Система терапевтической реабилитации нейротропных глазных проявлений коронавирусной инфекции в позднем постковидном периоде

Таблица 1. Система терапевтической реабилитации нейротропных глазных проявлений коронавирусной инфекции в позднем постковидном периоде

Таблица 2. Острота зрения до и после лечения пациентов в позднем постковидном периоде

Рис. 1. Пациент Г., 53 года. ОКТ-протокол области ДЗН и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки до лечения (А) – от 31 января 2025 г. и после лечения (Б) – от 31 марта 2025 г.

Рис. 2. Пациент Г., 53 года. ОКТ-карты толщины слоя нервных волокон сетчатки правого глаза до лечения (А) – от 31 января 2025 г. и после лечения (Б) – от 31 марта 2025 г. (увеличение толщины)

Рис. 3. Пациентка С., 69 лет. ОКТ-протокол комплекса ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя сетчатки макулы до лечения (А) – от 2 апреля 2025 г. и после лечения (Б) – от 15 мая 2025 г.

Таблица 3. Показатели ОКТ до и после лечения пациентов в позднем постковидном периоде

Рис. 4. Пациентка С., 69 лет. ОКТ-карты комплекса ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя сетчатки макулы до лечения (А) – от 2 апреля 2025 г. и после лечения (Б) – от 15 мая 2025 г. (увеличение толщины)

Введение

В декабре 2019 г. в городе Ухане (Китай) были зафиксированы первые случаи пневмонии неясной этиологии. Результаты эпидемиологических и молекулярно-генетических исследований позволили в январе 2020 г. идентифицировать новый коронавирус – SARS‑CoV‑2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). Заболевание, вызванное этим вирусом, получило официальное название COVID‑19 [1].

Со временем стало очевидно, что пациенты, перенесшие COVID‑19, длительно предъявляют жалобы на астению, снижение аппетита, одышку и другие симптомы. В связи с этим с июня 2020 г. термин «лонг-ковид» (или «постковидный синдром») начал использоваться в медицинских публикациях и получил признание в научном сообществе. В России понятие «постковидный синдром» применяется в клинической практике для обозначения состояния, при котором у пациентов после перенесенной инфекции сохраняются различные симптомы.

В ряде исследований анализировали влияние инфекций на патогенез и течение заболеваний [2]. Механизмы, способствующие развитию патологии нервной системы при COVID‑19, могут быть обусловлены непосредственным воздействием вируса, нейровоспалением, тяжелым системным воспалением, микрососудистым тромбозом и нейродегенерацией с вовлечением различных систем и органов, в том числе органа зрения [3, 4]. На сегодняшний день нет убедительных доказательств инфицирования SARS‑CoV‑2 нейронов, однако этот вирус способен вызывать изменения в паренхиме головного мозга и сосудах, вероятно воздействуя через гематоэнцефалический барьер и индуцируя нейровоспаление. Активно изучаются патофизиологические механизмы лонг-ковида, включая иммунную дисрегуляцию, аутоиммунные процессы, системное воспаление и дисфункцию вегетативной нервной системы [5].

Иммунная система представляет собой многокомпонентный механизм, реагирующий на возникновение различных патологий [6, 7]; нарушение ее функционирования может приводить к тяжелым заболеваниям [8]. При лонг-ковиде также выявлены иммунная дисрегуляция и аутоиммунные механизмы, синдром системного воспалительного ответа, нарушение гемостаза и васкулопатия, прямое цитотоксическое влияние вируса на клетки, длительная вирусная персистенция, а также вегетативная, нервная, эндокринная и метаболическая дисфункции [9, 10].

В литературе описаны случаи серьезных поражений заднего отдела глаза при коронавирусной инфекции, включая окклюзию сосудов сетчатки, острую макулярную нейроретинопатию, парацентральную острую срединную макулопатию, серпигинозный хориоидит, папиллофлебит, неврит [4]. У пациентов после COVID‑19 нередко выявляют необъяснимый зрительный дискомфорт и снижение зрения [11]. Эти состояния требуют терапевтического вмешательства и разработки системы реабилитационных мероприятий.

Цель – разработать систему терапевтической реабилитации нейротропных глазных проявлений коронавирусной инфекции в позднем постковидном периоде.

Материал и методы

На базе ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ обследованы и пролечены 20 человек (14 женщин и 6 мужчин; 40 глаз) в возрасте 45–69 лет (средний возраст – 51 ± 10 лет) без сопутствующей патологии глазного дна. Все пациенты имели в анамнезе перенесенную коронавирусную инфекцию (COVID-19), подтвержденную положительным результатом выявления РНК SARS‑CoV‑2 методом полимеразной цепной реакции; давность заболевания составила от одной до 32 недель (в среднем – 13,2 ± 11,2 недели).

Всем пациентам выполнили офтальмологическое обследование, включавшее визометрию с измерением некорригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) вдаль, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, а также ОКТ диска зрительного нерва (ДЗН) и макулы до лечения и через 8 ± 2 недели после него.

Параметры оценивали на приборе Optopol SOCT Copernicus REVO NX (Польша) с использованием стандартного протокола трехмерного сканирования 512 × 128. Определяли толщину слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в двух квадрантах (верхнем и нижнем) по протоколу сканирования RNFL analysis.

С помощью программы Retina map анализировали толщину слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя. Оценивали среднюю толщину (Average), толщину в верхнем (Superior) и нижнем (Inferior) квадрантах, а также минимальную толщину (Minimum).

Статистический анализ проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica версии 8.0 (StatSoft Inc., США) и Statistica for Windows v. 6. Сравнительный анализ основывался на t-тесте Стьюдента. Результаты считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Пациенты предъявляли жалобы на зрительный дискомфорт (n = 12), затуманивание зрения (n = 4) и снижение зрения обоих глаз (n = 4). Патологических изменений на глазном дне не обнаружено.

Ранее нами с помощью ОКТ были выявлены доклинические изменения параметров ДЗН, перипапиллярного слоя нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток (КГК), которые косвенно свидетельствовали о нейротропном влиянии коронавируса на структуры глазного дна [3].

Учитывая полученные данные, мы разработали и апробировали систему терапевтической реабилитации пациентов со зрительными нарушениями в позднем постковидном периоде, включающую комбинацию препаратов, улучшающих нейротрофическое состояние внутриглазных структур (табл. 1) [12–15].

Эффективность предложенной схемы лечения оценивали с помощью визометрии и ОКТ.

Результаты визометрии показали улучшение зрительных функций: НКОЗ увеличилась на 45,1 ± 22,6%, МКОЗ – на 7,3 ± 27,1% (табл. 2).

ОКТ позволила выявить на микроуровне минимальные изменения нейроструктур внутренних оболочек глаза. Результаты ОКТ показали, что толщина слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в верхнем квадранте увеличилась на 2,3 ± 8,5%, в нижнем – на 14,02 ± 71,7% (рис. 1 и 2).

Кроме того, отмечалось увеличение толщины КГК и внутреннего плексиформного слоя. Средняя толщина увеличилась на 2,0 ± 30,9%, в верхнем квадранте – на 2,65 ± 27,8%, в нижнем – на 1,7 ± 29,7%, а минимальная толщина – на 4,1 ± 51,2% (рис. 3 и 4, табл. 3).

Обсуждение

Ряд ученых связывают развитие лонг-ковида с нейротрофическими, воспалительными и сосудистыми механизмами [16]. Одни исследователи предлагают в терапевтических целях использовать различные антиоксиданты, антиагреганты и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, в том числе дапаглифлозин и канаглифлозин [17]. Другие указывают на актуальность применения иммуномодуляторов с целью блокирования хронического воспаления на фоне лонг-ковида [18, 19]. Нередко используется сулодексид для продленной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений [19]. Однако комплексную терапевтическую стратегию для лечения нейротрофических глазных нарушений, вызванных коронавирусной инфекцией у пациентов в постковидном периоде, до сих пор никто не предлагал.

Разработанная нами терапевтическая схема, направленная на улучшение питания тканей глаза, включает препараты с антиоксидантным, иммуномодулирующим и радиопротекторным действием. Полученный терапевтический эффект подтвержден субъективным улучшением остроты зрения.

Метод ОКТ зарекомендовал себя как уникальная технология, позволяющая на микронном уровне выявлять различные изменения глазного дна при многих заболеваниях [20]. Ранее нами были доказаны микроциркуляторные изменения глазного дна после коронавирусной инфекции. Зарегистрировано значимое снижение плотности сосудов в парафовеолярной и перипапиллярной зонах сетчатки, а также в области ДЗН [21].

В настоящей работе данными объективного морфометрического исследования подтверждено увеличение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон, КГК и плексиформного слоя макулы после лечения, что может свидетельствовать о замедлении прогрессирования нейротрофических нарушений в этих структурах.

Заключение

Предложенная система терапевтической реабилитации нейротропных глазных проявлений коронавирусной инфекции в позднем постковидном периоде, направленная на улучшение трофики и снижение окислительного стресса в структурах глаза, улучшает зрение у пациентов, перенесших острую коронавирусную инфекцию. ОКТ является объективным методом, подтверждающим эффективность проведенного лечения на микронном уровне и позволяющим выполнять мониторинг глазных проявлений постковидного синдрома.