Острые нарушения мозгового кровообращения после хирургических вмешательств на каротидных сосудах: частота развития и примеры использования томографической нейровизуализации

Таблица 1. Периоперационные осложнения, зарегистрированные после каротидных эндартеректомий в отделении сосудистой хирургии клиники БГМУ в 2022 г.

Таблица 2. Частоты развития острых периоперационных цереброваскулярных осложнений после выполнения КЭЭ у пациентов с ССА

Рис. 1. Структурная цветовая карта фракционной анизотропии. Выделены участки со стороны заднего бедра внутренней капсулы, являющиеся опорными для построения кортикоспинальных трактов

Рис. 2. Трехмерная реконструкция кортикоспинальных трактов с двух сторон

Рис. 3. Диффузионно-взвешенное изображение (b-фактор 1000). Картина ОНМК в правом полушарии мозга с формированием зоны необратимых изменений на уровне постцентральной извилины

Рис. 4. Т2-взвешенное изображение. Зона измененного сигнала на уровне постцентральной извилины справа

Введение

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является ведущей патологией в структуре цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Ежегодно в мире регистрируется 6 млн случаев возникновения ЦВЗ [1]. В России летальных исходов от данной патологии в 1,5–2 раза больше, чем в развитых странах. Согласно данным Всероссийского центра профилактической медицины, от ЦВЗ умирает 25% мужчин и 39% женщин. Частота ЦВЗ в России составляет 460–560 случаев на 100 тыс. человек. Согласно анализу статистических данных, касающихся эпидемиологии инсульта головного мозга в России за последние 20 лет, частота данного заболевания увеличивается [2, 3].

ЦВЗ могут быть обусловлены стенозом сонных артерий (ССА), возникшим вследствие атеросклеротического поражения сосудов и образования бляшек, приводящих к эмболии и инсульту. Часто поражение наблюдается в зоне бифуркации общей сонной артерии или проксимальной части внутренней сонной артерии (ВСА) [4, 5].

Неинвазивные методы визуализации сосудов, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) с трактографией, ангиография, дуплексное сканирование, позволяют улучшить показатели выявляемости при окклюзирующем поражении сонных артерий.

Одним из оперативных методов лечения атеросклеротической болезни для профилактики церебральных инсультов является каротидная эндартерэктомия (КЭЭ), направленная на предотвращение эмболического поражения сосудов головного мозга у пациентов с атероматозными заболеваниями, проявляющимися ССА [6, 7]. В соответствии с данными комитета Европейской организации по борьбе с инсультом, КЭЭ рекомендовано проводить при 70–79% ССА [8].

Частота развития инсульта после КЭЭ ниже, однако функциональные исходы и возможные послеоперационные осложнения после данного вмешательства не ясны [5, 9–10] и различаются в клиниках. По данным M. Faateh и соавт., в США почти у 45% пациентов, перенесших КЭЭ по поводу симптоматического ССА, развивался инсульт [11].

Материал и методы

Проведен анализ 341 истории болезни пациентов, госпитализированных в клинику Башкирского государственного медицинского университета (КБГМУ) в 2022 г., которым выполнена каротидная эндартеректомия (КЭЭ) (у 288 пациентов в анамнезе было хроническое нарушение мозгового кровообращения), и 278 историй болезни пациентов с ОНМК, госпитализированных в неврологическую университетскую клинику Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе) в 2022 г. В Душанбе, как и в Уфе, преобладают ишемические варианты ОНМК: из 278 госпитализированных пациентов у 156 зафиксирован ишемический инсульт (в том числе у 18 – повторный), у 48 – транзиторная ишемическая атака. В Уфе пациенты получали лечение в стационарном отделении сосудистой хирургии КБГМУ. Показаниями к КЭЭ был стеноз ВСА свыше 70% у бессимптомных пациентов и стеноз 50–70% у пациентов с клиническими признаками нарушения мозгового кровообращения. КЭЭ выполняли с целью профилактики ССА, восстановления проходимости сонных артерий.

Одним из наиболее распространенных методов проведения КЭЭ считается удаление отрезка от общей сонной артерии до области дистальнее бляшки и эндартерэктомия, выполняемая посредством выворачивания участка сонной артерии.

КЭЭ способна спровоцировать ОНМК по ишемическому типу (транзиторная ишемическая атака или инульт) вследствие сниженной толерантности к пережатию сонной артерии во время операции или эмболизации сонной артерии. Кроме того, не исключены гемодинамические нарушения в виде артериальной гипотензии и брадикардии, обусловленные раздражением барорецепторов синокаротидной зоны.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 представлены периоперационные осложнения, зарегистрированные после проведении КЭЭ в отделении сосудистой хирургии КБГМУ в 2022 г. В КБГМУ c целью профилактики развития осложнений применяется гепаринотерапия под контролем показателей коагулограммы. Кроме того, пациентам с низкой толерантностью к ишемии временно устанавливают шунт. Контроль проходимости артерий осуществляется посредством допплерографии. Эндатерэктомированная поверхность подвергается атромбогенной обработке для уменьшения образования тромбов. Временная установка шунта гарантирует кровоснабжение мозга во время оперативного вмешательства [12, 13]. Необходимость шунтирования рассматривается заранее либо выполняется на основании интраоперационного мониторинга. Это положительно сказывается на выполнении операции, поскольку время ее проведения не лимитируется [14]. Несмотря на данное преимущество, установка шунта может быть связана с опасностью расслоения сонной артерии на дистальном участке или возникновения атероэмболических осложнений. Поэтому особое внимание необходимо уделять вопросам прогнозирования толерантности мозга. Это поможет сократить частоту операций, требующих использования временного шунта.

Применение таких методов, как краниоцеребральная гипотермическая защита головного мозга с целью профилактики, может быть оправданным в случае крайне низкой толерантности мозга к пережатию сонных артерий.

Частота развития инсульта, по данным зарубежных исследований, после проведения КЭЭ у пациентов со ССА представлена в табл. 2.

Анализ представленных данных и частоты развития ОНМК в раннем постоперационном периоде в КБГМУ свидетельствует о более низком показателе по сравнению с данными международных публикаций. При сравнительном анализе частоты развития острых церебральных катастроф в раннем постоперационном периоде после КЭЭ в КБГМУ в 2022 г. и ранее [15] выявлена положительная динамика, указывающая на то, что подобных осложнений за указанный период в данной клинике стало меньше.

Каждому пациенту, которому приглашенный на консультацию невролог диагностировал ОНМК, после КЭЭ проводилась нейровизуализация для уточнения диагноза. Использовалась рентгеновская компьютерная томография либо МРТ головного мозга.

Клинический случай

Пациентка Н. с синдромом Такаясу и стенозом правой ВСА 95%, левой (гипоплазированной) ВСА 90%, острым ишемическим инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии от 22 декабря 2022 г. после выполнения КЭЭ справа. Диагностирован атеротромботический подтип ОНМК. Клинически выявлены левосторонняя гемиплегия, левосторонняя гемигипестезия, выраженная дизартрия, умеренное оглушение. Данные количественной клинической оценки невролога, выполненной с помощью рекомендованных в России шкал в острейшем периоде инсульта: 16 балов по шкале NIHSS, 4 балла по шкале Рэнкина,  0 баллов по шкале Ривермид. Пациентке проведена МРТ головного мозга с построением пирамидных трактов (рис. 1–4). Общая фракционная анизотропия составила 0.368 справа, 0.563 слева.

Из стационара после второго этапа медицинской реабилитации пациентка выписана с улучшением в виде уменьшения клинической неврологической симптоматики до 12 баллов по шкале NIHSS. На момент написания данной статьи пациентка Н. проходит третий этап постинсультной медицинской реабилитации амбулаторно, у нее сохраняется левосторонний центральный умеренный (3 балла) гемипарез в верхней конечности и легкий (4 балла) в нижней конечности. Низкие количественные показатели проведения нервных импульсов по кортикоспинальному тракту свидетельствуют о снижении реабилитационных возможностей и необходимости длительного периода для восстановления двигательного дефицита. Возможно, ситуация усугубляется наличием гемодинамически значимого стеноза контралатеральной (от проведенного оперативного вмешательства) внутренней сонной артерии.

Выводы

Показатель частоты осложнений после проведения КЭЭ в отделении сосудистой хирургии КБГМУ не превышает общемировые показатели и существенно ниже представленных в зарубежных публикациях. Кроме того, наблюдается положительная динамика в отношении количественных и качественных показателей исходов каротидных реконструкций за десятилетний период [16]. ОНМК является состоянием, требующим уточнения причины его возникновения и проведения ранней вторичной профилактики развития инсультов по ишемическому типу. Анализ исходов данного ургентного состояния свидетельствует о необходимости работы мультидисциплинарной команды специалистов – невролога, ангиохирурга, реабилитолога, специалиста лучевой диагностики, направленной на раннюю и тщательную клиническую и нейровизуализационную диагностику послеоперационных осложнений.

Представленные данные основаны на документальных материалах КБГМУ. По нашему мнению, часть быстро разрешившихся ОНМК в виде транзиторных ишемических атак могла быть не зафиксирована. Учитывая различия в методологии проведения анализа в нашей работе и зарубежных публикациях, прямые сравнения не всегда уместны. В качестве рекомендации, основанной на данных литературы и собственных наблюдениях, предлагаем в каждом случае индивидуально оценивать риски интра- и постоперационных осложнений в виде острых цереброваскулярных катастроф у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, а также продолжить исследовательскую работу, в том числе в отношении анализируемых показателей по сравнимым протоколам. 

Авторы благодарят Башкирский государственный медицинский университет и Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, в рамках программы академического сотрудничества которых выполнена данная работа, и заявляют об отсутствии конфликта интересов.