Реактивная гипертензия после комбинированной лазерной иридэктомии с адекватным медикаментозным сопровождением

Рис. 1. Пример КЛИЭ

Рис. 2. Уровень реактивной гипертензии в динамике

Результаты обследования пациентов: данные анамнеза, диагноз и уровень реактивной гипертензии до и после КЛИЭ

Можно выделить несколько тенденций, объясняющих необходимость применения мер профилактики развития реактивной гипертензии после лазерной иридэктомии. Первая – рост заболеваемости глаукомой в целом [1, 2] и закрытоугольной формой глаукомы в частности [2, 3]. В результате среди операций, выполняемых в лазерных офтальмологических подразделениях, увеличивается доля лазерной иридэктомии. Вторая – за помощью все чаще обращаются пациенты с сопутствующей соматической патологией (аутоиммунными, аллергическими, хроническими инфекционными и другими заболеваниями). Отягощенный анамнез повышает риск реактивной гипертензии после комбинированной лазерной иридэктомии (КЛИЭ). Третья – увеличение числа пациентов, которых не устраивают удлинение сроков реабилитации, дополнительные затраты и ограничения привычных нагрузок на период лечения из-за активного образа жизни или высоких профессиональных требований к остроте зрения. Изначально такие пациенты обращаются к офтальмологу только по поводу коррекции зрения (с помощью подбора очков или операции). Закрытие угла передней камеры глаза и синдром пигментной дисперсии могут протекать бессимптомно и не вызывать беспокойства. Не зная о диагнозе, пациенты ожидают от врача результатов лечения исходя из собственных представлений о состоянии зрения. Практикующие врачи в таких случаях часто прибегают к профилактической лазерной иридэктомии, не оценив предварительно местный и общий статус пациентов, что может вызвать развитие нежелательных послеоперационных осложнений и снизить эффективность процедуры. Хотя реальный риск осложнений при правильном проведении лазерной иридэктомии небольшой.

По нашим наблюдениям и данным литературы, в ранние сроки после профилактической лазерной иридэктомии из-за попадания пигмента радужки в трабекулярную сеть, а также выброса элементов крови в угол передней камеры глаза повышается внутриглазное давление (ВГД). Энергетическое воздействие лазера может приводить не только к кратковременному повышению ВГД, но и к отеку роговицы [4, 5], иридоциклиту. На фоне асептического воспаления из-за локального отека радужки реактивная гипертензия увеличивает риск образования гониосинехий в области периферической колобомы [6]. В небольшом проценте случаев рост ВГД регистрируется сразу после лазерного облучения и может протекать по типу острого приступа глаукомы. Однако, по данным некоторых исследователей, при ультразвуковой биомикроскопии, выполненной в ранние сроки после лазерной иридэктомии, в ряде случаев возникает увеальная эффузия [7–10] – скопление жидкости в супрахориоидальном пространстве между сосудистой оболочкой и склерой [11], что в свою очередь может стать причиной гипотонии [4]. Энергетическое воздействие лазера, анатомические особенности глаза и сопутствующие соматические заболевания аутоиммунной, инфекционной или аллергической природы влияют на результаты лазерной иридэктомии [12].

Рекомендуется применение комбинированных методик лазерного лечения для снижения энергетической нагрузки и риска развития послеоперационных осложнений. Для профилактики реактивной гипертензии, вызванной КЛИЭ, патогенетически обосновано использование нестероидных противовоспалительных препаратов и гипотензивных лекарственных средств.

Цель работы – оценить уровень реактивной гипертензии после лазерной иридэктомии, выполненной по комбинированной методике с соблюдением мер профилактики, включая медикаментозное сопровождение до и после операции, у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями и отягощенным аллергическим анамнезом и без указанной патологии.

Материал и методы

Проанализированы данные, полученные после выполнения КЛИЭ у 27 пациентов (41 глаз): 11 мужчин (средний возраст 68 лет) и 16 женщин (средний возраст 62 года). С целью наиболее полного изучения анамнеза использовалась унифицированная анкета, которая позволяла получить сведения об аллергических реакциях, инфекционных и аутоиммунных синдромах, других соматических заболеваниях и принимаемых лекарственных препаратах.

Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 14 человек с сопутствующими соматическими заболеваниями и аллергическими реакциями в анамнезе, во вторую – 13 человек без указанной патологии. Пациенты с заболеваниями в стадии декомпенсации не оперировались.

Основными показаниями для лазерной иридэктомии были первичная и вторичная закрытоугольная глаукома, синдром пигментной дисперсии. У 20 пациентов (32 глаза, 78%) диагностирована первичная закрытоугольная глаукома, у пяти (семь глаз, 17,1%) – синдром пигментной дисперсии, у двух пациентов (два глаза, 4,9%) выявлена вторичная закрытоугольная глаукома в связи с репозицией и подшиванием интраокулярной линзы.

Критерии исключения из исследования: острый приступ закрытоугольной глаукомы, некомпенсированное ВГД до лазерного вмешательства, неоваскулярная, травматическая глаукома, набухающая катаракта, а также показатели пахиметрии ниже 520 мкм и выше 570 мкм, поскольку эти состояния затрудняют оценку уровня реактивной гипертензии. Кроме того, в исследование не вошли пациенты с плоской радужкой, поскольку устранение относительного зрачкового блока при плоской конфигурации радужки не изменяет ширину угла передней камеры, измеряемой такими показателями, как дистанция открытия угла и трабекуло-радужковый угол, по данным ультразвуковой биометрии [13].

Пациенты проходили комплексное обследование: визометрию, пневмотонометрию, пахиметрию, биомикроскопию, офтальмо- и гониоскопию, компьютерную периметрию и оптическую когерентную томографию зрительного нерва и макулярной зоны.

Медикаментозное сопровождение лазерного вмешательства включало ряд мер.

1. Инстилляции ингибитора синтеза простагландина препарата Неванак по одной капле два раза в день за два дня до процедуры с отменой на седьмые сутки после операции.
2. Инстилляции 1%-ного пилокарпина однократно или двукратно за 30 минут до лазерной операции.
3. Антибактериальный препарат Вигамокс местно (две капли), диуретик Диакарб 250 мг внутрь, гипотензивный препарат (блокатор карбоангидразы Азопт или бета-адреноблокатор Тимолол 5%) местно (две капли) однократно сразу после лазерной операции с учетом общих противопоказаний.
4. Обязательное сохранение гипотензивного режима, если он был до операции.

КЛИЭ выполняли в два этапа за один визит. Первый этап – коагуляция радужки при мощности 400–600 мВт с экспозицией 0,1–0,15 с при диаметре светового пятна в фокальной плоскости от 100 до 500 мкм. На 11 и 13 часах по периферии радужной оболочки, предпочтительно в проекции лакун, формировали два участка уплощения овальной формы с последующим развитием локальной зоны атрофии (рис. 1). Для манипуляции использовали офтальмологический лазер Visulas 532s (Carl Zeiss, Германия). На втором этапе в подготовленных участках излучением YAG-лазера Optimis II (Quantel Medical, Франция) формировали два сквозных отверстия. Перфорацию радужки достигали 2–5 импульсами с энергией в импульсе 3–5 мДж, длительностью 4 нс, диаметр светового пятна в фокальной плоскости системы наведения щелевой лампы составлял 10 мкм. Пневмотонометрию выполняли перед операцией, далее через час, на первые и седьмые сутки с помощью авторефкератотонометра Tonoref II (Nidek, Япония).

Результаты

Показатели пневмотонометрии до КЛИЭ колебались от 14 до 21 мм рт. ст. (среднее значение 19 ± 2 мм рт. ст.) (таблица). Через час после лазерного вмешательства была выявлена реактивная гипертензия: уровень ВГД повысился на 4 ± 2 мм рт. ст., составив от 17 до 28 мм рт. ст. (среднее значение 23 ± 3 мм рт. ст.). На первые сутки после КЛИЭ уровень ВГД снизился в среднем на 2 ± 1 мм рт. ст., варьируя от 15 до 27 мм рт. ст. (среднее значение 21 ± 3 мм рт. ст.). На седьмые сутки он был ниже исходных данных на 1 мм рт. ст., составив от 13 до 21 мм рт. ст. (среднее значение 18 ± 2 мм рт. ст.). Случаев послеоперационной гипотонии не зафиксировано.

Таким образом, у всех пациентов отмечался подъем ВГД сразу после вмешательства. Вместе с тем уровень реактивной гипертензии отличался (рис. 2). Он был низким (до 4 мм рт. ст.) у пациентов без сопутствующей соматической патологии и отягощенного аллергического анамнеза, высоким (от 5 до 7 мм рт. ст.) – у пациентов с сопутствующей соматической патологией: ревматоидным артритом, гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, неспецифическим язвенным колитом, нейродермитом, рассеянным склерозом и аллергическими реакциями в анамнезе. На первые сутки после операции в первой группе пациентов снижение ВГД было менее выраженным (в среднем 0–2 мм рт. ст.) по сравнению с пациентами второй группы (в среднем 3–4 мм рт. ст.).

Обсуждение

В результате проведенного комбинированного лечения уровень реактивной гипертензии не превысил отметку в 28 мм рт. ст. Все пациенты достигли целевого ВГД в ранние сроки после операции. Исходя из полученных данных, можно выделить основные факторы, обеспечивающие эффективность КЛИЭ.

Во-первых, применение КЛИЭ, включающей предварительную коагуляцию стромы, позволяет избежать геморрагических осложнений и подготовить участок уплощения для оптимальной перфорации радужки. Исключение попадания элементов крови в трабекулярную сеть и минимальные энергетические нагрузки при данной методике минимизируют уровень реактивной гипертензии в послеоперационном периоде.

Во-вторых, адекватное медикаментозное сопровождение до и после операции (использование нестероидных противовоспалительных и антибактериальных средств) блокирует воспаление в зоне воздействия и обеспечивает гипотензивный эффект. Входящий в состав Неванака непафенак проникает через роговицу и при помощи гидролаз превращается в активную форму амфенак, который ингибирует действие циклооксигеназы (простагландин-Н-синтазы) – фермента, необходимого для продукции простагландинов. Блокирование синтеза простагландинов уменьшает отек тканей, что способствует компенсации реактивной гипертензии после КЛИЭ.

В-третьих, применение унифицированной анкеты позволяет получить представление о состоянии здоровья пациентов, в том числе об иммунологических нарушениях, которые способны влиять на течение послеоперационного периода в виде выраженной офтальмогипертензии, а возможно, и гипотензии. У пациентов с признаками иммунной недостаточности (инфекционным, аллергическим, аутоиммунным синдромом) лазерное вмешательство может спровоцировать иридоциклит. Операционная микротравма приводит к образованию эндогенных факторов − продуктов распада клеток, и далее запускается воспалительный процесс. Вероятно, именно с воспалительным процессом связан более высокий уровень реактивной гипертензии у пациентов с ревматоидным артритом, хроническим пиелонефритом, неспецифическим язвенным колитом, хроническим бронхитом, нейродермитом и рассеянным склерозом. Механизм реализации иногда остается до конца не выясненным. Однако своевременная коррекция основного статуса и медикаментозное сопровождение до и после операции необходимы для прогнозирования результата КЛИЭ.

Гипертоническая болезнь в анамнезе также может сказаться на уровне гипертензии. Лазерная операция как стрессовый фактор способна спровоцировать резкий подъем артериального давления. Последующий прием гипотензивных препаратов, например антагонистов кальция, приведет к резкому расширению периферических артериол в результате блокады медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудов. При резком снижении экстравазального гидростатического давления усилится выход жидкости из капилляров в межтканевое пространство [14]. На фоне приема пилокарпина иридохрусталиковая диафрагма сместится кпереди. При этом возникнет недостаток объема в задней камере глаза и активируется так называемый вакуум-синдром [14]. Для восполнения недостающего объема произойдет транссудация плазмы из уже измененных сосудов хориоидеи [14]. Совокупность этих причин вызовет гипотонию за счет отслойки цилиарного тела [14]. В исследовании не было случаев гипотонии, поскольку в него не включались пациенты с острым приступом глаукомы и некомпенсированным артериальным давлением.

Выводы

Комбинированная лазерная иридэктомия вызывает реактивную гипертензию в ранние сроки после операции в 100% случаев.

Уровень реактивной гипертензии после КЛИЭ варьируется в пределах от 17 до 28 мм рт. ст. и зависит от наличия дополнительной офтальмологической и сопутствующей соматической патологии.

Комбинированная лазерная иридэктомия с адекватным медикаментозным сопровождением до и после вмешательства – эффективная и безопасная процедура, которая позволяет достичь целевого ВГД в ранние сроки после операции и избежать осложнений. 

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.