Когнитивные нарушения после острого нарушения мозгового кровообращения

Распространенность умеренных и выраженных нарушений по MMSE (≤ 23 баллов)

Рис. 1. Частота встречаемости когнитивных нарушений различной степени

Распространенность когнитивных нарушений в зависимости от типа ОЦСК

Рис. 2. Корреляционная связь между тяжестью перенесенной ОЦСК и результатами по MoCA (А) и MMSE (Б)

Рис. 3. Корреляционная связь между возрастом и результатами по MoCA (А) и MMSE (Б)

Введение

Острые церебральные сосудистые катастрофы (ОЦСК) представляют собой острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА)) и являются одними из ведущих причин смерти и инвалидизации в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 15 млн случаев инсульта. Несмотря на достижения современной медицины в лечении ОЦСК, проблема высокой частоты осложнений, в том числе когнитивных нарушений (КН), остается крайне актуальной.

Когнитивные расстройства после ОЦСК существенно снижают качество жизни пациентов, ограничивая их повседневную активность, социальную адаптацию и профессиональную деятельность. У них наблюдаются нарушения памяти, внимания, исполнительных функций, речи и зрительно-пространственных навыков, что может приводить к зависимости от посторонней помощи [1]. КН способны развиваться не только непосредственно после ОЦСК, но и в отдаленном периоде, прогрессируя со временем [2].

Ранняя диагностика и своевременная коррекция КН являются ключевыми факторами, определяющими прогноз и эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших ОЦСК. Использование стандартизированных нейропсихологических шкал позволяет объективно оценить состояние когнитивных функций и выявить даже легкие нарушения, которые остаются незамеченными при рутинном клиническом осмотре.

Цель – оценить распространенность и структуру когнитивных расстройств у пациентов, перенесших ОЦСК, обратившихся амбулаторно за неврологической помощью в частную клинику в городе с населением менее 100 тыс. человек в Республике Башкортостан.

Задачи исследования:

• определить частоту встречаемости КН у пациентов данной группы по МоСА и MMSE;
• выявить наиболее частые когнитивные домены, подверженные нарушениям в указанной группе;
• оценить связь между основными характеристиками перенесенной ОЦСК и выраженностью когнитивных расстройств.

В настоящее время проблеме КН после ОЦСК уделяется большое внимание. Многочисленные исследования подтверждают высокую распространенность и широкий спектр когнитивных расстройств у данной категории пациентов [3, 4]. При этом, несмотря на наличие различных подходов к диагностике, чаще всего для оценки когнитивного статуса используются стандартизированные шкалы, такие как МоСА и MMSE, характеризующиеся высокой чувствительностью и специфичностью [5] и предусмотренные в клинических рекомендациях Минздрава России. МоСА в отличие от MMSE включает более широкий спектр заданий, направленных на оценку исполнительных функций и зрительно-пространственных навыков, что делает этот тест более чувствительным в выявлении легких КН [6].

Вопросы, касающиеся сравнительной эффективности данных шкал в диагностике постинсультных КН, а также связи тяжести ОЦСК и выраженности когнитивного дефицита, остаются актуальными. Проводятся многочисленные исследования для уточнения распространенности, структуры и факторов риска развития КН у пациентов, перенесших ОЦСК. Полученные результаты могут способствовать дальнейшей оптимизации диагностических и реабилитационных мероприятий в данной области.

Материал и методы

В ходе ретроспективного когортного исследования проанализированы данные 205 пациентов, выписанных из стационаров с подтвержденным клинически и томографически диагнозом церебрального инсульта или ТИА, обратившихся амбулаторно за помощью к неврологу частной клиники в г. Туймазы (Республика Башкортостан, Россия) в период с 2016 по 2024 г. Критерии включения в исследование:

• возраст от 31 до 93 лет;
• подтвержденный диагноз ОЦСК: ишемический инсульт (ИИ), геморрагический инсульт (ГИ) или ТИА согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра;
• добровольное информированное согласие на осмотр неврологом и анализ полученных данных;
• период после ОСК не менее месяца и не более 14 лет.

Критерии исключения:

• тяжелые сопутствующие заболевания, способные значительно повлиять на когнитивные функции (например, деменция другого генеза, тяжелая сердечная недостаточность, онкологические заболевания в терминальной стадии);
• тяжелые речевые (афазия, препятствующая пониманию инструкций и выполнению тестов) или двигательные (гемиплегия) нарушения, препятствовавшие проведению тестирования;
• отказ пациента от участия в исследовании.

В исследовании участвовало 205 пациентов (96 мужчин и 109 женщин) в возрасте 31–93 лет (средний возраст – 63,5 ± 12,7 года), перенесших ОЦСК:

• ИИ – 156 (76,1%) пациентов;
• ГИ – 42 (20,5%);
• ТИА – 7 (3,4%).

Локализация очага поражения была следующей:

• левый каротидный бассейн – 90 (43,9%) случаев;
• правый каротидный бассейн – 88 (42,9%);
• вертебробазилярный бассейн – 27 (13,2%).

Тяжесть инсульта оценивали клинически на основании анализа данных о степени пареза (отсутствие, легкий, умеренный, выраженный) и речевых нарушений. Пациенты условно были разделены на группы:

• легкого инсульта (отсутствие пареза или легкий парез конечностей, отсутствие речевых нарушений или легкая дизартрия) – 92 (44,9%);
• инсульта средней тяжести (умеренный парез конечностей, умеренная дизартрия или дисфазия легкой или средней степени выраженности) – 78 (38%);
• тяжелого инсульта (выраженный парез конечностей или плегия, грубая дизартрия или афазия) – 35 (17,1%).

У пациентов имели место коморбидные состояния:

• артериальная гипертензия – 182 (88,8%);
• сахарный диабет – 57 (27,8%);
• ишемическая болезнь сердца – 85 (41,5%);
• фибрилляция предсердий – 40 (19,5%).

Когнитивные функции определяли по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МоСА) с показателем сохранности когнитивных функций от 26 до 30 баллов включительно, психическое состояние – по Краткой шкале оценки психического статуса (MMSE), где результат 28–30 баллов интерпретировался как отсутствие когнитивных нарушений, 24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения, 20–23 балла – деменция легкой степени выраженности, 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0–10 баллов – тяжелая деменция.

Тестирование проводилось квалифицированным специалистом (неврологом или нейропсихологом) в индивидуальном порядке. Пациентам предлагалось выполнить задания тестов МоСА и MMSE в соответствии со стандартными инструкциями. Результаты фиксировались в баллах.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 23. Для описания демографических и клинических характеристик пациентов применялись средние значения, стандартные отклонения, медианы, интерквартильные размахи, абсолютные и относительные частоты. Для оценки связи между результатами МоСА и MMSE, а также между выраженностью КН и другими переменными (возраст, время после ОЦСК, тип ОЦСК) использовались коэффициент корреляции Пирсона (для количественных переменных с нормальным распределением) и коэффициент Спирмена (для количественных переменных с ненормальным распределением и порядковых переменных). Средние значения по МоСА и MMSE в группах пациентов с различными типами ОЦСК сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента (для двух групп с нормальным распределением), U-критерия Манна – Уитни (для двух групп с ненормальным распределением) и ANOVA (для трех и более групп). Для попарного сравнения групп применяли непараметрический аналог post hoc теста – критерий Данн. Доли пациентов с КН в различных группах сравнивали с помощью критерия χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Согласно МоСА-тесту, КН (< 26 баллов) выявлены у 184 (90,2%) пациентов. По MMSE легкие и умеренные КН (< 28 баллов) зарегистрированы у 194 (94,6%) больных, в частности у 120 (58,5%) – умеренные и выраженные (≤ 23 балла по MMSE). Данные представлены на рис. 1 и в таблице.

Анализ результатов по МоСА показал, что чаще всего у пациентов после ОЦСК страдали следующие когнитивные домены (в порядке убывания частоты):

• память: средний балл по субтесту «Отсроченное воспроизведение» составил 2,1 ± 1,4 (из пяти возможных);
• внимание и концентрация: средний балл по субтестам, оценивающим внимание, – 4,2 ± 1,2 (из шести возможных);
• зрительно-пространственные навыки: средний балл по субтесту «Копирование куба» и «Рисование часов» – 3,1 ± 1,1 (из четырех возможных);
• исполнительные функции: средний балл по субтестам, оценивающим исполнительные функции, – 2,6 ± 1,0 (из четырех возможных);
• речь: средний балл по субтестам, оценивающим речь, – 2,6 ± 0,6 (из трех возможных).

Средний балл по МоСА составил 20,3 ± 6,3, по MMSE – 22,7 ± 4,9.

Выявлена статистически значимая отрицательная корреляция между тяжестью инсульта и результатами МоСА (r = -0,57; p < 0,001) и MMSE (r = -0,52; p < 0,001) (рис. 2), свидетельствующая о том, что чем тяжелее клиническая картина ОЦСК, тем более выражены КН.

Установлена статистически значимая отрицательная корреляция между возрастом пациентов и результатами МоСА (r = -0,42; p < 0,001) и MMSE (r = -0,38; p < 0,001), что указывает на усугубление КН с возрастом (рис. 3).

Статистически значимой разницы в средних баллах по тестам МоСА и MMSE между мужчинами и женщинами не зарегистрировано (p > 0,05).

Обнаружена статистически значимая положительная корреляция между уровнем образования (оцениваемым по количеству лет обучения) и результатами МоСА (r = 0,35; p < 0,001) и MMSE (r = 0,31; p < 0,001). Чем выше уровень образования, тем выше результаты по шкалам оценки когнитивных функций.

Зафиксирована статистически значимая отрицательная корреляция между периодом после ОЦСК и результатами МоСА (r = -0,21; p < 0,01) и MMSE (r = -0,18; p < 0,05), что согласуется с ранее полученными данными [7]. Это может свидетельствовать о некотором восстановлении когнитивных функций со временем.

Сравнение результатов оценки когнитивных функций у пациентов с разной локализацией ОЦСК по шкалам МоСА и MMSE показало статистически значимую разницу (p < 0,05; ANOVA). С помощью post hoc анализа (критерий Данн) выявлены статистически значимые различия между группами пациентов с поражением в левом каротидном и вертебробазилярном бассейнах (ВББ), а также между группами с поражением в правом каротидном и вертебробазилярном бассейнах (p < 0,05). При этом у пациентов с инсультом в ВББ когнитивные нарушения были более выражены, чем у пациентов с инсультом в каротидных бассейнах.

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о высокой распространенности КН у пациентов, перенесших ОЦСК, что отражает тенденции, продемонстрированные в других популяциях, где частота КН после инсульта варьируется от 20 до 80% [1, 4], а по некоторым данным, достигает 90% [3]. У 90,2% пациентов по МоСА и у 94,6% по MMSE выявлены когнитивные расстройства различной степени выраженности.

Зарегистрированная в нашем исследовании отрицательная корреляция между тяжестью инсульта и выраженностью когнитивных расстройств также находит подтверждение в исследованиях других авторов [2] и наших работах на выборке пациентов, проходивших курс реабилитационных мероприятий в стационаре [8].

У пациентов с ОЦСК в ВББ в нашей выборке отмечались более выраженные КН, чем у пациентов с инсультом в каротидных бассейнах. Это может быть связано с тем, что структуры ВББ (ствол мозга, мозжечок) играют важную роль в обеспечении когнитивных функций, в частности внимания, исполнительных функций и памяти. Повреждение этих структур может приводить к более тяжелым и диффузным КН при сосудистых нарушениях и других состояниях [9, 10].

Психологические факторы, такие как депрессия и тревога, часто развиваются после инсульта и могут усугублять когнитивный дефицит.

Установлено, что наиболее часто после ОЦСК страдают такие когнитивные домены, как память, внимание, зрительно-пространственные навыки и исполнительные функции. Выявленные закономерности, а именно связь выраженности КН с тяжестью инсульта, возрастом и уровнем образования, а также более значительные нарушения у пациентов с инсультом в ВББ, вносят вклад в понимание проблемы постинсультных когнитивных расстройств и могут быть использованы при формировании индивидуальных реабилитационных программ.

Проведенное исследование подтвердило высокую распространенность КН у пациентов, перенесших острую сосудистую катастрофу. Практически у всех обследованных независимо от типа перенесенного инсульта имели место нарушения когнитивных функций разной степени выраженности.

Данные настоящего исследования показывают общность результатов когнитивного тестирования на разных выборках, высокую частоту встречаемости когнитивного дефицита разной степени после перенесенной ОЦСК, что осложняет ведение пациентов неврологом, в том числе в частной амбулаторной клинике в небольшом городе, снижает приверженность лечению. Ранняя когнитивная реабилитация, включающая тренировку памяти, внимания, исполнительных функций и других когнитивных доменов, является важной составляющей медико-социальной реабилитации пациентов после ОЦСК, которые наблюдаются в различных лечебно-профилактических учреждениях.