Оптическая когерентная томография прекорнеальной слезной пленки в диагностике синдрома сухого глаза у молодых пациентов с различными видами коррекции зрения

Таблица 1. Влияние различных видов коррекции зрения на риск нарушения слезной пленки у молодых пациентов

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных методов диагностики ССГ у молодых пациентов

Введение

Синдром сухого глаза (ССГ) у молодых пациентов больше не рассматривается как редкое или вторичное состояние. Согласно современным публикациям, признаки нарушения гомеостаза слезной пленки все чаще выявляются у детей, подростков и молодых взрослых, особенно при высокой цифровой нагрузке, ношении контактных линз и наличии сопутствующих заболеваний глазной поверхности [1, 2]. Данные о цифровой усталости глаз подтверждают, что длительная работа за экраном сопровождается уменьшением частоты моргания, неполным смыканием век и усилением испарительного компонента ССГ [3]. Это имеет принципиальное значение для объективной оценки состояния слезной пленки у молодых пациентов с аномалиями рефракции, поскольку именно указанная когорта формирует основную популяцию лиц, использующих различные способы коррекции зрения и потенциально нуждающихся в точной объективной оценке состояния слезной пленки.

Сказанное особенно актуально для молодых пациентов с аномалиями рефракции – основных пользователей очковой и контактной коррекции, лиц, применяющих ортокератологические линзы, и кандидатов на кераторефракционные операции. При этом стандартный клинико-инструментальный набор не всегда позволяет достоверно оценить ранние или субклинические изменения слезной пленки. Субъективные жалобы могут быть выражены даже при умеренных объективных нарушениях, а изолированное использование теста Ширмера, пробы Норна или опросников не отражает всей вариабельности состояния глазной поверхности.

В связи с этим возрастает интерес к неинвазивным методам визуализации, прежде всего к оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза. Метод позволяет количественно оценивать параметры слезного мениска, а при определенных протоколах – анализировать толщину и динамику прекорнеальной слезной пленки. Такой подход имеет важное клиническое значение, поскольку дает возможность объективизировать ранние изменения и сопоставлять их с результатами традиционных диагностических тестов.

Цель настоящего обзора – рассмотреть публикации за 2021–2025 гг., посвященные анализу развития ССГ у молодых пациентов под влиянием цифровой зрительной нагрузки, ношения мягких контактных линз, ортокератологии и кераторефракционных операций, а также оценке диагностических возможностей ОКТ переднего отрезка для исследования слезного мениска и прекорнеальной слезной пленки.

Материал и методы

Поиск необходимых работ осуществлялся в базе данных PubMed. Приоритет отдавался обзорам, проспективным исследованиям и работам, в которых анализировались показатели, сопоставимые с задачами настоящего обзора и клинической оценкой состояния глазной поверхности: валидированный опросник OSDI (Ocular Surface Disease Index – индекс заболевания глазной поверхности), время разрыва слезной пленки, тест Ширмера, окрашивание глазной поверхности, мейбография, а также количественные параметры ОКТ слезного мениска и прекорнеальной пленки.

Критериями включения служили клиническая значимость работы для изучаемой возрастной группы и вопросов оптической коррекции зрения, наличие объективных показателей состояния слезной пленки, а также возможность сопоставления результатов ОКТ с традиционными диагностическими тестами. Работы, не содержащие достоверных библиографических сведений или не относящиеся к современной клинической практике, в окончательный анализ не включались.

Обсуждение

Синдром сухого глаза у молодых пациентов: эпидемиологические и патогенетические акценты

Согласно данным современного обзора, выполненного по материалам педиатрических исследований и исследований среди подростков, распространенность ССГ у детей и подростков при использовании диагностических критериев, сопоставимых с таковыми у взрослых, составляет 5,5–23,1% [1]. Хотя часть этих данных относится к детскому возрасту, сама тенденция принципиальна: ССГ у молодых пациентов формируется не только как следствие врожденной патологии или системных заболеваний, но и как результат изменившегося зрительного поведения.

К числу наиболее значимых модифицируемых факторов риска относят длительную работу с цифровыми устройствами, урбанизированный образ жизни, сокращение времени пребывания на открытом воздухе, воспалительные заболевания век и глазной поверхности, а также использование контактной коррекции [1–3]. Усталость глаз, обусловленная воздействием цифровых устройств, усиливает испарение слезной пленки вследствие снижения частоты моргания и увеличения доли неполных морганий. Даже кратковременная работа с цифровым дисплеем у пользователей контактных линз способна ухудшить симптомы сухого глаза и отдельные объективные показатели [4]. С клинической точки зрения это означает, что оценка привычек, связанных со зрительной нагрузкой, должна рассматриваться как обязательный компонент диагностики ССГ у молодых пациентов.

Различные виды оптической коррекции зрения и состояние глазной поверхности

Очковая коррекция обычно не рассматривается как независимый повреждающий фактор для слезной пленки, поэтому в современных исследованиях пациенты, использующие очки, чаще составляют группу сравнения. Однако молодые пациенты, которые носят очки, нередко демонстрируют те же поведенческие факторы риска, что и лица, использующие контактные линзы: высокую зрительную нагрузку вблизи, длительное использование гаджетов и неблагоприятный микроклимат. По этой причине клинически значим не столько сам способ коррекции, сколько его сочетание с особенностями зрительного поведения пациента.

Мягкие контактные линзы оказывают более выраженное влияние на глазную поверхность. Их ношение может сопровождаться нестабильностью слезной пленки, изменением характера взаимодействия между линзой и липидным слоем, микротравматизацией эпителия и усилением симптомов ССГ [5]. При сочетании контактной коррекции с работой за экраном эти явления могут усугубляться. В исследовании C. Talens-Estarelles и соавт. использование цифровых устройств у носителей одноразовых мягких контактных линз сопровождалось неблагоприятной динамикой признаков сухого глаза и зрительного дискомфорта [4]. В другом исследовании тех же авторов соблюдение режима зрительных перерывов по правилу 20–20–20 снижало цифровую усталость и проявления сухости глаз [6].

Среди способов коррекции зрения ортокератология занимает особое место, поскольку сочетает коррекционный эффект с длительным ночным воздействием на роговицу и глазную поверхность. Результаты недавних исследований неоднозначны. Так, J. Ruan и соавт. не выявили статистически значимого ухудшения стабильности слезной пленки и состояния мейбомиевых желез за 12 месяцев наблюдения [7]. В то же время J. Hou и соавт. установили, что у детей и подростков длительное ношение ортокератологических линз может сопровождаться уменьшением неинвазивного времени разрыва слезной пленки и ухудшением ряда параметров мейбомиевых желез по сравнению с очковой коррекцией [8]. Аналогичные выводы сделали L. Li и соавт., отметив связь ортокератологии с изменениями слезной пленки и тарзальных желез [9]. Скорее всего, расхождения обусловлены различиями в дизайне исследований, длительности наблюдения, критериях включения и используемых инструментах оценки глазной поверхности.

Риск развития ССГ после кераторефракционных операций связан прежде всего с транзиторным нарушением корнеальной иннервации, воспалительной реакцией, нестабильностью слезной пленки и изменением паттерна моргания. В исследовании E.C. Yesilkaya и соавт. уже в раннем послеоперационном периоде после LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis – лазерный кератомилез in situ) были выявлены изменения неинвазивного времени разрыва слезной пленки и высоты слезного мениска при неинвазивной оценке глазной поверхности [10]. Систематический обзор 2024 г. подтверждает, что пострефракционный ССГ остается одной из ведущих причин дискомфорта после операции и требует активного предоперационного скрининга, особенно у пациентов с исходно нестабильной слезной пленкой [11].

Как различные виды коррекции зрения влияют на риск нарушения слезной пленки у молодых пациентов, показано в табл. 1.

Оптическая когерентная томография в оценке слезного мениска и прекорнеальной слезной пленки

ОКТ переднего отрезка относится к числу наиболее перспективных неинвазивных методов визуализации структур переднего отрезка глаза, включая слезный мениск и прилежащую область глазной поверхности [12]. Для диагностики ССГ это важно по двум причинам. Во-первых, метод обеспечивает количественную оценку высоты, площади и глубины слезного мениска. Во-вторых, он позволяет стандартизировать динамическое наблюдение без контакта с глазной поверхностью и без связанного с инстилляцией красителей искажения результатов.

В обзоре D.M. Popovici и A. Banc показано, что при ССГ параметры слезного мениска, измеряемые с помощью ОКТ, могут служить дополнительным объективным маркером тяжести процесса, особенно в сочетании с традиционными клиническими тестами [13]. Значение имеет воспроизводимость измерений. В исследовании L. Valencia-Nieto и соавт. продемонстрирована клинически приемлемая надежность измерения высоты слезного мениска у носителей контактных линз и выявлена связь этого параметра с симптомами дискомфорта [14].

При обсуждении роли метода важно различать две диагностические задачи. В настоящее время наилучшей стандартизацией и доказательной поддержкой характеризуются именно измерения слезного мениска. Прямая же оценка толщины прекорнеальной слезной пленки и ее динамических изменений представляет большой научный интерес, но зависит от разрешающей способности прибора, алгоритма захвата изображения, паттерна моргания и условий съемки. Поэтому, формулируя перспективы усовершенствованной ОКТ-визуализации прекорнеальной слезной пленки, следует подчеркивать, что речь идет о перспективном направлении объективизации, требующем дальнейшей клинической стандартизации [12, 13].

Для молодых пациентов этот метод особенно привлекателен. Он неинвазивен, хорошо переносится, подходит для динамического наблюдения и позволяет получать количественные показатели даже в тех случаях, когда жалобы пациента выражены, а результаты традиционных тестов изменены незначительно. Именно поэтому ОКТ может рассматриваться не как альтернатива клиническому осмотру, а как способ повысить точность ранней стратификации риска при использовании контактных линз, ортокератологии и после рефракционных операций.

Сопоставление оптической когерентной томографии с традиционными методами обследования

Классический диагностический комплекс при ССГ включает опросники, такие как OSDI, DEQ-5 (Dry Eye Questionnaire-5 – опросник для оценки сухости глаза (пять вопросов)), SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness – стандартизированный опросник пациента для оценки сухости глаза), пробу Норна (или другие методы оценки времени разрыва слезной пленки), тест Ширмера, окрашивание глазной поверхности, биомикроскопию краев век и при необходимости мейбографию. Каждый из этих методов информативен, но имеет ограничения. Оценка с помощью опросников зависит от субъективного восприятия симптомов, проба Норна и окрашивание чувствительны к условиям проведения, а тест Ширмера лучше отражает вододефицитный, а не испарительный компонент заболевания.

ОКТ восполняет этот диагностический пробел благодаря количественной и воспроизводимой оценке объема слезного резервуара (слезного мениска). В исследовании с участием пациентов, перенесших LASIK, показано, что неинвазивные параметры глазной поверхности, включая высоту слезного мениска, позволяют выявлять ранние послеоперационные изменения, которые не всегда в равной степени регистрируются с помощью классических тестов [10]. При использовании контактных линз и ортокератологии значение метода возрастает еще больше, поскольку он помогает разграничить субъективный дискомфорт, связанный с режимом ношения, и объективно подтвержденную нестабильность слезной пленки [7–9, 14, 15].

Сравнительная характеристика основных методов диагностики ССГ у молодых пациентов представлена в табл. 2.

Клиническое значение метода для практической диагностики

Наибольший практический интерес представляет использование ОКТ как объективного компонента многофакторной диагностики ССГ. Метод позволяет сопоставлять субъективные симптомы с результатами стандартных тестов и количественными показателями слезного мениска, что особенно важно у молодых пациентов с разными вариантами оптической коррекции. С клинической точки зрения целесообразно анализировать данные опросников (не только OSDI, но и других валидированных опросников, применяемых при ССГ), результаты стандартных тестов (пробы Норна, теста Ширмера, окрашивания глазной поверхности, мейбографии), а также количественные ОКТ-показатели, включая толщину прекорнеальной слезной пленки, высоту, глубину и форму слезных менисков. Такой подход позволяет оценить, насколько ОКТ может служить критерием объективной оценки стадии и риска развития ССГ у молодых пациентов с различными видами коррекции зрения.

Наиболее обоснованным представляется включение ОКТ в алгоритм обследования пациентов из групп повышенного риска: активных пользователей цифровых устройств, носителей мягких контактных линз, пациентов с ортокератологической коррекцией и лиц после кераторефракционных операций [3, 4, 6–12]. Именно в этих группах объективная количественная оценка слезного мениска может помочь выявить изменения до развития выраженных эпителиальных нарушений или значительного снижения слезопродукции.

Комбинированная диагностическая модель, при которой ОКТ не заменяет стандартный осмотр, а уточняет его результаты, представляется оптимальной с практической точки зрения. В таком формате метод способен повысить точность стадирования, мониторинга и прогнозирования течения ССГ у молодых пациентов, а также обосновать более персонализированный выбор тактики их ведения.

Заключение

Развитие ССГ у молодых пациентов тесно связано с изменениями зрительного поведения и ростом распространенности различных способов оптической коррекции зрения. Наибольшую клиническую значимость имеет сочетание цифровой нагрузки с использованием мягких контактных линз, ортокератологии и кераторефракционных операций. Пациенты, применяющие перечисленные способы коррекции, нуждаются в более тщательной оценке состояния глазной поверхности, поскольку именно у них возможно раннее формирование объективных признаков нестабильности слезной пленки.

Выполнение ОКТ переднего отрезка глаза целесообразно для количественной оценки параметров слезного мениска. Метод дополняет традиционные тесты, позволяет выявлять раннюю нестабильность слезной пленки и представляет высокую практическую ценность для динамического наблюдения за молодыми пациентами. В клинической практике ОКТ может использоваться для объективизации различий между группами пациентов с очковой, контактной, ортокератологической и пострефракционной коррекцией, а также для уточнения алгоритма обследования пациентов молодого возраста с признаками или факторами риска ССГ. 

Финансирование. Работа выполнена без финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.