Конгресс Европейской ассоциации по изучению диабета – 2014: обзор основных тем
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Программа пленарных заседаний 50-й сессии конгресса Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) включала наиболее актуальные вопросы этиопатогенеза и лечения сахарного диабета (СД) и его осложнений, а также диагностики и профилактики данного заболевания.
Особый интерес вызвала лекция D. ACCILI ‘The new biology of diabetes’ («Новое о биологии сахарного диабета»), открывшая работу конгресса. В современной концепции развития СД 2 типа рассматривается участие центральной нервной системы, энтероэндокринное взаимодействие, воспалительный процесс с участием различных интерлейкинов. Ключевую роль играют печень, инсулинорезистентность гепатоцитов, нарушение захвата глюкозы, избыточная продукция глюкозы печенью. Автор отметил двойную роль печени в развитии микро- и макрососудистых осложнений (глюкозо- и липозависимость), важную роль желчных кислот в снижении дислипидемии, холестерина, синтеза триглицеридов, глюкагона. Согласно современной концепции одну из основных ролей в патогенезе играет транскрипционный фактор FOXO (транскрипционный фактор семейства forkhead box класса O), который контролирует продукцию глюкозы печенью, в частности G6-фазу. При диабете FOXOs снижает уровень белка PDX1, увеличивающего активность инсулинового ответа. Удаление одной аллели FOXO1 у мыши с СД приводит к изменению фенотипа на нормальный, в то время как гиперактивация FOXO1 способна приводить к развитию данного заболевания. FOXO активируется глюкагоном, ингибируется инсулином.
По современной гипотезе развития СД причиной дисфункции бета-клеток является их дедифференциация, а не апоптоз. Следовательно, терапия СД 2 типа должна быть направлена на восстановление бета-клеточной дифференциации.
Значительная часть сообщений на конгрессе касалась терапии инкретинами. D.M. NATHAN в докладе ‘Do we need GLP-based therapies?’ («Нужны ли нам препараты ГПП?», ГПП – глюкагоноподобный пептид) отметил: «В условиях пандемии сахарного диабета 2 типа спросить, нужна ли нам терапия инкретинами, все равно что спросить, нужны ли нам зонтики в дождь. Без них мы, конечно, останемся живы, но промокнем». Однако инкретиновый «зонтик» изрядно стоит. Именно в связи с применением инкретинов расходы США на СД с 2007 по 2012 г. выросли на 41%.
На симпозиумах ‘The present and future of diabetes care’(«Настоящее и будущее терапии сахарного диабета») и ‘Investigating the different dimentions of DPP-4 inhibitors’ («Изучение различных аспектов действия ингибиторов ДПП-4», ДПП-4 – дипептидилпептидаза 4) было отмечено, что помимо имеющихся агонистов рецепторов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 разрабатываются новые препараты CJC-1134PC – эксендин, конъюгированный с альбумином (применяется раз в неделю), вдыхаемый ГПП-1, созданный с помощью техносферы (MKC-253), и ГПП-1-трансферрин (GLP-1-Tf).
Разрабатываются также эксенатид, который будет вводиться с помощью осмотической помпы, и трансдермальный и пероральный семаглутид.
Следующее поколение в программе применения инкретинов при СД 2 типа и ожирении – коагонисты рецептора ГПП-1/рецептора ГИП (рецептор глюкозозависимого инсулинотропного полипептида). Снижение веса, гликемические эффекты коагонистов значительнее, чем у ГПП-1.
Продемонстрирована способность агонистов рецепторов ГПП-1 способствовать сохранению бета-клеток. Так, 15% островков, культивированных с ГПП-1, утратили свою 3D-cтруктуру на пятый день, в контрольных культурах таких островков было 45%.
E. FERRANNINI и V. FONSECA обсуждали вопросы безопасности применения пиоглитазона – риск развития хронической сердечной недостаточности, переломов, рака мочевого пузыря. Для снижения риска развития хронической сердечной недостаточности при применении тиазолидиндионов рекомендуется снизить дозу препарата, уменьшить потребление соли, не назначать блокаторы Cа2+-каналов. Исследователи использовали базы данных крупной страховой компании Kaiser Permanente Northern California, согласно которым связь тиазолидиндионов и онкологии не подтверждена. Была представлена фиксированная комбинация ДПП-4 (алоглиптина) и пиоглитазона. Это препарат, действующий на основные дефекты, ассоциированные с развитием СД 2 типа. Он обеспечивает гликемический контроль с субмаксимальными дозами препаратов в комбинации, низкий риск развития гипогликемии, отсутствие прибавки массы тела, нейтральный или позитивный эффект на параметры липидов. Безопасность препарата в отношении сердечно-сосудистых заболеваний была продемонстрирована в исследованиях EXAMINE и PROactive.
На конгрессе обсуждались новые препараты – ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа (ФДЭ-4) – ТАК-648 (Takeda). Возможно, он станет первым представителем нового класса препаратов для лечения СД 2 типа. Dr. N. McDONNELL отметил, что ингибитор ФДЭ-4 повышает уровень ГПП-1 в плазме, снижает уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), массу тела, способствует сохранению морфологии бета-клеток. Положительные эффекты ингибитора ФДЭ-4 продемонстрированы в 12-недельном исследовании у пациентов с СД 2 типа.
Были представлены новые комбинации инсулинов, в частности инсулина деглюдек с аспартом – IDegAsp, комбинация деглюдека с лираглутидом – IDegLira. Последний представляет собой фиксированную смесь 50 ЕД деглюдека и 1,8 мг лираглутида, способствует снижению потребности в инсулине, низкому риску тяжелых гипогликемий, дополнительному снижению HbA1c, отсутствию прибавки веса. В целом комбинация базального инсулина с агонистами рецептора ГПП-1 демонстрирует дополняющие эффекты и способствует снижению вариабельности гликемии.
R. DeFRONZO и соавт. доложили результаты исследования SCALE по применению лираглутида в дозе 3 мг для снижения массы тела пациентов с СД 2 типа и ожирением. Через 56 недель приема препарата в дозе 1,8 мг было отмечено снижение массы тела на 4,6%, а в дозе 3 мг – на 5,9%, при этом HbA1c снизился на 1,1 и 1,3% соответственно.
Несколько докладов было посвящено латентному аутоиммунному диабету взрослых (latent autoimmune diabetes in adults – LADA). В совместном докладе исследователей из Швеции и Финляндии ‘Low birth weight is associated with an increased risk of latent autoimmune diabetes in adults (LADA) and type 2 diabetes: results from ESTRID a Swedish case-control study’ («Низкий вес при рождении связан с повышенным риском LADA и сахарным диабетом 2 типа: результаты шведского исследования “случай – контроль” ESTRID») были использованы данные ESTRID – популяционного исследования, проведенного в Швеции. Были проанализированы 116 случаев диабета LADA (возраст больных ≥ 35 лет, положительные антитела к глутаматдекарбоксилазе (ГДК)), 298 случаев СД 2 типа (возраст больных ≥ 35 лет, отрицательные антитела к ГДК) и 521 контрольный случай (без СД). Низкий вес при рождении ассоциировался как с повышенным риском развития LADA, так и с развитием СД 2 типа, независимо от наследственности. При этом сильным фактором риска развития LADA и СД 2 типа являлось сочетание низкого веса при рождении (≤ 3кг) и ожирения во взрослом состоянии (индекс массы тела ≥ 30 кг/м2).
В еще одной совместной работе двух стран (Швеция, Финляндия) ‘Family history of type 1 and type 2 diabetes and the risk of LADA-results from a population-based study of incident cases’ («Семейный анамнез сахарного диабета 1 и 2 типа и риск LADA: результаты популяционного исследования новых случаев») использовались данные популяционного исследования, включавшего 264 случая LADA, 796 случаев СД 2 типа и 1047 контрольных случаев (без СД). Применялся подход «случай – контроль». Оценивались сведения о наличии СД у родственников первой и второй степени родства. Наличие наследственности по СД 1 и 2 типа ассоциировалось с повышенным риском развития LADA. При этом риск развития заболевания повышался при наличии наследственности и по СД 1 типа, и по СД 2 типа в одной семье. Не было отмечено разницы в наличии наследственности по СД 1 типа по мужской и женской линиям. У пациентов с LADA наследственность по СД 1 типа по сравнению с наличием наследственности по СД 2 типа была ассоциирована с более высокими титрами антител к ГДК и низким уровнем С-пептида.
Полученные данные свидетельствуют, что LADA является сочетанием СД 1 и 2 типа, в том числе по наличию генетических рисков.
Особое внимание на конгрессе было уделено СД на фоне беременности. Помимо осложнений, связанных с макросомией плода, гипергликемия во время эмбриогенеза ассоциируется с повышенным риском врожденных пороков и выкидышей. При тщательном контроле концентрации глюкозы в период зачатия риск диабетической эмбриопатии значительно снижается, но полностью не исключается. При плохом гликемическом контроле риск формирования пороков развития и выкидышей резко возрастает. Чаще всего возникают дефекты нервной трубки и пороки сердца.
Риски развития осложнений у детей при гестационном СД (ГСД) в настоящее время активно исследуются и обсуждаются, критерии диагностики ГСД пересматриваюся во всем мире.
В докладе C. BILLIONNET (Франция), посвященном ГСД и прегестационному СД, была проведена оценка рисков в соответствии с типом СД у матери. Из 474 614 обследованных матерей 1257 (0,16%) имели СД 1 типа, 1896 (0,24%) – СД 2 типа и 51 701 (6,4%) – ГСД. У матерей при наличии СД 1 и 2 типа были достоверно повышены риски преждевременных родов, кесарева сечения, преэклампсии и эклампсии, макросомии, перинатальной смертности и асфиксии, респираторного дистресс-синдрома. При ГСД данные риски оказались значительно ниже.
В заключение C. Billionnet отметил, что риски осложнений высоки для пациенток с прегестационным СД, особенно 1 типа. Однако при ГСД достоверно повышается риск макросомии, с другими осложнениями значимой связи не выявлено.
В докладе A.M. EGAN (Ирландия), посвященном скринингу диабетической ретинопатии, были представлены данные исследования с участием 341 пациентки с прегестационным СД. Из них 233 (68%) имели СД 1 типа, 108 (32%) – 2 типа.
Особое внимание было уделено отсутствию адекватной диагностики диабетической ретинопатии при беременности: по результатам исследования у 26% женщин выявлено прогрессирование заболевания за сроки гестации, что говорит о необходимости оптимизации протоколов обследования у эндокринологов и офтальмологов.
В докладе B. PINTAUDI (Италия) было отмечено, что ГСД увеличивает риск развития СД 2 типа в 21,7 раза, при этом ГСД с исходом беременности в мертворождение – в 46,9 раза по сравнению с нормально протекающей беременностью. B. Pintaudi также представил данные о достоверно более высоком риске кардиоваскулярных осложнений у женщин с ГСД в анамнезе. В заключение он отметил, что таким пациенткам показано более частое наблюдение и строгий контроль.
L. CHATZI и соавт. (Греция) представили данные о материнском ожирении, ГСД и связи с когнитивным и психомоторным развитием детей четырех лет.
До беременности 21% пациенток имели избыточную массу тела, 12,7% – ожирение, у 8% развился ГСД. Были представлены данные о возможной ассоциации ожирения у матери и сниженного когнитивного развития у детей в дошкольном возрасте. При этом влияние ГСД на развитие нервной системы ребенка установлено не было.
A.H. XIANG и соавт. (США) представили данные о ГСД и риске развития аутизма у детей. Было исследовано 336 164 ребенка (26 897 (8%) от матерей с ГСД). Достоверной ассоциации ГСД и аутизма выявлено не было, однако отмечена взаимосвязь повышенного риска возникновения аутизма у ребенка с возрастом матери.
В секции по аутоиммунному СД данные по изучению роли вирусных инфекций в активации аутоиммунитета против островковых клеток представили L. KRAMNA и соавт. U. UUSITALO доложил о возможности снижения аутоагрессии против островковых клеток с помощью раннего профилактического применения пробиотиков, однако отметил, что это касается лиц без генетического риска развития СД 1 типа. S.E. FLANAGAN и соавт. сообщили о впервые выявленной мутации гена STAT3, вызывающей в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями (энтеропатия, ревматоидный артрит и первичный гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита) развитие СД 1 типа.
На устных и постерных сессиях были представлены работы сотрудников Эндокринологического научного центра (Россия, Москва), в частности О.Н. БОНДАРЕНКО и соавт. ‘Clinical and ultrasonographic results of endovascular therapy in diabetic patients with critical limb ischaemia’ («Клинические или ультразвуковые результаты эндоваскулярных вмешательств у больных сахарным диабетом с критической ишемией конечностей»), О.С. ДЕРЕВЯНКО и соавт. ‘Autoimmune gastrointestinal markers in patients with type 1 diabetes mellitus’ («Аутоиммунные желудочно-кишечные маркеры у пациентов с сахарным диабетом 1 типа») и Е.С. РЕПИНОЙ и соавт. ‘Insulin-indused level of TNF-α early marker of type 1 diabetes mellitus’ («Индуцированный инсулином уровень TNF-альфа: ранний маркер сахарного диабета 1 типа»). Доклады вызвали дискуссию и положительный резонанс. О.Н. Бондаренко доложила отдаленные результаты эндоваскулярного вмешательства на артериях нижних конечностей у больных СД и критической ишемией нижних конечностей. Представляют интерес данные, полученные по ранним и поздним осложнениям реваскуляризации, особенностям ультразвуковой диагностики у указанной категории пациентов.
О.С. Деревянко представила данные Эндокринологического научного центра о встречаемости аутоантител к органам желудочно-кишечного тракта у пациентов с СД 1 типа. Интересным является факт высокой частоты выявления антител у пациентов с отсутствием ярких клинических проявлений патологии желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует в пользу необходимости скрининга асимптомно протекающих заболеваний. Ранняя диагностика и своевременное начало терапии существенно улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни пациентов с СД 1 типа.
Изучение сочетания аутоиммунных заболеваний в настоящее время является приоритетным направлением исследований врачей разных специальностей.
Другими основными темами конгресса были диабетическая нефропатия (эпидемиология и генетика), механизмы и исходы нейропатии, диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа, генетика СД 2 типа и его осложнений, гипертензия при диабете, диабет и рак, регуляция веса и ожирение, гены и биомаркеры СД 1 типа и т.д.