Наружная терапия дерматозов, осложненных вторичной инфекцией: три слагаемых успеха. XIX Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов

Е.А. Аравийская

При хронических дерматозах значительно увеличивается обсемененность кожи бактериями и грибами, которые могут усугублять течение воспалительного процесса. В связи с этим, по мнению профессора Е.А. Аравийской, на определенном этапе лечения необходимо использовать препараты, способные одновременно воздействовать и на воспаление, и на микроорганизмы.

Значимую роль у пациентов с хроническими дерматозами играют патогенные стафилококки, микробные ассоциации и условно патогенные грибы. Свой вклад вносит выраженный дисбиоз кожи в очагах поражения. Установлено, что микробиом кожи играет важную роль в обеспечении противомикробной защиты. Генетически обусловленный состав микроорганизмов сбалансирован. Как только патогены начинают преобладать, активируется врожденный иммунитет, вырабатываются факторы воспаления.

Согласно эпидемиологическим данным, при дерматозах инфицированность кожи Candida albicans достигает 77%, Staphylococcus aureus – 60%¹. По данным экспертов Научно-исследовательского института медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (2009), хронические дерматозы в 42% случаев осложняются пиококковой инфекцией, в 45% – грибковой, в 16% – бактериально-грибковой. Установлено, что обсемененность патологической микрофлорой как в очагах поражения, так и на участках здоровой кожи при атопическом дерматите отмечается в 48% случаев, при экземе – в 30%, при псориазе – в 20%².

У больных аллергодерматозами колонизация кожи патогенами особенно высока. Так, при атопическом дерматите (АтД) S. aureus в очагах острого воспаления обнаруживают в 80–100% случаев, в очагах лихенификации – в 85–91%. Дрожжеподобные грибы выявляют у 39% пациентов, антитела к грибам Malassezia furfur – практически у всех больных³. Микробная сенсибилизация поддерживает течение АтД, потенцируя атопическое воспаление.

Однако возникает очень важный вопрос: почему одни хронические дерматозы инфицируются, а другие – нет? По словам профессора Е.А. Аравийской, многое зависит от предрасполагающих экзогенных и эндогенных факторов, а также системы взаимосвязи между микроорганизмами на поверхности кожи. Существенное значение имеет соотношение антимикробных пептидов, которые могут играть роль как провоспалительных, так и противовоспалительных факторов. При атопическом дерматите, например, наблюдается дефицит антимикробных пептидов, что делает кожу более уязвимой для проникновения патогенов. А при таких дерматозах, как псориаз, розацеа, уровень антимикробных пептидов повышен. И они выступают в качестве провоспалительного фактора.

Большое значение имеет носи-тельство очагов хронической инфекции. Установлено, что инфекция дыхательных путей может влиять на обсемененность кожи определенными микроорганизмами⁴.

Присоединение вторичной инфекции чаще наблюдается у больных аллергодерматозами, сопровождающимися интенсивным зудом и расчесами, вследствие нарушения барьерных свойств кожи. При первичном поражении кожного барьера в первые часы усиливается секреция уже готовых ламеллярных телец, затем синтез липидов и скорость пролиферации базальных кератиноцитов (опосредуется такими цитокинами, как интерлейкин 1 альфа, фактор некроза опухоли альфа). Это приводит к восстановлению целостности кожного барьера в среднем через 72 часа. При повторном повреждении развивается воспалительный ответ. В случае выраженного или частого повреждения кожного барьера происходят те же процессы, однако воспалительный ответ становится более ярким.

Эффективное лечение инфицированных воспалительных дерматозов предусматривает подавление как воспаления, так и инфекции. Поэтому наиболее рациональным подходом считается применение комбинации сильного и безопасного топического глюкокортико-стероида (ГКС), антибактериального и антигрибкового препаратов. Таким требованиям отвечает препарат Кандидерм.

Крем Кандидерм – уникальная комбинация, содержащая беклометазона дипропионат, 0,1% гентамицина сульфата и 1,0% клотримазола. Первое вещество представляет собой сильный, нефторированный ГКС, второе – антибиотик широкого спектра действия, в том числе в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, третье – антимикотик, эффективный в отношении нитчатых и дрожжеподобных грибов.

Беклометазона дипропионат был синтезирован в 1962 г., однако только в 2014 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения включили его в перечень необходимых для здравоохранения эффективных и безопасных лекарственных средств⁵. Беклометазона дипропионат – классическое пролекарство, которое обеспечивает активность и хорошую концентрацию именно в очаге воспаления. Благодаря механизму биоактивации беклометазон обладает выраженным противовоспалительным действием именно в ограниченном очаге воспаления, что обеспечивает эффективность и безопасность проводимой терапии. Аффинность рецепторов его метаболита, беклометазона-17-монопропионата, в 30 раз выше, чем у беклометазона дипропионата, и в 50 раз выше, чем у беклометазона-21-монопропионата.

Беклометазона дипропионат вместо фтора содержит хлор. Хлорированные ГКС в отличие от фторированных безопасны в отношении системной абсорб-ции. Поэтому их применение не сопровождается нежелательными местными и системными реакциями⁶. Это дает возможность применения крема Кандидерм при любой локализации симптомов, в том числе на чувствительных участках кожи.

На фоне применения беклометазона не было отмечено статистически значимого снижения уровня эндогенного кортизола в плазме крови⁷. Так, в исследовании, проведенном R.S. Patel и соавт., установлено, что у всех пациентов группы беклометазона сохранялся нормальный уровень кортизола. В то же время в группе бетаметазона таковой отмечался только у 75% пациентов.

Введение галогена в молекулу ГКС существенно повысило активность последнего в отношении воспаления, которое, как было сказано ранее, может быть связано не толь-ко с основным заболеванием, но и с ответом на повышенную колонизацию микроорганизмов (S. aureus, Malassezia spp.). Галогенизированные хлорированные ГКС, представителем которых является беклометазона дипропионат, обладают большей противовоспалительной активностью. Кроме того, доказано, что ГКС преимущественно ингибируют Toll-подобные рецепторы и их лиганды, при этом важно как можно раньше начать лечение⁸.

Комбинированный трехкомпонентный препарат Кандидерм (беклометазон + гентамицин + клотримазол) отличается высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасно-сти. В открытом сравнительном исследовании эффективности и безопасности топических комбинированных препаратов в терапии дерматозов, осложненных вторичной инфекцией, было продемонстрировано преимущество препарата Кандидерм в отношении быстрого достижения выраженного клинического эффекта и нивелирования симптомов.

На фоне терапии кремом Кандидерм у пациентов отмечалось двукратное снижение индекса тяжести симптомов, более быстрое снижение интенсивности зуда, уменьшение симптомов шелушения и сухости кожи, чем в группе сравнения.

По окончании лечения все пациенты, получавшие терапию кремом Кандидерм, оценили результат лечения как «хорошо» и «отлично». Кроме того, отмечалось, что препарат Кандидерм хорошо переносится, удобен в применении, имеет приятную текстуру, не обладает запахом, бесцветен и не пачкает одежду.

Подводя итог, профессор Е.А. Ара­вийская подчеркнула, что для лечения инфицированных воспалительных дерматозов показаны комбинированные препараты, представителем которых является Кандидерм. Кандидерм оказывает противовоспалительное, противозудное, антиаллергическое, антибактериальное и антимикотическое действие. Выступающая отметила, что комбинированные препараты не должны назначаться в отсутствие поставленного диагноза и признаков присоединения или активации инфекции, а также в режиме поддерживающей или интермиттирующей терапии.