Новые тенденции в лечении хронического ринита

Рис. 1. Выраженная гиперемия и сухость слизистой оболочки полости носа до лечения

Рис. 2. Нормализация влажности в полости носа, отсутствие слизисто-гнойного отделяемого после лечения

Введение

Полость носа как часть дыхательных путей является важным звеном в процессе очищения, согревании и защите вдыхаемого воздуха от микроорганизмов. Такая функция реализуется посредством нормальной работы мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

В настоящее время термин «ринит» объединяет группу заболеваний слизистой оболочки полости носа, отличающихся этиологией и патофизиологическими механизмами развития. Основными жалобами пациентов с той или иной формой ринита являются затруднение носового дыхания, выделения из полости носа различного характера, зуд и приступы чихания [1]. Указанная клиническая картина может дополняться и другими симптомами в зависимости от длительности течения болезни, например повышенным коркообразованием в полости носа или снижением обоняния.

Согласно результатам исследований с участием, как правило, пациентов с аллергическим ринитом, по мнению почти 80% из них, из всех клинических проявлений ринита именно заложенность носа доставляет наиболее неприятные и тягостные ощущения [1].

Если продолжительность воспалительных изменений не превышает двух-трех недель, говорят об остром рините. Хроническое течение обусловлено развитием бактериальной пленки на поверхности слизистой оболочки полости носа. Процесс образования биопленки длительный и состоит из трех этапов:

• прикрепление бактериальных клеток к поверхности и создание бактериальной колонии (адгезия);
• формирование защитного матрикса бактерий, или этап созревания;
• последующее отделение от зрелой биопленки планктонных клеток (этап отделения) [2].

Зрелая биопленка представляет собой сложную упорядоченную систему, состоящую из «спящих» и активно растущих форм микроорганизмов. В свою очередь матрикс данной системы пронизан каналами, по которым циркулируют питательные вещества, продукты жизнедеятельности, ферменты, метаболиты и кислород [3].

Наиболее типичными возбудителями ринита в полости носа считаются Streptococcus pneumoniae, St. pyogenes, Haemophilus influenzae. Если речь идет об иммунодефицитных больных, к возбудителям ринита присоединяются грибковые колонии [4].

Диагностика ринита не вызывает затруднений. Для хронического процесса характерны гиперемия и сухость слизистой оболочки полости носа, наличие слизисто-гнойных корок на поверхности носовых раковин, сочетающихся с субъективно неприятным запахом в носоглотке. В ходе эндоскопического осмотра полости носа и носоглотки могут определяться изменения близлежащих структур, таких как слизистая оболочка носоглотки, область евстахиевой трубы или обонятельная щель. В подобной ситуации эндоскопические находки необходимо дифференцировать с проявлением специфического ринита (сифилис, гонорея) или явлениями вазомоторной риносинусопатии. С учетом сказанного медикаментозное воздействие на ранних этапах хронического бактериального ринита способно предупреждать дальнейшее формирование бактериальной пленки.

Широкое распространение у пациентов с ринитом получили топические деконгестанты [5]. Короткий курс их применения позволяет быстро и эффективно устранить заложенность носа и обеспечить более глубокую доставку других топических препаратов (глюкокортикостероидных аэрозолей, топических антигистаминных и местных антибактериальных препаратов). Такой эффект обеспечивается воздействием на сосудистую стенку слизистой оболочки полости носа. При этом действие препаратов направлено прежде всего на ткани с интенсивным кровоснабжением, имеющие богатую симпатическую иннервацию, в частности на слизистую оболочку нижних носовых раковин [6]. Вместе с тем на фоне применения деконгестантов не исключены медикаментозный ринит и проявления системного эффекта за счет всасывания доли вещества в общий кровоток и оказания тонуса на сосудистую стенку в других системах и органах человека. В связи с этим применение деконгестантов у беременных и пациентов с круглогодичным или сезонным аллергическим ринитом ограниченно.

Одна из составляющих патогенетического лечения хронического ринита – использование местных антибактериальных препаратов. Курс лечения зависит от механизма воздействия лекарственного вещества, а также скорости развития терапевтического эффекта при уже сформировавшейся биологической пленке. С учетом доказанной эффективности, максимальной безопасности и простоты в применении препаратом выбора считается фрамицетин (Трамицент) спрей для носа (по две дозы три раза в день 5–7 дней).

Фрамицетин – антибиотик аминогликозидного ряда активен в отношении большинства возбудителей воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, предназначен для местного применения, поскольку обладает очень низким уровнем системной абсорбции (практически не всасывается с поверхности слизистой оболочки полости носа/носоглотки и не попадает в системный кровоток), а следовательно, не оказывает системного действия [7]. Такой механизм воздействия позволяет использовать препарат у пациентов любой возрастной категории, даже новорожденных. Применение фрамицетина на ранних стадиях развития бактериального ринита блокирует процесс образования бактериальных пленок [8]. Но это не означает, что препарат не используется на поздних стадиях болезни или при наличии уже сформировавшегося бактериального матрикса. Жидкая форма препарата позволяет проникать через биопленки и оказывать бактерицидное действие. Следует отметить, что низкая биодоступность препарата обусловливает возможность применения его у детей с самого раннего возраста [9].

Клинический случай

Пациентка Р. 27 лет обратилась к оториноларингологу с жалобами на заложенность носа, обильное количество корочек в полости носа, субъективный неприятный запах из полости носа. Исходя из анамнеза, указанные жалобы возникли после затяжной острой респираторной вирусной инфекции, во время которой пациентка активно пользовалась аэрозолями с морской солью. Общая длительность заболевания, по приблизительным расчетам, – шесть недель.

Результаты передней риноскопии: гиперемия полости носа, снижение влажности слизистой оболочки, небольшой отек. Нижние носовые раковины умеренно отечны, покрыты слизисто-гнойными корками. В полости носа – корки и скудное густое слизистое отделяемое.

Фарингоскопия: зев симметричен. Слизистая оболочка глотки розовая. Небные миндалины гипертрофированы (2-я степень), выступают за края передних небных дужек, содержат умеренное количество казеозных масс. По задней стенке глотки – густая слизистая дорожка.

Пациентку направили на дообследование. Выполнена рентгенография околоносовых пазух (на предмет хронического процесса в околоносовых пазухах), взят мазок отделяемого из полости носа для определения флоры и чувствительности к антибактериальным препаратам. В клинической картине обращала на себя внимание связь между отсутствием этиотропной терапии в период острого респираторного вирусного заболевания и наличие хронического субкомпенсированного тонзиллита, который мог стать источником бактериального обсеменения в период болезни. Данные рентгенологического исследования (отсутствие полипозно-измененных участков слизистой полости носа, нормальная пневматизация околоносовых пазух), микробиологического исследования отделяемого из полости носа и с поверхности слизистой оболочки зева: Staphylococcus aureus 10⁵ КОЕ/мл. Установлен клинический диагноз: хронический бактериальный ринит. Носительство патогенной флоры в полости носа.

В ходе эндоскопического осмотра полости носа, после туалета полости носа и удаления слизисто-гнойных корочек отмечались выраженная гиперемия и сухость слизистой оболочки полости носа (рис. 1).

Таким образом, лечебная тактика заключается в применении медикаментозной и немедикаментозной терапии. Еще один вариант лечения предполагает воздействие на нервно-рефлекторные реакции в области носа с применением рефлексогенной терапии, в частности ультрафиолетового облучения (УФО) стоп (эритемная доза), горячих ножных ванн или горчичников на икроножные области, УФО, ультравысокочастотной терапии или диатермии на нос, эндоназального электрофореза с антигистаминными препаратами.

Медикаментозное лечение хронического бактериального ринита заключалось в использовании топических антибактериальных препаратов с учетом спектра чувствительности. Были выбраны препараты Трамицент (фрамицетин) и Олифрин для увлажнения слизистой оболочки полости носа. За счет комплексного этиопатогенетического лечения удалось в течение пяти дней нормализовать микробную флору в полости носа и купировать ощущения сухости, жжения и обильное образование корок. Поддерживающая терапия была продлена до двух недель и прекращена в связи с клиническим улучшением.

Схема лечения пациентки Р. включала:

• фрамицетин 1,25% (Трамицент) интраназально по две дозы пять раз в день в первые пять дней, далее по две дозы три раза в день еще девять дней; 
• гипертонический раствор морской воды 2,1% (ЛинАква Форте) интраназально по одной дозе три раза в день 14 дней;
• спрей назальный с гиалуроновой кислотой, глицеролом, эфирным маслом лимона, витамином Е (Олифрин) по две дозы два раза в день в течение недели.

При эндоскопическом осмотре полости носа спустя месяц после лечения зафиксированы нормализация влажности в полости носа, отсутствие слизисто-гнойного отделяемого (рис. 2).

Нормализация носового дыхания на фоне поддерживающей терапии положительно повлияла на сон и общее самочувствие. При оценке качества жизни пациентка отметила уменьшение симптомов заложенности носа и зуда в носу.

Особенности действия препаратов Трамицент и Олифрин

Согласно результатам исследований, одним из эффективных средств консервативной терапии хронических форм ринита (неспецифического бактериального ринита) признан Трамицент [7].

Лечебный эффект препарата обусловлен бактерицидным действием в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий (S. aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, H. influenzae), вызывающих развитие инфекционных процессов в верхних отделах дыхательных путей. Наиболее важным действием считается активность в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллинам.

Олифрин обеспечивает местное увлажняющее действие на слизистую оболочку полости носа за счет сочетания гиалуроновой кислоты с глицерином, эфирным маслом лимона и витамином Е. Отсутствие системного воздействия делает возможным использование препарата у широкого контингента больных, в том числе беременных.

Комплексная терапия Трамицен­том и Олифрином эффективна при хронических бактериальных ринитах, синдроме «пустого носа», после перенесенных обширных внутриносовых вмешательств и системных заболеваний (муковисцидоз, болезнь Вегенера и т.д.) [10].