Внутриопухолевая анти-PD-1-терапия у больных меланомой кожи III–IVM1a стадии. Пилотное исследование

Таблица 1. Доза блокатора PD-1 в зависимости от максимальных размеров опухолевых узлов

Рис. 1. Дизайн проведенного исследования

Таблица 2. Исходные характеристики пациентов (n = 31)

Таблица 3. Количество пациентов, получивших разное количество внутриопухолевых введений aPD-1

Рис. 2. Изменение суммы максимальных диаметров измеримых очагов на 12-й неделе в сравнении с исходными данными у пациентов, получавших неоадъювантную иммунотерапию

Таблица 4. Частота ответов на лечение

Рис. 3. Длительность ответа на проведенную терапию у пациентов, которым не выполнено хирургическое лечение

Таблица 5. Основные причины смерти пациентов в исследовании

Рис. 4. Выживаемость без прогрессирования (вся популяция)

Рис. 5. Общая выживаемость (вся популяция)

Рис. 6. Выживаемость без прогрессирования (вся популяция) в зависимости от ответа на проводимое лечение

Рис. 7. Общая выживаемость (вся популяция) в зависимости от ответа на проводимое лечение

Рис. 8. Общая выживаемость пациентов в зависимости от исходной распространенности заболевания

Рис. 9. Общая выживаемость пациентов в зависимости от исходной резектабельности процесса

Таблица 6. Молекулярно-генетические характеристики опухоли у ответивших и не ответивших на лечение пациентов

Введение

В настоящее время блокаторы PD-1 широко вошли в практику лечения нерезектабельной меланомы кожи, а также в качестве адъювантной терапии после радикального хирургического лечения. Адъювантное применение блокаторов PD-1 позволяет снизить относительный риск прогрессирования меланомы кожи III стадии приблизительно на 50% в сравнении с плацебо [1] или приблизительно на 25–30% в сравнении с ипилимумабом или интерфероном [2, 3]. Тем не менее снижение абсолютного риска не выглядит таким уж значительным. Так, в случае проведения хирургического лечения у пациентов с меланомой III стадии на первом этапе не менее 35–40% больных будут вылечены только хирургической операцией, в то время как приблизительно у 40–45% возникнет рецидив болезни, несмотря на проводимое адъювантное лечение [1], то есть пользу от применения адъювантной терапии блокатором PD-1 при системном его введении получают не более 15–20% пациентов из тех, кому оно было назначено.

Кроме того, проведение адъювантной терапии сопряжено с достаточно длительным курсом (до 12 месяцев), на протяжении которого у 37–40% больных будут отмечены те или иные иммуноопосредованные нежелательные явления (НЯ) [4]. Можем ли мы аккуратнее выбирать показания для терапии и назначать ее пациентам, которые точно получат пользу от иммунотерапии при меланоме III стадии, или хотя бы сделать такой курс короче?

Конечно, последние годы ознаменовались разработкой нескольких прогностических систем, основанных на определении различных молекулярных маркеров в опухолевой ткани для пациентов с меланомой II стадии [5–7] и моделей, предсказывающих резистентность к терапии анти-PD-1-препаратами (aPD-1) при метастатической меланоме [8–14], которые тем не менее все еще нуждаются в тестировании в рамках рандомизированных клинических испытаний.

Неоадъювантный подход, с нашей точки зрения, позволяет определить биологическую чувствительность опухоли и иммунной системы пациента к проводимой иммунотерапии в достаточно короткие сроки (до 12 недель) и при отсутствии признаков такой чувствительности предложить альтернативный адъювантный подход.

В настоящее время уже опубликованы результаты нескольких небольших нерандомизированных исследований, в которых изучали различные подходы к нео­адъювантной терапии, как системной иммунотерапии (комбинированной или монотерапии aPD-1) [15–20], так и внутриопухолевой терапии онколитическими вирусами [21].

Системная неоадъювантная терапия наряду с пре­имуществами (удобством привычного пути введения и предсказуемым характером НЯ) характеризуется определенными недостатками: лекарственный препарат – моноклональные антитела, блокирующие контрольные точки иммунитета, – распределяется в большом объеме и может активировать в том числе опухоль-неспецифические лимфоциты, тем самым вызывая хорошо предсказуемые иммуноопосредованные нежелательные реакции.

Наше предположение состояло в том, что внутриопухолевое введение существенно меньших доз моноклональных антител – блокаторов иммунных чекпойнтов непосредственно в пораженный опухолью лимфатический узел или мягкотканный узел позволит заблокировать иммунные чекпойнты в основном на опухоль-инфильтрирующих лимфоцитах, которые, как известно, значительно обогащены популяциями лимфоцитов с репертуарами Т-клеточных рецепторов, специфичных к опухолевым антигенам [22].

В случае успеха именно опухоль-специфические Т-лимфоциты подвергнутся экспансии в наибольшей степени, в то время как другие субклоны, в частности те, что населяют другие периферические лимфатические органы, в значительной степени могут остаться интактными.

Материал и методы

Проспективное одногрупповое исследование включало пациентов обоих полов старше 18 лет с гистологически подтвержденным диагнозом меланомы и общим состоянием по шкале ECOG 0–1. Пациенты не должны были ранее получать блокаторы PD-1. В исследовании были выделены две когорты пациентов: с неоперабельной и операбельной опухолью стадии IIIC/D/IVM1a-c. При этом в обеих когортах у пациентов до начала лечения должны были определяться не менее одного подкожного, внутрикожного метастаза ≥ 10 мм или поверхностно определяемого лимфатического узла с диаметром короткой оси не менее 15 мм.

Исходное распространение опухолевого процесса, а также оценку радиологического ответа на лечение выполняли в соответствии с рутинной клинической практикой учреждения не ранее чем за четыре недели до начала терапии, далее на 12-й неделе терапии и затем каждые 12 недель до наступления прогрессирования или смерти.

Пациентам проводилась внутриопухолевая неоадъювантная иммунотерапия с последующим хирургическим лечением в случае резектабельной опухоли и последующей повторной биопсией в случае нерезектабельной опухоли.

В течение 12 недель один раз в 14 дней пациентам в опухоль под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) вводился аPD-1 (ниволумаб или пембролизумаб) с оценкой размера метастатического очага. Концентрация препаратов составляла 10 мг/1 мл (ниволумаб) и 25 мг/1 мл (пембролизумаб). Доза вводилась в зависимости от размера опухоли (табл. 1).

Пациентам планировалось проведение шести курсов внутриопухолевой иммунотерапии.

Образцы опухоли для оценки биомаркеров и полного патологического ответа взяты до лечения и после лечения на 13–18-й неделе (кор-биопсия/резекция). Оценка лейкоцитарного инфильтрата (TILs) перед лечением и после проводилась при помощи проточной цитометрии и иммуногистохимии.

Первичной конечной точкой являлась частота системных объективных ответов на лечение, вторичной конечной точкой – выживаемость без прогрессирования (ВБП), общая выживаемость (ОВ). Для выявления системного объективного ответа в 50% с чувствительностью 80% и ошибкой типа альфа необходимо включить не менее 25 пациентов. Ответ на лечение определялся по критериям RECIST 1.1. Промежуточный анализ запланирован при включении 25% пациентов и был представлен ранее [23].

Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании, а само исследование одобрено этическим комитетом Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина.

Результаты

С марта 2016 г. по март 2019 г. в исследование включен 31 пациент: с неоперабельной опухолью стадии IIIC/D/IVM1a-d (первая когорта, n = 12) и операбельной опухолью стадии IIIC/D/IVM1a (вторая когорта, n = 19) (рис. 1).

Период наблюдения за пациентами – с марта 2016 г. по март 2021 г.

Медиана наблюдения – 42,7 месяца.

Исходные характеристики приведены в табл. 2. Средний возраст пациентов – 61 год. Мужчины – 32,2% от всех пациентов. Статус ECOG 0 – у 51,6%. На момент включения в исследование с меланомой III стадии – 24 (77,4%) пациента, IV стадии – семь пациентов (М1а – 6 (19,4%), М1d – 1 (3,2%)). Мутация в гене BRAF выявлена у 10 (32%) пациентов. У 6 (19,3%) пациентов данные по мутации не получены. У 1 (3,3%) пациента выявлена мутация CKIT и у 2 (6,4%) – мутация NRAS.

Из запланированных шести введений все введения получили 23 пациента из 31 (74%), из них шести (19%) пациентам лечение продолжено после завершения 12-недельного курса терапии ввиду убедительного клинического эффекта и/или отказа пациента от хирургической операции (табл. 3). Средняя доза на введение препарата составила 44,6 мг (с учетом различной концентрации ниволумаба и пемброли­зумаба). Медиана кумулятивной дозы aPD-1 за не­оадъювантный курс – 180 мг. Минимальный размер метастатического узла до лечения – около 10 мм, максимальный – 84 мм, медиана максимального размера индексного очага – 35,8 мм.

Клиническая частота ответов на лечение (cОRR) составила 67,7% (21/31), при этом полные клинические ответы на лечение наблюдались у 5 (16,1%) пациентов. Глубина ответа на лечение представлена на рис. 2.

После проведения неоадъювантной иммунотерапии запланировано 19 операций, однако проведено 17. Один пациент отказался от операции, так как метастатический очаг регрессировал (кор-биопсия подтвердила отсутствие остаточной опухоли). У второго пациента на фоне терапии, несмотря на уменьшение метастатического очага, в который вводился препарат, появился отдаленный новый метастатический очаг, пациент был переведен на дальнейшее системное введение в/в капельно.

Полный патоморфологический ответ (pОRR), по данным гистологического исследования, наблюдался у 7 (22,6%) пациентов) (табл. 4). Прогрессирование болезни на фоне терапии отмечалось у 9 (29%) пациентов, стабилизация – у 7 (22,6%).

На рис. 3 представлены пациенты с полным ответом (ПО) или частичным ответом (ЧО) на лечение. Самый длительный ответ – 50 месяцев, самый короткий – 3. У шести пациентов из 14 отмечено прогрессирование, несмотря на зарегистрированный ранее ответ на лечение. Один пациент умер от прогрессирования заболевания, несмотря на развившийся ранее ПО на лечение.

При этом у 13 пациентов не отмечается прогрессирование заболевания, а у 18 наблюдается. Причиной смерти у большинства умерших являлось прогрессирование меланомы (табл. 5).

Медиана ВБП составила 11 месяцев (рис. 4). Медиана ОВ – более 50 месяцев и не достигнута (рис. 5).

Медиана ВБП у пациентов с ПО – 48 месяцев, у пациентов без ПО – 4 месяца (рис. 6). Медиана ОВ у пациентов с ПО не достигнута, у пациентов без ПО на лечение – 19 месяцев (рис. 7).

В настоящей серии наблюдений не получено различий в ОВ между пациентами с меланомой III и IVM1a стадии, вероятно, вследствие недостаточного количества пациентов в группах (рис. 8). ОВ представлена в зависимости от резектабельности процесса (рис. 9). Медиана ОВ у пациентов с резектабельными метастазами – 47 месяцев, с нерезектабельными – 35 месяцев.

Биомаркеры, изученные в данной работе, включали в себя молекулярно-генетические свойства опухоли и состав иммунного инфильтрата опухоли. Результаты молекулярно-генетического исследования представлены в табл. 6.

Не установлено связи между молекулярно-генетическим статусом и ответом на внутриопухолевую иммунотерапию. Иммунный инфильтрат опухоли у большинства пациентов исследовать не удалось.

На фоне иммунотерапии у нескольких пациентов развились НЯ. У одного пациента – колит 4-й степени (пациент без ПО на лечение). Аутоиммунный тиреоидит – у одной пациентки 4-й степени и у трех – 1-й степени, среди них у троих ПО на лечение. Также к НЯ можно отнести болезненность в месте инъекции при введении препарата у всех пациентов.

Выводы

Таким образом, в данном пилотном исследовании продемонстрировано, что большинство пациентов, ответивших на лечение в неоадъювантном режиме, продолжали отвечать и на условно-адъювантную терапию.

Также можно отметить, что и на небольших дозах препарата у пациентов наблюдался ПО. Можно предположить, что у PD-1-ингибиторов нет дозозависимости. Однако, несмотря на дозы, у некоторых пациентов наблюдались аутоиммунные реакции, а это означает, что введение препарата непосредственно в опухоль не является более безопасным по сравнению с внутривенным введением.

Частота объективного ответа на лечение сопоставима с таковой при внутривенном введении.

Учитывая отсутствие у многих пациентов данных о наличии различных рецепторов в опухоли и клеток иммунной системы в ее микроокружении, по-прежнему нельзя достоверно оценить, влияют ли TILs на исходы иммунотерапии и являются ли они предиктивным фактором.