Мужской пол как неблагоприятный фенотип аутоиммунного гепатита

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование (n = 259), абс. (%)

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов с АИГ в зависимости от пола

Таблица 3. Характеристики, определившие фенотип пациентов мужчин с АИГ

Рис. 1. Вероятность достижения раннего биохимического ответа в течение четырех месяцев у пациентов с АИГ в зависимости от пола

Рис. 2. Вероятность достижения полного биохимического ответа у пациентов с АИГ в зависимости от пола

Рис. 3. Общая выживаемость пациентов в зависимости от пола

Таблица 4. Статистически значимые показатели, связанные с неблагоприятным течением или исходом АИГ

Введение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – иммуноопосредованное многофакторное заболевание печени с хроническим гепатоцеллюлярным повреждением, развивающееся у лиц преимущественно женского пола с генетической предрасположенностью и аберрантным иммунным ответом под влиянием факторов окружающей среды, с широким спектром клинической картины, профилем аутоантител (АТ), гистологических признаков и прогрессирующее в отсутствии лечения [1–3].

Отсутствие высокоспецифичных диагностических признаков, их вариабельность в гендерных и различных возрастных группах, наличие особых форм и субтипов АИГ могут создавать сложности для своевременной диагностики и выбора более оптимизированных схем терапии, что обусловливает необходимость тщательного анализа различных фенотипов заболевания. Понятие фенотипа имеет основополагающее значение для анализа биологических систем и болезней человека, поэтому описание и сравнение фенотипов пациентов и заболеваний имеет давнюю традицию, выходящую за рамки возникновения академических дисциплин [4].

Фенотип заболевания характеризует наблюдаемые проявления конкретной нозологии, охватывая один признак или комбинацию признаков заболевания, которые определяют различия между людьми с конкретным заболеванием. Эти признаки должны быть связаны с клинически значимыми результатами, такими как симптомы течения болезни, обострения, реакция на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смертность [5].

Известно, что женский пол является фактором риска аутоиммунных нарушений для всех аутоиммунных заболеваний (АИЗ) [6] и явным фактором риска развития АИГ: во всех популяциях 3/4 пациентов с АИГ составляют женщины [7].

Гены, связанные с функциями иммунной системы, кодируются на половых хромосомах X и Y [8], и половой диморфизм очевиден у пациентов с АИГ: пациенты мужского пола чаще характеризуются повышенной экспрессией HLA-DR3, тогда как экспрессия HLA-DR4 чаще повышена у женщин с АИГ [9].

Женское гендерно-зависимое преобладание в аутоиммунитете зависит не только от Х-хромосомы, но и от широкого спектра влияния половых гормонов на иммунную систему и органы-мишени [8].

Наличие женского пола используется в качестве значимого предиктора АИГ в пересмотренных диагностических балльных критериях [10].

Имеются данные немногочисленных исследований, в которых рассматривали пол пациента с АИГ как вероятный прогностический фактор. Доказательства основывались на ретроспективных когортных небольших исследованиях с противоречивыми результатами относительно пола [11, 12],
на основании которых были сделаны заключения, что не существует определенного соответствующего прогностического фактора, связанного с полом.

Мужской пол сам по себе может выступать как модификатор тяжести заболевания при различных аутоиммунных состояниях: гендерные различия определяют иммунные механизмы печени, развитие АИЗ печени и отражаются на эпидемиологии и клинических фенотипах заболеваний [13].

Большой опыт в распознавании фенотипа АИГ в целом, а также в различных клинических ситуациях помогает определять типичные характеристики АИГ в конкретных группах пациентов, выделять предикторы неблагоприятных исходов и прогнозировать их для создания оптимизированного и персонифицированного подхода в выборе схем иммуносупрессивной терапии (ИСТ) с целью улучшения прогноза заболевания.

Цель исследования – изучить особенности течения и исходы АИГ у мужчин на основании анализа клинических, иммунологических и гистологических маркеров АИГ с выделением фенотипа АИГ у мужчин.

Материал и методы

В наблюдательном когортном проспективном исследовании с элементами ретроспективного анализа данных приняли участие 259 пациентов с верифицированным диагнозом АИГ. Ретроспективно был включен в исследование 61 пациент, в том числе когорта пациентов с дебютом заболевания в детском возрасте (n = 35), диагноз АИГ и начало терапии были зафиксированы в медицинской документации, которая имела все необходимые данные, подтверждающие диагноз АИГ, а также клинико-лабораторные показатели в динамике, позволяющие оценить первоначальный ответ на ИСТ и дальнейшее течение заболевания.

Критерии включения в исследование: пациенты женского и мужского пола в возрасте ≥ 18 лет; установленный диагноз АИГ (согласно упрощенной и пересмотренной диагностической балльной системе оценки АИГ, утвержденной международной рабочей группой по изучению АИГ); наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование: пациенты без достаточного объема данных обязательных исследований для постановки диагноза; перекрестный синдром АИГ и первичный билиарный холангит (ПБХ) или АИГ и первичный склерозирующий холангит (ПСХ) на этапе постановки диагноза; активный вирусный гепатит; декомпенсированный цирроз печени (класс С по Чайлд – Пью) в исходе возможного АИГ; наличие клинически значимого тяжелого заболевания, затрудняющего участие пациента в исследовании; клинически значимое употребление алкоголя (более 20 и 30 г этанола в сутки для женщин и мужчин соответственно).

В таблице 1 представлена общая характеристика всех пациентов с АИГ. Женщины в исследовании составили преимущественное большинство: 206 из 259 участников (79,5%), доля мужчин с АИГ составила 20,5%. Общая медиана (Ме) возраста дебюта заболевания – 46 (2–78) лет отражает средний возраст пациентов по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Ме общего времени наблюдения за пациентами от начала терапии составила 4,6 года, минимально – 3 года, максимально – 22 года.

Методы исследования включали данные объективного осмотра пациентов, анализ анамнеза заболевания, стандартные лабораторные показатели (клинический анализ крови, биохимический: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), общей билирубин и его фракции, общий белок и его фракции, коагулограмма; иммунологический: IgG и профиль АТ), гистологические признаки по результатам первичной и повторной биопсии печени с оценкой стадии фиброза печени (ФП) по METAVIR и индекса гистологической активности (ИГА) по Knodell, генетическое исследование (определение генов риска АИГ на основании секвенирования аллелей HLA).

Диагноз АИГ устанавливали на основании анализа исходных показателей (клинических, лабораторных, иммунологических и гистологических) с помощью упрощенных диагностических критериев балльной системы оценки от 2008 г. [14], расширенных пересмотренных критериев от 1999 г., рекомендуемых Международной рабочей группой по АИГ (IAIHG) [10], с учетом обновленных данных по методам определения АТ и их титра [15], а также гистологических критериев 2022 г. [16].

Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исходно
и в динамике на фоне ИСТ транзиентную эластографию (ТЭГ) печени для определения эластичности ткани печени и соответствующей ей стадии ФП (F), при необходимости – ЭГДС и колоноскопию. Все пациенты получали ИСТ по схемам, утвержденным экспертами клинических рекомендаций по диагностике АИГ [1–3, 17]. Всем пациентам проводили оценку эффективности ИСТ на основании исследования динамики лабораторных и иммунологических маркеров, развития нежелательных явлений с коррекцией при необходимости. Согласно рекомендациям специалистов по изучению АИГ, первую оценку ответа на терапию проводили через четыре недели от начала терапии и в случае снижения трансаминаз менее чем на 50% классифицировали как отсутствие ответа на ИСТ. Основную точку ответа на терапию оценивали через шесть месяцев как полный биохимический ответ (ПБО) или недостаточный ответ [17, 18]. Дальнейшие точки динамики ответа на ИСТ рассматривали через 12 и 24 месяца от начала терапии. Особенности течения заболевания анализировали на фоне ИСТ: проводили оценку динамики ФП, гистологической активности, определяли наличие ремиссии заболевания, а также наличие рецидива после отмены ИСТ.

Неблагоприятным течением заболевания считали следующие варианты: несвоевременное достижение ПБО через шесть месяцев от начала ИСТ или если пациенты достигли, но не удерживали ПБО в течение двух лет ИСТ; развитие рецидива после отмены терапии; развитие перекрестного синдрома (ПС); прогрессирование ФП на фоне ИСТ; декомпенсация заболевания (кровотечение из варикозно-расширенных вен, асцит и др. критерии декомпенсированного цирроза печени (ЦП)) [17, 18]. Неблагоприятные исходы оценивали в случае смерти, трансплантации печени, развитии гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [18].

Статистический анализ проводили с использованием статистического пакета R 4.4 (США). Для описания данных были использованы методы описательной статистики: данные представлены посредством медианы (Me) с диапазоном по минимальным и максимальным значениям или интерквартильными значениями. Для оценки различий между двумя независимыми выборками использовали U-критерий Манна – Уитни, для оценки общей выживаемости – метод Каплана – Мейера, для сравнения кривых – логранговый тест. Анализ прогностических факторов неблагоприятных клинических исходов в бессобытийном анализе проводили с использованием модели регрессии Кокса, в которой для каждой независимой переменной была выбрана опорная группа в качестве группы сравнения для вычисления относительных рисков (ОР) с 95%-ными доверительными интервалами (95% ДИ). Для определения наиболее значимых параметров, имеющих значение для формирования фенотипа, проводили статистический анализ данных в программе IBM SPSS Statistics v.27.0 (США) и MedCalc Software Ltd v.23.2.1 (Бельгия), использовали дисперсионный анализ с расчетом двустороннего точного критерия Фишера (ДТКФ). Наибольший вклад вносят признаки с большим значением ДТКФ, показывающем величину дисперсии и силу влияния признаков при определяемом фенотипе АИГ. Порог статистической значимости p-value во всех тестах был принят 0,05.

Результаты

В результате анализа пациентов по полу определили, что мужчины с АИГ составили 20,5% (53 из 259 человек) от всех пациентов, соотношение женщин и мужчин – 3,9 : 1. Были изучены исходные характеристики, а также их динамика на фоне терапии и последующего наблюдения в двух группах пациентов с АИГ: у мужчин и у женщин. В таблице 2 представлены только статистически значимые показатели. Медиана (Ме) возраста дебюта заболевания у мужчин составила 35,2 года с диапазоном 2–70 лет, у женщин – 47,0 лет с диапазоном 10–78 лет (р = 0,020). Длительность наблюдения в исследовании мужчин и женщин от момента постановки диагноза значимо не отличались: у мужчин Me составила 69,6 месяца с диапазоном 35–266 месяцев, у женщин – 53,2 месяца с диапазоном 37–247 месяцев (р = 0,26). ЦП на момент постановки диагноза у мужчин определяли в 43,3% случаев, у женщин – в 27,7%, р = 0,048.

Дополнительно проведен дисперсионный анализ статистически значимых признаков с расчетом ДТКФ. Данные представлены в табл. 3.

На основании проведенного анализа мы определили наиболее характерные признаки АИГ, по которым пациенты мужчины отличались от пациенток женщин с АИГ, и выделили фенотип АИГ у мужчин.

Пациенты мужчины на момент дебюта заболевания имели более молодой возраст (Ме = 35 лет) в сравнении с женщинами (Ме = 47 лет). Дебют у мужчин чаще наблюдался в детском возрасте: 32,1% в сравнении с 8,7% у женщин, реже в пожилом – 17,0 и 22,8% соответственно, при этом у мужчин и женщин АИГ одинаково часто встречался в молодом и среднем возрасте. По исходным лабораторным показателям пациенты мужчины не отличались от пациенток, за исключением показателей общего билирубина, ГГТП и гемоглобина, медианы которых были выше, а также тромбоцитов, медианы которых ниже, что, вероятно, связано с более частой встречаемостью ЦП у мужчин на момент установления диагноза – 43,3 и 27,7% соответственно. Сопутствующие заболевания на момент постановки диагноза встречались у мужчин в 34% случаев, у женщин – почти в два раза чаще; мужчины реже имели избыточный вес и ожирение, чем женщины, – 1,8 и 21,4% соответственно; у мужчин не было выявлено ни одного случая неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Пациенты мужского пола отличались по спектру внепеченочных иммуноопосредованных заболеваний: реже имели АИЗ – 18,8% в сравнении с 35,7% у женского пола; не имели аутоиммунного тиреоидита и ревматологических заболеваний. При этом у мужчин значимо чаще выявляли язвенный колит (13,2% в сравнении с 1,5% у женщин) и некоторые другие аутовоспалительные заболевания (псориаз, витилиго) – 26,4% в сравнении с 9,2% у женщин. Пациенты мужского пола имели значимые различия по спектру и частоте выявляемых АТ: у них гораздо реже выявляли АТ к SMA (26,9 и 56,6%), значимо чаще – АТ к LKM1 (18,9 и 6,3%) и pANCA (39,6 и 13,6%).

В гистологической картине у мужчин отмечались несколько чаще неспецифические признаки поражения желчных протоков (недеструктивные изменения желчных протоков): 39,6% в сравнении с 21,8% у женщин при отсутствии на тот момент признаков ПС. У 13 (24,5%) пациентов мужского пола в процессе наблюдения диагностирован ПС (АИГ с признаками ПСХ) в сравнении с 7,3% случаев у пациентов женского пола, у которых наблюдался ПС (АИГ с признаками ПБХ). Ме времени от установления диагноза АИГ до появления признаков ПС составила 49,5 месяца с диапазоном 22–130 месяцев. Таким образом, прогрессирование заболевания и неблагоприятное течение у мужчин с АИГ отмечались чаще, чем у женщин.

Анализ ответа на ИСТ показал, что мужчины и женщины имели отличительные особенности ДТКФ = 30,808 (р < 0,0001): наблюдались значимые различия по частоте и времени достижения раннего и ПБО (рис. 1 и 2). Женщины чаще и быстрее достигали как раннего, так и своевременного ПБО; ПБО не был достигнут в 28,3% случаев у мужчин и в 11,7% у женщин.

У пациентов мужского пола чаще отмечался недостаточный ответ на ИСТ (22,6% в сравнении с 5,3% у женщин), что требовало повышения доз преднизолона (ПЗН) или азатиоприна (АЗА).

Результаты однофакторного и многофакторного анализов продемонстрировали, что женский пол увеличивает вероятность достигнуть ПБО на терапию в 2,5 раза и в 2,3 раза чаще по сравнению с мужчинами: ОР – 2,48; 95% ДИ 1,74–3,54 (р < 0,001) и ОР 2,26; 95% ДИ 1,58–3,25 (р < 0,001) соответственно.

Анализ назначаемых схем ИСТ не показал значимых различий, за исключением того, что пациентам мужчинам чаще назначались комбинированные схемы: ПЗН и АЗА (66,6% в сравнении с 50,0% у женщин), реже применялись низкие дозы ПЗН (3,5 и 36,9% соответственно). На фоне ИСТ у мужчин чаще, чем у женщин, отмечались нежелательные явления, связанные с АЗА: цитопения (15,1 и 5,8%), признаки холестаза (41,5 и 26,3%).

Было выявлено, что у пациентов мужчин на фоне ИСТ чаще отмечалось прогрессирование признаков портальной гипертензии (52 и 34% соответственно), в том числе спленомегалии (56,6 и 35,4%), а также прогрессирование ФП в динамике до стадии 3–4 по METAVIR, по данным ТЭГ.

Рецидив после отмены ИСТ наблюдался у мужчин в 64,1% случаев и в 41,2% случаев у женщин при пограничном значении р = 0,050.

Анализ таких неблагоприятных исходов, как смерть, ГЦК или трансплантация печени, показал следующее: смертельный исход отмечен
у 3/53 (5,7%) мужчин и у 7/206 (3,4%) женщин, р = 0,128; ГЦК у 3 (5,7%) мужчин и у 1 (0,5%) женщины, р = 0,006; из всех семи случаев трансплантации печени: 1 (1,9%) случай у мужчин и 6 (2,9%) случаев у женщин, р = 0,24.

При проведении анализа прогностических факторов бессобытийной выживаемости, в том числе по полу пациента, не наблюдалось статистической разницы на этапе наблюдения за пациентами. Однако, как демонстрирует кривая выживаемости (рис. 3), значимая разница начинает отмечаться после 120 месяцев наблюдения, в то время как общая медиана наблюдения в нашем исследовании составила 55,4 месяца.

На основании полученных результатов был дополнительно проведен разведывательный анализ фенотипов, которые могут иметь статистически значимую связь с неблагоприятным течением и неблагоприятным исходом. Если выполнялось одно из следующих условий, исход считался неблагоприятным: смерть, рак печени, трансплантация печени, декомпенсация цирроза печени. Если выполнялось одно из условий клинического прогрессирования заболевания: несвоевременное достижение ПБО, прогрессирование ФП по данным ТЭГ, рецидив, то течение АИГ считалось неблагоприятным.

Обсуждение

В нашем исследовании пациенты мужчины с АИГ составили 20,5% от всех пациентов, соотношение 3,9 : 1. В когортном исследовании A.M. Baragiotta и соавт. (2001) АИГ у мужчин выявлен в 16% случаев, из них 53% пациентов имели ЦП на момент постановки диагноза [19].

В исследовании S. Malakar и соавт. (2024) показано, что ЦП выявлен в 20% случаев у мужчин и в 30% случаев у женщин (p = 0,25) [20]. В том же исследовании определено, что АИЗ реже встречались у мужчин в сравнении с женщинами – 16 и 35,5% соответственно (p = 0,02).

В нашем исследовании ЦП на момент постановки диагноза определяли в 43,3% случаев у мужчин и в 27,7% случаев у женщин (р = 0,049). У мужчин с АИГ в два раза реже выявляли АИЗ, чем у женщин (р = 0,033).

В настоящее время не сформировано однозначного мнения, насколько различия, связанные с полом, у пациентов с АИГ могут влиять на ответ, течение и исходы заболевания [18]. В некоторых исследованиях указано, что мужской пол у пациентов с АИГ может определять худшие результаты течения и более высокие показатели осложнений заболевания [21, 22]. В датском когортном исследовании был показан высокий уровень смертности у мужчин [23].

Эти различия могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями в зависимости от пола и обусловлены различиями в иммуногенетике, гипоталамо-гипофизарной системе и половыми гормонами, которые могут влиять на активность и прогрессирование заболевания, а также различиями в соблюдении рекомендаций по лечению [13, 24].

Предполагается, что гендерные эффекты могут действовать на уровне гаплотипов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) при определении или изменении восприимчивости к АИГ и другим АИЗ, влиять на восприимчивость и клинические проявления, но не на исход заболевания [11].

При сравнении выявляемых гаплотипов в генах рисках аллелей HLA в нашем исследовании у мужчин и женщин выявлены следующие различия: гаплотип DR1*04 выявлен в 25% случаев у мужчин в сравнении с 39,1% у женщин (р = 0,17), DR1*03 – в 41,3% в сравнении с 29,2% (р = 0,12), A*01 – в 58,1% в сравнении с 20,1% (р = 0,037) соответственно. Ряд исследователей указывают на то, что пациенты мужского пола характеризуются повышенной экспрессией HLA-DR3 (DRB1*0301), тогда как HLA-DR4 (DRB1*0401) повышен у пациентов женского пола [25, 11].

Также в работе T. Al-Chalabi и соавт. показано, что гаплотипы HLA A*01 и DR1*03 чаще встречались у мужчин, чем у женщин: 63 и 45% (p = 0,049) и 50 и 23% (p = 0,003), при этом не было выявлено существенных различий в начальных клинических проявлениях, однако у мужчин наблюдался более высокий уровень рецидивов – 71% в сравнении с 55% у женщин (p = 0,059) [25]. 

В работе индийских исследователей было отмечено, что мужчины с АИГ не отличались от женщин по достижению ПБО, однако значимо отличались по частоте рецидивов [20].

В исследовании T. Al-Chalabi и соавт. показано, что несмотря на более высокую частоту рецидивов у мужчин, у женщин значительно чаще наблюдалась смертность или необходимость в трансплантации печени (p = 0,024) [25].

В нашем исследовании мужчины значимо хуже достигали ПБО и чаще имели недостаточный ответ, рецидивы отмечались несколько чаще у мужчин, но при пограничном р = 0,050.

Согласно проведенному отчету Международной группы экспертов по АИГ на основании крупного ретроспективного регистра, отсутствие ПБО при АИГ приводит к неблагоприятному исходу, так же как и ЦП (ОР 3,5; 95% ДИ 2,3–5,5), ПС (АИГ и ПСХ) и отсутствие биохимического ответа на терапию в течение шести месяцев (ОР 5,7; 95% ДИ 3,4–9,6) были независимыми прогностическими факторами неблагоприятных исходов через 10 лет наблюдения [26].

Кроме того, отмечается, что частота рецидивов выше у пациентов, принимавших только ПЗН, чем у пациентов, принимавших ПЗН и АЗА [27]. В когорте пациентов мужчин чаще отмечалась комбинированная терапия и гораздо реже – монотерапия ПЗН, что могло в том числе повлиять на пограничное значение р = 0,050 при анализе частоты рецидивов между мужчинами и женщинами.

Еще в одном крупном популяционном когортном исследовании было показано, что такие факторы, как ЦП, прогрессирование портальной гипертензии, развитие ПС, связаны с более высоким риском неблагоприятных исходов у пациентов с АИГ [28].

Заключение

Анализ полученных нами результатов позволяет сделать вывод, что мужской пол в когорте пациентов с АИГ по сравнению с женским полом определял худшие результаты ответа на ИСТ, течения заболевания (развитие ПС, рецидивы после отмены ИСТ, прогрессирование ФП до тяжелой стадии и ЦП), а также некоторых показателей неблагоприятного исхода (смерть и ГЦК). Анализ клинико-лабораторных, иммунологических и гистологических показателей, характера ответа на ИСТ, течения АИГ и исходов заболевания подтверждают гипотезу ряда исследователей о том, что мужской пол является модификатором более тяжелого течения АИГ и фенотип АИГ у мужчин ассоциирован с более тяжелым течением заболевания и некоторыми неблагоприятными исходами в сравнении с этими параметрами у пациентов с АИГ женского пола. Выделение фенотипа АИГ у мужчин позволит использовать более персонифицированный подход к наблюдению и выбору оптимизированных схем ИСТ для пациентов мужчин с АИГ с целью улучшения исходов заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.