Когнитивная реабилитация пациентов с дегенеративными и сосудистыми заболеваниями головного мозга. VIII Международный конгресс по нейрореабилитации. Сателлитный симпозиум компании «Такеда»

Заведующий кафедрой неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, д.м.н., профессор Олег Семенович ЛЕВИН подчеркнул, что когнитивные нарушения, нередко достигающие степени деменции, – это исключительно важная медико-социальная проблема современного общества. Так, по статистическим данным, в России в 2010 г. проживало 19 млн пожилых людей, из них 3–3,5 млн имели умеренные когнитивные расстройства, 1,5–1,8 млн – деменцию, в том числе 1–1,2 млн – болезнь Альцгеймера. Ввиду увеличения продолжительности жизни населения в ближайшие 30 лет можно ожидать, что число пациентов с когнитивными нарушениями вырастет в 1,5–2 раза.

Известно, что более частое возникновение деменции в пожилом и старческом возрасте объясняется высокой частотой дегенеративных и сосудистых заболеваний, а также инволютивными изменениями головного мозга. С возрастом человеку становится труднее концентрировать внимание, у него может ухудшаться работоспособность. Многие говорят, что с возрастом снижается память. На самом деле возрастные когнитивные изменения, связанные с определенными регуляционными трансформациями в головном мозге, входят в понятие возрастной нормы. Но при развитии стресса, депрессии, интеркуррентных заболеваний (инсульта или сердечно-сосудистых заболеваний) временная декомпенсация состояния приводит к тому, что пациент попадает в диагностические пределы умеренного когнитивного расстройства. Такие пациенты, как правило, либо остаются стабильными в течение длительного времени, либо их состояние улучшается спонтанно или в ходе лечения.

К другой категории относятся больные с дегенеративными заболеваниями, избирательно поражающими те структуры головного мозга, которые имеют наиболее тесное отношение к обеспечению когнитивных функций. Это пациенты в продромальной фазе детерминирующих заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера и дисциркуляторная энцефалопатия. Маловыраженные преддементные нарушения у пациентов с течением времени прогрессируют в сторону развития деменции.

Проблемы, возникающие с диагностикой и терапией умеренного когнитивного расстройства, во многом объясняются тем, что зачастую умеренное когнитивное расстройство и деменция не дифференцируются.

Деменция – это синдром, характеризующийся приобретенным, часто прогрессирующим снижением интеллекта, из-за чего больные испытывают трудности в повседневной жизни и нуждаются в посторонней помощи. При умеренном когнитивном расстройстве повседневная активность пациента из-за интеллектуального дефекта не нарушена, ограничены лишь наиболее сложные действия, в частности решение финансовых проблем, заполнение сложных видов документации, то есть те, которые могут вызывать трудности и у людей с нормальным когнитивным статусом.

Кроме того, иногда использование шкалы MMSE не позволяет отличить умеренные когнитивные расстройства от деменции. Результаты MMSE в значительной степени зависят от преморбидного уровня когнитивных функций. При деменции оценка по MMSE может быть не только ниже 24 баллов, но и выше. В связи с этим показатель выполнения тестов MMSE, безусловно, важен как один из нейропсихологических ориентиров, но не может быть единственным основанием для клинической диагностики деменции.

Течение умеренного когнитивного расстройства достаточно вариабельно. Наряду с ухудшением состояния возможны длительная стабилизация и спонтанный ре­гресс дефекта. Важный элемент оценки когнитивного статуса пациента – это критическое отношение пациента к своему состоянию. При умеренном когнитивном расстройстве оно сохраняется. У больных с деменцией критическое отношение к себе снижено, когнитивные нарушения больше беспокоят родственников и близких пациента.

Начальными симптомами когнитивных нарушений являются:

• ослабление внимания, рассеянность;
• снижение памяти на текущие события;
• невозможность запомнить новые имена;
• пересказать только что прочитанное;
• трудности подбора слов при разговоре;
• затруднения при счетных операциях;
• замедленность и ослабление чувства времени;
• нарушения ориентировки в малознакомой местности;
• пассивность;
• ограничение круга интересов;
• стремление переложить ответственность на другого;
• дневная сонливость.

Часто эти симптомы не вызывают опасений у специалистов, поскольку характерны для большинства людей. Однако в рутинной клинической практике необходимо прислушиваться к жалобам пациентов. В ряде случаев такие жалобы, как головная боль, слабость, нарушение сна, маскируют когнитивные нарушения. Именно поэтому в неврологической практике необходимо проводить скрининговые нейропсихологические исследования, простые в использовании и не занимающие много времени. Для этого была разработана комбинация нейропсихологических тестов.

В медицинском сообществе встречается точка зрения, что лечить когнитивные нарушения бессмысленно, поскольку это все равно, что лечить старость. Другая точка зрения заключается в том, что при легких и умеренных когнитивных нарушениях высокоэффективны сосудистые и ноотропные препараты, позволяющие улучшить когнитивные функции. И та и другая точка зрения не вполне справедлива.

Лечение когнитивных нарушений подразумевает три основных направления: первичная профилактика, вторичная профилактика и симптоматическая терапия. Первичная профилактика включает комплекс мероприятий для пациентов, имеющих высокий риск развития когнитивного нарушения. Вторичная профилактика предотвращает прогрессирование и уменьшение выраженности умеренного когнитивного расстройства. Симптоматическая терапия направлена на лечение обнаруженных нарушений, в том числе деменции.

За последние годы предпринято много попыток по поиску эффективного средства для лечения умеренных когнитивных нарушений. К сожалению, пока удалось получить средства для временного симптоматического улучшения когнитивных функций. Перед будущими исследователями стоит задача разработать эффективную нейропротективную терапию, которая могла бы остановить прогрессирование деменции.

Наиболее эффективная мера по предупреждению дальнейшего прогрессирования когнитивных расстройств – это своевременная диагностика и коррекция сосудистых факторов риска. В последние годы в развитых странах отмечено снижение распространенности деменции, связанное с достижением положительного контроля над сосудистыми факторами риска.

Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр препаратов, которые можно разделить на четыре основные группы:

• препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы (холинергические, глутаматергические, моноаминергические и др.);
• препараты с нейротрофическим действием (Церебролизин);
• препараты с нейрометаболическим действием (препараты Ginkgo biloba, пирацетам, Актовегин®, Фенотропил и др.);
• препараты с вазоактивным действием (ницерголин, винпоцетин и др.).

При уже развившейся деменции препаратами выбора признаны ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин) и блокатор NMDA-глутаматных рецепторов мемантин. Существенная проблема заключается в том, что в отношении большинства препаратов отсутствуют данные плацебоконтролируемых исследований, которые бы убедительно подтверждали их эффективность. Между тем, как показывают контролируемые исследования, клинически значимый эффект плацебо может отмечаться у половины больных с когнитивными нарушениями, даже у пациентов с тяжелой деменцией. «Следует подчеркнуть, что получены обнадеживающие данные об эффективности применения препарата Актовегин® у больных с когнитивными нарушениями», – отметил профессор О.С. Левин в заключение.

Для установления диагноза, выбора тактики ведения пациента необходимо определить характер и выраженность когнитивных нарушений. Ассистент кафедры неврологии Научно-исследовательского центра РМАПО, к.м.н. Елена Евгеньевна ВАСЕНИНА напомнила, что основным методом оценки когнитивных функций является нейропсихологическое тестирование. Оно позволяет, во-первых, провести скрининг с помощью инструментов (шкал и опросников) и получить ответ на вопрос «есть ли когнитивные нарушения?». Во-вторых, определить степень выраженности когнитивного снижения, то есть ответить на вопрос «какова степень тяжести когнитивного нарушения?». В-третьих, решить главную задачу тестирования – уточнить характер когнитивных нарушений, их нозологическую форму, то есть ответить на вопрос «что это за нарушения, какое заболевание послужило их причиной?».

Почему нейропсихологическое тестирование должно обязательно проводиться в рамках неврологического осмотра? Дело в том, что проверка сухожильных рефлексов, чувствительности, координаторных нарушений не позволяет составить даже минимального представления о когнитивных функциях пациента. Между тем именно на познавательную деятельность направлена работа огромной зоны головного мозга человека. Игнорирование нейропсихологического скрининга приводит к тому, что врач не оценивает работу большой части нервной системы. По этой причине цифры диагностированной деменции, а особенно самой частой ее причины – болезни Альцгеймера, в России катастрофически низки и далеки от тех, каких можно ожидать, экстраполируя данные мировой статистики на российскую популяцию.

В настоящий момент, пока нейропсихологическое тестирование не является обязательной процедурой, необходимо четко определить показания к проведению скрининга на когнитивные нарушения. Как правило, врач выполняет определенные исследования и манипуляции на основании жалоб пациента. Однако пациентов с деменцией из-за снижения критики не беспокоят ухудшение памяти или другие проявления когнитивного дефицита. У них долго могут сохраняться поведенческие адаптационные механизмы (поведенческие автоматизмы). Длительное время пациенты могут ходить в магазин, в банк и даже на работу. Посещение поликлиники также может быть реализацией поведенческого адаптационного механизма. Таким образом, к врачу пациенты приходят обычно самостоятельно, без родственников, которые могли бы объективно охарактеризовать ситуацию (вплоть до развития у пациентов умеренной деменции). На приеме пациенты предъявляют спектр неспецифических жалоб (головокружение, слабость, утомляемость, плохой сон и др.). Результат закономерен – если врач не проявляет настороженность, пациент получает диагноз, часто не имеющий отношения к когнитивному снижению. Именно поэтому введение хотя бы минимального тестирования у всех пациентов старшего возраста видится не просто желательным, а абсолютно необходимым.

Сегодня можно выделить следующие показания для проведения нейропсихологического скрининга – снижение памяти, внимания (которые отмечает пациент и/или его близкие), инсульт (через две недели, три и шесть месяцев), черепно-мозговая травма (через две недели, три и шесть месяцев), паркинсонизм, депрессия, эссенциальный тремор позднего возраста.

Золотой стандарт диагностики когнитивной дисфункции – Краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination – MMSE), которая применяется в клинической практике с 1975 г. Шкала состоит из нескольких субшкал: ориентация, память, счет и др. Максимально можно набрать 30 баллов. Чем меньше сумма баллов, тем больше выражен когнитивный дефицит. Результат 24 балла и ниже дает основания предполагать у пациента выраженные когнитивные нарушения (деменцию) при соблюдении остальных необходимых критериев диагностики. Следует отметить, что ввиду низкой чувствительности при умеренных когнитивных расстройствах как скрининг-тест данная шкала подходит только для пациентов с явным когнитивным снижением. Тем не менее с помощью MMSE можно оценить состояние пациента на фоне назначенной терапии. Положительная динамика, стабильный результат или снижение менее чем на 2 балла за полгода могут свидетельствовать об эффективности проводимого лечения.

Для диагностики умеренных когнитивных расстройств можно использовать Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – МоСА). Сумма баллов 26 и ниже позволяет предположить значимое когнитивное снижение (умеренные когнитивные расстройства, деменцию). Однако в связи с низкой чувствительностью в отношении выраженных когнитивных нарушений МоСА также не может считаться универсальной шкалой. Таким образом, чувствительность и специфичность MMSE и MoCA ограничивают их клиническое применение. Кроме того, и MMSE, и МоСА позволяют обнаружить когнитивное снижение и оценить степень его выраженности, но не дают возможность поставить нозологический диагноз, что является приоритетной задачей проведения нейропсихологического тестирования.

В клинической практике приходится дифференцировать две наиболее распространенные причины развития деменции: болезнь Альцгеймера и дисциркуляторную энцефалопатию. Подходы к дифференциальной диагностике основаны на понимании топики поражения и тех структур, которые вовлечены в патологический процесс. Так, дисциркуляторная энцефалопатия, поражающая перивентрикулярное белое вещество и подкорковые структуры, приводит к нарушению функциональных связей с пре­фронтальной корой. Соответственно нарушаются те нейропсихологические функции, в реализации которых задействована лобная кора: мышление, планирование, обобщение поступающей информации и выработка соответствующего поведения, тормозной контроль и др. Болезнь Альцгеймера связана с дегенеративными процессами, затрагивающими преимущественно задние корковые отделы – височную и теменную долю. В результате нарушения работы этих отделов головного мозга у пациентов наблюдаются истинный амнестический дефект с неэффективностью любых подсказок, афатические нарушения, апрактический дефект, агнозия и др. Таким образом, для правильного проведения нейропсихологического тестирования следует учитывать нейропсихологический профиль пациента с учетом характера нарушений когнитивных функций:

• дисрегуляторный тип. Пре­обладание дисфункции лобных долей. Возможно нарушение регуляции сложных видов деятельности (вторичное снижение памяти с дефектом воспроизведения, но сохранное узнавание и опосредованное запоминание, снижение речевой активности);
• амнестический (гиппокампаль­ный) тип. Дефект преимущественно задних корковых функ­­ций (височные отделы, лимбическая система, теменные доли). Возможно нарушение эпизодической памяти, снижение семантически опосредованной речевой активности;
• смешанный тип. Сочетание амнестического синдрома гиппокампального типа (нарушение воспроизведения и узнавания) с нарушением регуляторных функций;
• монофункциональный тип. Пре­обладание нарушений од­ной когнитивной сферы (например, преимущественный афатический дефект или доминирующее нарушение зрительно-пространственных функций).

Для скринингового исследования в клинической практике можно использовать шкалу 3КТ (три когнитивных теста), предложенную О.С. Левиным в 2006 г., которая включает:

• тест на память (слухоречевую (пять слов) или зрительную (12 картинок)) с обязательной проверкой опосредованного воспроизведения с помощью подсказок;
• тест рисования часов, при необходимости дополненный тестом копирования часов;
• тест на речевую активность (фонетически и семантически опосредованные ассоциации).

Так, при дисциркуляторной энцефалопатии может отмечаться дефект свободного воспроизведения, при этом с подсказками пациент лучше воспроизводит информацию, которую ему надо было запомнить. Пациент может неудовлетворительно справляться с тестом на фонетическую активность (назвать мало слов на заданную букву, в тесте используется буква «Л»), но при этом у него не возникнет проблем с семантически опосредованными ассоциациями (растения). В тесте рисования часов при возможных трудностях с самостоятельным рисованием у пациента не вызовет сложностей копирование заранее подготовленного изображения. Иначе говоря, из-за обусловленных дисфункцией лобной коры нарушений мышления, планирования, тормозного контроля и ограничений выполнения многоступенчатых (сложных) заданий основные проблемы у пациента возникнут с тестами, требующими регуляции деятельности. При этом «упрощенные» варианты тестов (например, выбор заученной информации, а не самостоятельный поиск, копирование вместо самостоятельного рисования) пациент будет выполнять значительно лучше. При болезни Альцгеймера, когда атрофические процессы стойко нарушают работу задних корковых отделов, упрощение не приведет к улучшению результатов выполнения задания. Амнестический дефект будет проявляться проблемами как свободного, так и опосредованного воспроизведения с помощью подсказок. В тесте рисования часов вследствие стойкой дисфункции теменных долей будет отмечаться дефект как в самостоятельном рисовании, так и в копировании. В тесте на речевую активность пациент будет испытывать сложности в назывании слов из единой семантической категории (растения) из-за нарушения работы височной коры и подборе слов в результате афатического дефекта.

Таким образом, при временных затратах не более пяти минут шкала 3КТ позволяет оценить нейропсихологический профиль пациента, выяснить, поражение каких отделов мозга привело к тому или иному когнитивному снижению и, соответственно, поставить нозологический диагноз. При выявлении амнестического нейропсихологического профиля наиболее вероятным диагнозом будет болезнь Альцгеймера, дисрегуляторного профиля – либо дисциркуляторная энцефалопатия, либо другие заболевания, связанные с поражением подкорковых структур, нарушением их функциональных связей и дисфункцией пре­фронтальной коры.

В заключение Е.Е. Васенина подчеркнула, что жалобы на снижение памяти и отклонения при выполнении нейропсихологических тестов могут быть вызваны психическими расстройствами. Депрессия часто сопутствует когнитивным расстройствам и может маскировать когнитивные нарушения. В этой связи ведение пациента с когнитивной дисфункцией требует исключения депрессии, например с помощью гериатрической шкалы депрессии – опросника, состоящего из 15 вопросов.

Современным тенденциям в лечении когнитивных нарушений посвятил свой доклад заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета, руководитель Научно-исследовательского медицинского комплекса «Ваше здоровье», д.м.н., профессор Эдуард Закирзянович ЯКУПОВ.

Одна из проблем в современной клинической медицине заключается в отсутствии междисциплинарного подхода к пациентам с когнитивными нарушениями. Клинический опыт доказывает необходимость междисциплинарного подхода и формирования консенсуса специалистов разного профиля при подходе к диагностике и коррекции когнитивных расстройств. Профессор Э.З. Якупов подчеркнул важную роль образовательных проектов для врачей в повышении значимости проблемы когнитивных нарушений и деменции у пожилых. В качестве примера докладчик привел проекты, реализуемые его кафедрой и клиникой в Казани: междисциплинарные конференции Consensus – обмен опытом между неврологами, кардиологами и врачами общей практики, школу «Мнемостина» – долговременные образовательные программы с разбором клинических случаев.

Лечение пациентов с когнитивными нарушениями и деменцией подразумевает назначение большого количества препаратов (антигипертензивных, антиагрегантных, нейропротекторов, антиоксидантов, статинов, антидепрессантов и др.), что нередко обусловливает возникновение феномена полипрагмазии. На сегодняшний день существует концепция раннего назначения терапии для обеспечения функциональных возможностей, повышения качества жизни и независимости пациентов с когнитивными нарушениями, в том числе болезнью Альцгеймера.

Стратегия профилактики и лечения когнитивных нарушений включает изменение образа жизни и устранение факторов риска: отказ от курения, контроль уровня артериального давления, липидов, снижение потребления соли, физическая и когнитивная активность, диета, положительные эмоции. В комбинированной терапии умеренных когнитивных расстройств применяют гипотензивные, антиагрегантные препараты, нейропротекторы, антиоксиданты, средства, влияющие на когнитивные функции, препараты, нормализующие реологические свойства крови и ее микроциркуляцию, статины и антидепрессанты.

Комбинированная терапия выраженных когнитивных нарушений (деменции) включает ингибиторы холинэстеразы и мемантин, нейротрофические средства, антиоксиданты, антидепрессанты, атипичные нейролептики, нормотимики и др. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы используются при болезни Альцгеймера. В исследованиях была показана возможность применения донепезила при постинсультных когнитивных нарушениях. Эксперты American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) предлагают донепезил для эффективного лечения когнитивных нарушений у пациентов с сосудистой деменцией¹.

Согласно результатам исследований, нейропротективный эффект мемантина достигается путем снижения эксайтотоксичности. Исследования in vivo показали, что мемантин может улучшать память и снижать нейрональное повреждение при церебральной ишемии. В экспериментах на животных показано, что лечение мемантином может уменьшать развитие микроинфарктов и минимизировать когнитивный дефицит². В ходе исследований для препарата цитиколина определены выраженные эффекты нейропротекции и нейропластичности при хорошем профиле безопасности. Цитиколин показал улучшение когнитивных функций у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями сосудистого и нейродегенеративного генеза³.

Еще один препарат с нейропротективными свойствами – это Актовегин®. Кроме того, он характеризуется плейотропным и метаболическим эффектом. Актовегин® улучшает показатели памяти и внимания у пациентов с артериальной гипертензией. Предупреждает прогрессирование поведенческих нарушений по результатам нейропсихологического тестирования. Восстанавливает навыки самообслуживания у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями (болезнью Альцгеймера).

Одно из последних масштабных исследований препарата Актовегин® – многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование ARTEMIDA. Исследование продолжалось в течение 12 месяцев и было посвящено оценке эффективности и безопасности препарата Актовегин® в симптоматической терапии пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями. Кроме того, изучалось, способен ли Актовегин® влиять на течение заболевания (оценивалось улучшение когнитивных функций на протяжении всего курса лечения и через шесть месяцев после), предотвращать развитие постинсультной деменции и улучшать другие исходы инсульта, помимо когнитивных расстройств⁴.

В проект вошли 36 центров в трех странах (Россия, Казахстан, Белоруссия). Были включены 503 больных в возрасте старше 60 лет, перенесших ишемический инсульт, подтвержденный данными компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Пациентов рандомизировали в группу лечения (Актовегин® 2000 мг/сут внутримышечно в течение 21 дня с последующим приемом препарата Актовегин® перорально 1200 мг/сут в течение 21 недели) и группу плацебо.

В качестве первичной конечной точки была принята оценка по шкале оценки тяжести болезни Альцгеймера (Alzheimer’s Disease Assessment Scale, cognitive subscale – ADAS-cog+) через шесть месяцев в сравнении с исходным уровнем в группе лечения и плацебо. Вторичные конечные точки:

• оценка по шкале ADAS-cog+ через три и 12 месяцев по сравнению с исходным уровнем в группах;
• оценка по шкале MoCА в конце периода инфузий, через три, шесть и 12 месяцев по сравнению с исходным уровнем в группах;
• количество пациентов с улучшением в 4 балла и более по шкале ADAS-cog+ во временных точках через три, шесть и 12 месяцев;
• диагностированная деменция через шесть и 12 месяцев согласно критериям МКБ-10.

Актовегин® после шести месяцев терапии оказался достоверно эффективнее, чем плацебо, в отношении улучшения когнитивных функций у пациентов с инсультом. Разница по первичной конечной точке (изменение по шкале ADAS-cog+ через шесть месяцев в группах) составила 2,3 балла в пользу препарата Актовегин® и была статистически достоверной (р = 0,005). Результаты, полученные по вторичным когнитивным конечным точкам, согласуются с результатами, полученными по первичной конечной точке. Кроме того, Актовегин® продемонстрировал удовлетворительный профиль безопасности и переносимости.

Далее профессор Э.З. Якупов привел результаты собственного исследования⁵ применения препарата Актовегин®. Авторы определяли индивидуальный риск развития инсульта в ближайшие десять лет у пациентов, страдающих хронической ишемией головного мозга, а также предикторы данного риска и оценивали его динамику на фоне лечения препаратом Актовегин®. Были проанализированы показатели вегетативного гомеостаза у 54 пациентов с хронической дисциркуляцией в области стволовых структур. Изучена динамика данных показателей на фоне терапии препаратом Актовегин®. Установлено, что Актовегин® эффективно воздействовал на состояние центральных и периферических структур вегетативной нервной системы при хронической ишемии головного мозга.

Актовегин® – депротеинизированный гемодериват (лиофилизат и ультрафильтрат) из плазмы крови телят, обладающий антигипоксантным действием, активизирующий обмен веществ в тканях, улучшающий их трофику и стимулирующий процессы регенерации. Актовегин® способен поддерживать системный и внутриклеточный гомеостаз в организме пациентов с хронической ишемией головного мозга. В ходе симпозиума эксперты привели результаты исследований, которые свидетельствуют о том, что на фоне лечения препаратом Актовегин® отмечается достоверное улучшение когнитивных функций у больных с различными заболеваниями головного мозга. Это позволяет рекомендовать препарат Актовегин® к применению в клинической практике для профилактики и лечения когнитивных нарушений.