Пациент с заболеваниями артерий нижних конечностей. На что должен обратить внимание терапевт

Введение

В структуре заболеваний артерий нижних конечностей на долю хронической ишемии приходится около 20%. В США среди лиц старше 55 лет у 10% отмечается бессимптомная форма заболеваний периферических артерий (ЗПА), 5% страдают перемежающейся хромотой (ПХ). В России от 15 до 30% популяции старше 65 лет имеют признаки облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [1, 2]. В 2013 г. в 44 регионах России зарегистрировано 173 883 новых случая ЗПА. Учитывая высокую распространенность бессимптомной формы заболевания (более чем у 2/3 пациентов симптомы отсутствуют), можно предположить, что количество больных ЗПА в России превышает 1,5 млн.

Распространенность ЗПА несколько выше среди мужчин, особенно в возрасте младше 50 лет. Проявления ПХ возникают в 1,5–2 раза чаще у мужчин. Рост распространенности ПХ отмечается в возрастных группах старше 50 лет.

Факторами риска развития ЗПА являются возраст старше 50 лет, дислипидемия, сахарный диабет, курение. Следует также учитывать расовую принадлежность, наличие гипергомоцистеинемии, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности. Пациенты с ЗПА входят в группу повышенного риска развития сердечно-сосудистых событий, равно как и больные с установленной ишемической болезнью сердца (ИБС).

В исследовании PARTNERS у 13% пациентов с ЗПА зафиксирован лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,90 в отсутствие признаков ИБС или цереброваскулярной болезни, у 16% – как ЗПА, так и симптомная ИБС или цереброваскулярная болезнь, у 24% – симптомные ИБС и цереброваскулярная болезнь и нормальные значения ЛПИ [3]. Ежегодное количество сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт и сердечно-сосудистая смерть) достигает 5–7% [4].

ЗПА часто носят прогрессирующий характер: у четверти пациентов с ПХ состояние значительно ухудшается, как правило в первые годы после установления диагноза (7–9% по сравнению с 2–3% ежегодного ухудшения в последующие годы). Высокая ампутация сравнительно редкий исход ПХ и требуется только 1–3,3% больных в течение пяти лет [5]. Таким образом, стационарное лечение показано незначительной части больных. В связи с этим возрастает роль амбулаторной профилактики и терапии.

Диагностика и лечение

Первоначальное обследование предполагает сбор анамнеза и физикальный осмотр больного ЗПА. Общее обследование включает измерение артериального давления на обеих руках, аускультацию сердечных шумов, ритма, пальпацию брюшной аорты на предмет аневризмы (отсутствие расширения аорты не исключает диагноза аневризмы). Пальпируемый пульс на стопе характеризуется отрицательным прогностическим значением в 90% случаев и позволяет исключить диагноз ЗПА в большинстве ситуаций. Однако отсутствие пульсации или ее ослабление не является абсолютным критерием наличия заболевания. Поэтому у всех пациентов с подозрением на ЗПА необходимо использовать объективные методы исследования.

Первичным неинвазивным тестом на ЗПА считается измерение ЛПИ. ЛПИ измеряется у всех пациентов:

• с жалобами на боли в конечностях при ходьбе;
• в возрасте 50–69 лет с фактором риска развития сердечно-сосудистого заболевания;
• старше 70 лет вне зависимости от наличия факторов риска.

Диагностически значимым критерием служит ЛПИ ≤ 0,90 при измерении в покое. У ряда пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью или другими болезнями, вызывающими кальцификацию артерий, берцовые артерии на уровне лодыжек становятся несжимаемыми. Как следствие – неоправданно высокие значения лодыжечного давления. Обычно у таких пациентов значение ЛПИ превышает нормальное и может достигать 1,4. В подобной ситуации используются дополнительные неинвазивные диагностические методики, включающие измерение пальцевого давления, пульсового кровенаполнения, транскутанного напряжения кислорода.

Золотым стандартом амбулаторной диагностики ЗПА признано дуплексное сканирование. В сложных случаях, а также при определении тактики оперативного лечения проводится контрастная мультиспиральная компьютерная томография сосудов и/или рентгеноконтрастная ангиография.

Дифференциальную диагностику проводят с такими распространенными патологиями, как тромбоз глубоких вен (боль уменьшается в возвышенном положении конечности, усиливается при стоянии, отек сегмента или всей конечности), корешковый синдром (острая стреляющая боль вдоль всей ноги при изменении положения тела, парестезии), артроз крупных суставов (снижение объема движений в суставе, локальная болезненность при пальпации, деформация сустава).

Больные ЗПА составляют группу высокого риска и требуют интенсивной модификации факторов риска и проведения антитромботической терапии [6]. В модификации факторов риска ведущую роль играет отказ от курения и добавление к терапии антидепрессантов и никотинзамещающих препаратов.

Больные артериальной гипертензией должны получать соответствующее лечение, уровень давления должен быть < 140/90 мм рт. ст. или < 130/80 мм рт. ст. при наличии сахарного диабета или почечной недостаточности.

Особое значение имеет нормализация липидного спектра. Данные метаанализа исследований терапии статинами показали, что снижение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на 1 ммоль/л ассоциируется с уменьшением риска развития сердечно-сосудистых событий на 20%. У всех больных ЗПА уровень ЛПНП должен быть снижен до < 2,59 ммоль/л, что в большей степени обосновано у симптоматичных пациентов [3].

Обязательное мероприятие – коррекция диеты.

У симптоматичных больных терапию следует начинать с назначения статинов.

Кроме того, у больных ЗПА и сопутствующим сахарным диабетом необходимо интенсивно снижать уровень глюкозы (целевые значения гликозилированного гемоглобина < 7,0%).

ЗПА в отсутствие ограничений качества жизни требуют наблюдения за пациентами в динамике на предмет снижения функциональной активности.

Лечение показано пациентам с клинически выраженным синдромом ишемии конечностей. Терапия пациентов с ПХ с помощью физических упражнений используется на первичном этапе. Наиболее эффективные программы предусматривают циклы интенсивных упражнений на беговой дорожке и отдыха в течение 30–60-минутной тренировки. Периодичность таких тренировок – три раза в неделю.

Базовая терапия пациентов с ЗПА предполагает применение антиагрегантных средств. Обоснованность подобной тактики подтверждена результатами многочисленных исследований. Так, по данным регистра REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health), 65% больных ЗПА имеют признаки поражения другого сосудистого русла и повышенный риск смерти от инфаркта или инсульта.

У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы применение аспирина на 25% снижает риск развития последующих сердечно-сосудистых событий [7].

Наряду с препаратами ацетилсалициловой кислоты в арсенале практикующего врача появились современные антиагреганты. В частности, клопидогрел остается самым изученным блокатором рецептора P2Y12 тромбоцитов и характеризуется наиболее широким спектром клинического применения.

В исследовании CAPRIE (Clopidogrel versus Asprin in Patients at Risk of Ischemic Events) эффективность клопидогрела превышала таковую монотерапии у симптоматичных больных ЗПА в отношении снижения риска инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти. По сравнению с аспирином клопидогрел снижал относительный риск на 24% [8]. Профиль безопасности клопидогрела схож с таковым аспирина. Имеются сообщения о редких случаях развития тромбоцитопении. Клопидогрел показал лучшую переносимость по сравнению с аспирином. Анализ подгруппы пациентов с сахарным диабетом 2-го типа продемонстрировал снижение относительного риска сосудистой смерти, инфаркта, инсульта, повторной госпитализации из-за кровотечения или ишемии на 14,5%. У больных высокого риска, перенесших инфаркт или ишемический инсульт, преимущество клопидогрела перед аспирином также оказалось более значимым, чем в исследовании в целом: снижение относительного риска сосудистой смерти, инфаркта или инсульта за год составило 14,9%. У пациентов, принимавших клопидогрел, зафиксировано на 30% меньше госпитализаций по поводу кровотечений, а также меньший риск жизнеугрожающих кровотечений (0,39 против 0,53% на аспирине) [9].

Результаты недавних работ, посвященных тактике ведения пациентов с острым коронарным синдромом, свидетельствуют о том, что одновременное применение аспирина и клопидогрела эффективнее, чем использование только аспирина, но при этом возрастает риск кровотечения [10].

Согласно анализу подгрупп в крупном контролируемом исследовании CHARISMA, комбинированная терапия пока не может быть рекомендована больным со стабильным течением ЗПА [11, 12].

Появляется все больше данных о применении удвоенной дозы клопидогрела [8, 13–15]. Многочисленные сравнительные исследования клопидогрела в дозах 150 и 75 мг показали, что в отличие от стандартной дозы 75 мг/сут поддерживающая доза 150 мг/сут ассоциируется с более выраженным ингибированием активности тромбоцитов и уменьшением числа больных со слабым ответом, а также значительным улучшением функции эндотелия и более сильным противовоспалительным эффектом [15]. Однако крупных исследований длительного использования поддерживающей дозы 150 мг не проводилось. Максимальная длительность применения удвоенной дозы клопидогрела в исследованиях составляла 180 дней [16].

Препарат Клапитакс

Сегодня в России насчитывается свыше 20 дженериков клопидогрела. В 2016 г. на отечественном фармацевтическом рынке появился новый препарат Клапитакс (компания «ЕСКО ФАРМА»). Клапитакс производится по стандартам GMP (Good Manufactured Practice – надлежащая производственная практика).

Результаты сравнительного исследования фармакодинамики и биодоступности Клапитакса подтвердили его биоэквивалентность оригинальному клопидогрелу.

Клапитакс выпускается не только в традиционной дозе 75 мг, но и в дозах 150 (единственный среди дженериков клопидогрела) и 300 мг. Последние дозировки могут использоваться у пациентов с высоким риском тромбоза после проведенных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, в качестве предоперационной нагрузки перед эндоваскулярными вмешательствами.

Месячный курс терапии Клапитаксом в 4–5 раз дешевле аналогичного курса оригинальным препаратом, что может повышать приверженность пациентов длительной антиагрегантной терапии.