Маточные кровотечения у подростков с дисплазией соединительной ткани

Рис. 1. Признак Мардоха – симптом долихостеномелии, свойственный синдрому Марфана (способность охватить свое запястье мизинцем и большим пальцем)

Рис. 2. Выраженная гипермобильность суставов

Таблица 1. Степень выраженности СГС у детей и их матерей

Таблица 2. Статистическая достоверность различий выраженности СГС

Актуальность

Подростковый возраст – это буря и натиск (нем. Sturm und Drang) [1], время гормонального шторма, на фоне которого реализуются многие генетические особенности, в том числе проявляющиеся патологическими маточными кровотечениями, на которые приходится половина всех гинекологических проблем данного возраста.

Согласно классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), под патологическими маточными кровотечениями понимаются любые нарушения количества крови, регулярности, частоты и продолжительности менструаций. Значительная доля таких нарушений приходится на тяжелые маточные кровотечения [2, 3]. Их причинами могут быть нарушения гуморального или клеточного звена гемостаза [4]. Однако при дисплазии соединительной ткани (ДСТ) кровотечения возможны и без нарушения классических механизмов гемостаза [5]. Полиэтиологичность патологических маточных кровотечений требует межпрофессионального и междисциплинарного взаимодействия.

Цель – определить распространенность и выраженность синдрома гипермобильности суставов (СГС) у пациентов со склонностью к кровотечениям и частоту маточных кровотечений у подростков с синдромами Элерса – Данлоса и Марфана.

Материал и методы

Этап I. Основную (первую) группу составили 56 подростков со склонностью к кровотечению и их матери (n = 56). Из этой группы на основании результатов определения числа тромбоцитов и их морфологии, длительности кровотечения, протромбинового времени, частичного активированного тромбопластинового времени, концентрации фибриногена были предварительно исключены пациенты с коагулопатией.

Этап II. Обследованы 11 подростков с синдромом Элерса – Данлоса и 25 с синдромом Марфана. У пациентов с синдромом Марфана определены гематологические показатели: D-димеры, активность фактора Виллебранда и фактора VIII.

В контрольной (второй) группе обследовано 305 подростков и 280 матерей. Дисплазию соединительной ткани диагностировали по общепризнанным критериям [6–9].

СГС диагностировали по числу признаков шкалы P. Beighton [6]: ≥ 6/9 у детей и подростков; ≥ 5/9 у лиц 30–50 лет; ≥ 4/9 у лиц старше 50 лет или без указания возраста – 6 баллов из 9 возможных при массовых исследованиях, или 4 и более балла при наличии артралгий в четырех и более суставах. Выраженность гипермобильности в баллах: 1-я степень – гипермобильность < 4 баллов, 2-я – 4–5 баллов, 3-я – 6–7 баллов, 4-я степень – 8–9 баллов.

Математическую обработку проводили с помощью программ Excel 2003 и Statistica 6.0. При определении статистической значимости между группами использовали χ² (хи-квадрат) Пирсона. Различия считались значимыми при p < 0,05.

Результаты

Клинически подростки первой группы отмечали легкость образования петехий и экхимозов, рецидивирующих эпистаксиса и меноррагии [10]. Мальчиков было 21 (37,5%), девочек – 35 (62,5%). Медиана возраста – 12,5 года (10–18 лет). Во второй (контрольной) группе мальчиков насчитывалось 139 (45,6%), девочек – 166 (54,4%). Медиана возраста – 12,7 года (8–19 лет). Среди пациентов первой группы преобладали носители ДСТ, что проявлялось гиперэластичностью кожи, стриями, характерными рубчиками, признаками долихостеномелии (рис. 1), а также гипермобильностью суставов – явно и быстро определяемым признаком (рис. 2). Степень выраженности СГС у детей и их матерей представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в контрольной группе число обследованных с максимально выраженной степенью гипермобильности суставов существенно ниже, чем в основной, со склонностью к кровотечению. Статистически значимы были и различия в выраженности СГС при сопоставлении числа носителей данного признака между детьми и их матерями обеих групп (табл. 2).

Таким образом, число обследованных детей и матерей обеих групп значимо различается по степени гипермобильности суставов: в первой группе преобладали лица с 2–4-й (умеренной и выраженной) степенями гипермобильности, во второй – с 1-й (минимальной) степенью (табл. 2).

Следующим этапом работы стало изучение нарушений менструального цикла у подростков с синдромами Элерса – Данлоса и Марфана.

У 11 подростков с синдромом Элерса – Данлоса (возраст (М ± m) 16,3 ± 2,2 года, соответствует медиане) регистрировались длительные и обильные месячные (6), дисменорея (6), нерегулярные месячные (8), повышение температуры тела до 37,5–38,0 °C  (3), мигрень (3), полиалгический синдром (4), привычная (функциональная рвота) – у 2 и нарушение аппетита – у 1 девушки-подростка. Нередко пациентки предъявили сочетанные жалобы.

Из 25 девушек-подростков с синдромом Марфана (15,7 ± 3,9 года) нарушения менструального цикла зафиксированы у 19 (болезненность, нерегулярность, обилие), повышение температуры тела до 37,4–38,0 °C (5), мигрень (1), полиалгический синдром (7). У 13 обследованных выявлено повышение D-димеров до 0,479 ± 0,557 мг/л против 0,254 ± 0,103 мг/л в контрольной группе (р < 0,05), у 6 – снижение активности фактора Виллебранда (82,3 ± 40,9% против 111,2 ± 43,9%; р < 0,05), у 3 – снижение активности фактора VIII – 107,3 ± 27,9% против 129,9 ± 27,9% в норме.

Обсуждение

Термин «гипермобильность суставов» подразумевает возможность увеличения пассивного движения одного сустава и более, что считается клинически значимым и легко выявляемым признаком генетически детерминированной ДСТ. Этот термин объединяет синдром Элерса – Данлоса, некоторые формы синдрома Марфана, собственно синдром гипермобильности суставов. ДСТ и ее клинические варианты обусловлены мутацией генов коллагена типов I, III или V, генов энзимов, определяющих посттрансляционную модификацию коллагена, с нарушением белков внеклеточного матрикса, коллагена и эластина [6, 8, 9]. В публикациях, посвященных кровотечению при ДСТ, указывается на отсутствие видимых причин: нарушения функции тромбоцитов и/или факторов свертывания [11]. Геморрагии при ДСТ рассматриваются как коллагеновые сосудистые расстройства [12].

У здорового взрослого человека кровь и соединительная ткань кажутся абсолютно разграниченными. На самом деле две системы связаны, что подтверждается единым гистогенезом крови и соединительной ткани у эмбрионов. У взрослых этот механизм возрождается при воспалении. На ранних стадиях эмбрионального развития, как только появляются три герминативных листка, в мезенхиме (эмбриональная соединительная ткань) образуются очаги примитивного кроветворения. Ни экто-, ни энтодерма не имеют к ним никакого отношения. Клетки очажков дифференцируются. Периферические клетки формируют примитивный эндотелий. Клетки, оказавшиеся в середине, формируют первые клетки крови: окрашенные – примитивные эритроциты, бесцветные – примитивные лейкоциты. Первые сосуды – слепые трубочки постепенно сливаются, изгибаются, образуют сердце и сосуды [13].

Еще одно условие возникновения дисменореи – воспаление. Менструация – физиологическое воспаление, приводящее к отторжению эндометрия. Носители ДСТ склонны к развитию воспаления. Поэтому у женщин с ДСТ неконтролируемые воспаления-менструации наряду с их нарушением часто сопровождаются общим неблагоприятным состоянием, мигренью, полиалгическим синдромом, выраженными вегетативными и психологическими реакциями [14, 15]. Далее соединительная ткань через синтезируемые ею био­логически активные соединения обеспечивает процесс восстановления эндометрия [16]. Логично предположить, что патологическая соединительная ткань при ее дисплазии не способна обеспечить естественный процесс менструации.

Заключение

По нашим данным, среди носителей ДСТ встречаются лица со склонностью к кровотечению. Значительная доля людей с выраженной степенью гипермобильности позволяет говорить о превалировании синдрома Элерса – Данлоса среди пациентов с трудно классифицируемым геморрагическим синдромом. Это подтверждается нашими наблюдениями за пациентками с синдромами Марфана и Элерса – Данлоса.

Можно предположить, что геморрагические состояния при ДСТ во многом обусловлены именно сосудистым компонентом, но возможны их сочетания с иными геморрагическими состояниями. Поэтому при мено- и метроррагиях следует исключать другие нарушения. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.