Полипозный риносинусит: консервативное или хирургическое лечение?

Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), имеющее в основе патогенеза воспалительную реакцию, в которой в зависимости от формы воспаления могут доминировать эозинофилы или нейтрофилы. Основным клиническим проявлением заболевания являются образование и рецидивирующий рост полипов. В России показатель обращаемости больных ПРС составляет 4,9 на 10 тыс. населения. Исходя из этих данных, ПРС болеют примерно 1 млн 400 тыс. человек – 1% населения России. В Финляндии распространенность ПРС составляет 4,3%, в Швеции – 2,7%, во Франции – 2,1%, в Чехии – 1,1%, в Корее – 0,5%. ПРС чаще встречается у мужчин (2,2 : 1), пожилых людей (5% в возрасте 60 лет и старше) и у больных бронхиальной астмой. Таким образом, распространенность ПРС среди различных групп населения составляет от 1 до 5%. В детском и юношеском возрасте ПРС встречается редко. В основном заболевание развивается у больных старше 30 лет с преобладанием в возрастной группе от 50 до 60 лет. Наиболее часто ПРС встречается в зрелом возрасте, средним считается возраст 42 года. ПРС значительно чаще диагностируется у пациентов с бронхиальной астмой и непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Полипы редко выявляются у лиц моложе 20 лет. В возрасте от 20 до 35 лет ПРС характеризуется тяжелым течением и высокой частотой рецидивирования [1].

Этиология

Этиология ПРС на сегодняшний день не ясна. Существуют теории, описывающие развитие полипозного процесса вследствие гиперчувствительности к антигенам золотистого стафилококка, к условно патогенной грибковой инфекции, а также нарушения метаболизма арахидоновой кислоты. Односторонний полипозный процесс чаще развивается вследствие нарушения строения или аномалий внутриносовых структур [2].

Факторы, ассоциированные с ПРС:

1. Аллергия. Частота выявления аллергии у больных ПРС варьирует, по разным данным, в пределах 10–54%. Положительные кожные тесты на пищевые аллергены определяются у 81% больных ПРС.
2. Астма. У больных бронхиальной астмой полипозный процесс встречается в 7% случаев, а у 10–15% больных ПРС предшествует возникновению бронхиальной астмы.
3. Непереносимость аспирина. Среди больных с непереносимостью НПВП частота ПРС составляет 36–39%.
4. Наследственные факторы. Наличие наследственной предрасположенности обнаружено у 52% больных ПРС. Результаты современных генетических исследований показали взаимо-связь ПРС с определенными генетическими маркерами.
5. Факторы окружающей среды. По имеющимся данным, взаимосвязь загрязнений окружающей среды или курения с развитием ПРС остается неясной.

Патогенез

На сегодняшний день существуют следующие теории патогенеза ПРС:

• Эозинофильное воспаление. В ткани полипов повышено содержание интерлейкина, эотаксина, эозинофильного катионного белка и альбумина, которые стимулируют повышенную миграцию эозинофилов в ткань полипа. Это приводит к развитию эозинофильного воспаления.
• Грибковая теория патогенеза. Элементы мицелия грибков, попадая в дыхательные пути, вызывают миграцию эозинофилов, которые уничтожают грибковые элементы путем выделения токсических белков, в результате чего развивается хроническое воспаление слизистой ОНП.
• Энтеротоксин золотистого стафилококка может играть роль суперантигена, который вызывает бурный рост полипов.
• Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, которая превращается в лейкотриены, являющиеся мощным провоспалительным медиатором. Это стимулирует миграцию эозинофилов и вызывает хроническое воспаление.
• Нарушение аэродинамики полости носа может быть причиной развития локального полипозного процесса.
• Согласно многофакторной теории, в организме могут существовать различные биологические дефекты, которые провоцируются какими-либо факторами внешней среды и приводят к развитию ПРС.

Клиника

Клинические проявления ПРС связаны с нарушением проходимости носовых ходов. Поэтому основными симптомами являются стойкая заложенность носа и затрудненное носовое дыхание, храп. Выраженность этих симптомов напрямую зависит от степени распространенности полипозного процесса. При образовании крупных полипов, обтурирующих полость носа, носовое дыхание может полностью отсутствовать. Рост полипов в области верхних носовых ходов ограничивает поступление вдыхаемого воздуха, поэтому одним из первых признаков полипоза является жалоба на снижение или отсутствие обоняния. Могут появляться выделения из носа в виде густой слизи или сгустков. При распространении полипов в задние отделы полости носа возможно появление ринолалии (гнусавости) [2].

Диагностика

Как при диффузном, так и при одностороннем ПРС диагноз устанавливают на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра и дополнительных методов диагностики. Учитываются время появления симптомов, их длительность, сочетание симптомов с бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина, наличие в анамнезе хирургических вмешательств и других методов лечения. Из объективных методов используют переднюю и заднюю риноскопию, эндоскопию полости носа, позволяющую выявить наличие полипов в труднодоступных отделах полости носа. Огромное значение в диагностике полипоза имеет компьютерная томография (КТ) ОНП, позволяющая не только установить распространенность полипозного процесса, но и определить наличие деструкции внутриносовых структур. Она также является ориентиром для работы хирурга при проведении эндоназальных операций. Магнитно-резонансная томография (МРТ) не имеет большой диагностической значимости и используется для дифференциальной диагностики. Рентгенография ОНП является малоинформативным методом, хотя может давать информацию о степени их пневматизации. При сочетании ПРС с бронхиальной астмой важно иметь представление о состоянии нижних дыхательных путей, для чего необходимо исследование функции внешнего дыхания.

Дифференциальный диагноз

ПРС дифференцируют с новообразованиями полости носа и ОНП (особенно при одностороннем процессе), с кистами ОНП, хроническим бактериальным риносинуситом, грибковым риносинуситом.

Лечение

В лечении ПРС используют как медикаментозные, так и хирургические методы. Согласно современным данным к лечению ПРС следует подходить скорее с терапевтической, чем с хирургической позиции [3]. В большинстве случаев используется комплексный подход. Это обусловлено тем, что больные чаще обращаются к оториноларингологу при наличии уже обтурирующих полипов и стойкой назальной обструкции, когда медикаментозная терапия не может оказать выраженного лечебного эффекта. В то же время односторонний полипоз является абсолютным показанием для хирургического лечения, требующим коррекции внутриносовых аномалий и вмешательства в пределах одной пораженной пазухи.

Наиболее эффективным методом лечения сегодня считается использование интраназальных глюкокортикостероидов (ИНГКС). Чем раньше назначают ИНГКС, тем выше эффективность лечения, что позволяет в некоторых случаях избежать хирургического вмешательства. Эффективность ИНГКС в качестве средства лечения полипов носа и предотвращения рецидивов полипоза в послеоперационном периоде подтверждается рядом исследований [3, 4]. В России из ИНГКС с минимальной биодоступностью ( < 0,1%) для лечения ПРС зарегистрирован только мометазона фуроат (НАЗОНЕКС). ИНГКС рекомендуется использовать и до хирургического вмешательства в качестве предоперационной подготовки. Длительность применения и дозировка зависят от выраженности полипозного процесса. Обычно препарат назначают курсами от 3 до 6 месяцев с периодической корректировкой дозы под контролем оториноларинголога. Возможно и непрерывное использование ИНГКС. Мометазона фуроат (НАЗОНЕКС) назначают при ПРС по 100 мкг (по 2 ингаляции) в каждую ноздрю 2 раза в сутки (суммарная суточная доза 400 мкг), курс лечения – 3–6 месяцев. После уменьшения симптомов заболевания возможно снижение дозы до 100 мкг (по 2 ингаляции) в каждую ноздрю (суммарная суточная доза 200 мкг).

Нами проведено клиническое исследование, целью которого являлась оценка влияния топических кортикостероидов на течение ПРС после проведенного хирургического лечения. В течение 5 лет наблюдались две группы больных после проведенной функциональной эндоскопической ринохирургии. В первой группе, состоящей из 60 больных, в послеоперационном периоде назначались топические кортикостероиды – мометазона фуроат (НАЗОНЕКС) по 400 мкг (2 дозы в каждую ноздрю 1 раз в день) на срок 6 месяцев с последующей поддерживающей терапией по 1 месяцу 4 раза в год. Применение Назонекса начинали через 7–10 дней после операции, после полного заживления раневых поверхностей в полости носа. Во второй группе (контрольной), также состоящей из 60 больных, после хирургического лечения топические кортикостероиды не назначались. Контрольное обследование всех больных проводилось 2 раза в год и включало эндоскопический осмотр полости носа и КТ ОНП. Результаты наблюдения, которые учитывались через 5 лет после операции, показали, что в первой группе рецидив ПРС возник у 10 (17%) больных, и в течение периода наблюдения потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Во второй группе, где топические кортикостероиды не применялись, рецидив заболевания отмечен у 39 (65%) больных, и в течение периода наблюдения проводились повторные операции. Полученные данные показали, что длительное применение топических кортикостероидов после проведенного хирургического лечения позволяет более чем в два раза уменьшить количество рецидивов заболевания, требующих повторного хирургического вмешательства (p < 0,05).

Для лечения ПРС также успешно используются системные ГКС [4]. Применение короткого курса системных ГКС, иногда называемого «медикаментозной полипотомией», в ряде случаев может быть альтернативой хирургическому вмешательству. В таких случаях назначают преднизолон внутрь, из расчета 0,5–1 мг/кг/сутки, курс – 10 дней. Для уменьшения риска побочных эффектов две трети дозы принимают утром, а одну треть – в обед. С 11‑го дня дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. Подобный курс лечения используют не чаще 2 раз в год при наличии противопоказаний к операции или в случае раннего рецидива полипоза. При необходимости хирургического лечения, особенно в случае сочетания ПРС с бронхиальной астмой, непереносимостью НПВП, проведение короткого курса терапии системными ГКС является показанным. Используют 6–8‑дневные курсы лечения системными ГКС, которые начинают за три дня до хирургического вмешательства и продолжают в течение как минимум трех дней после операции. Назначают преднизолон внутрь по 20–30 мг в сутки, курс – 6 дней, или дексаметазон в/в капельно 8–12 мг на 200 мл физиологического раствора 2 раза в сутки, курс – 6 дней. Использование системных ГКС перед операцией и в послеоперационном периоде является профилактикой обострений сопутствующей бронхиальной астмы.

В настоящее время обсуждаются вопросы применения альтернативных методов фармакотерапии ПРС. Используются длительная терапия низкими дозами макролидов (кларитромицин, азитромицин), местная и системная противогрибковая терапия (амфотерицин В), десенситизация аспирином. Однако достоверных доказательств эффективности данных методов пока не получено, и их можно применять в качестве дополнительной терапии.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного лечения, а также в случае обтурирующего полипоза. Классические операции (петлевая полипотомия, радикальная операция на верхнечелюстных пазухах) сегодня используются все реже. Ведущее место занимает функциональная эндоскопическая хирургия ОНП, которая, однако, тоже не решает проблему ПРС и должна применяться в комплексе с топической или системной терапией ГКС. Цель хирургического вмешательства – удаление полипов, коррекция анатомических аномалий (деформация перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и др.), ревизия и коррекция размеров соустий ОНП, вскрытие и удаление клеток решетчатых пазух. Основным методом должна быть функциональная эндоскопическая ринохирургия с одномоментной коррекцией внутриносовых структур. Рекомендуется щадящий подход под контролем эндоскопа с видеокамерой. Минимальную инвазивность обеспечивает применение шейверов и специального набора инструментов. Хирургическое лечение является паллиативным вмешательством, обеспечивающим восстановление носового дыхания, но не излечивающим само заболевание. Однако операция создает хорошие условия для доступа топических кортикостероидов в пораженные пазухи, в которых и происходит рост полипов.

Динамическое наблюдение является основой успеха в предупреждении рецидивов ПРС. При повторных осмотрах проводится эндоскопический контроль для выявления ранних рецидивов и оценки распространенности полипозного процесса. В зависимости от этого корректируется дозировка ИНГКС. Такие осмотры необходимо проводить каждые полгода.

Прогноз

При локальных формах ПРС прогноз благоприятный. После адекватного хирургического лечения заболевание обычно не рецидивирует. При диффузном полипозе прогноз менее благоприятный. Современные методы лечения, в частности применение ИНГКС, способны замедлять рецидивирующий рост полипов и улучшать качество жизни больного. Рецидив в большинстве случаев наступает через 3–5 лет или даже раньше. Учитывая необходимость в продолжительном лечении и необходимости минимизации риска побочных эффектов, предпочтение следует отдавать ИНГКС с минимальной биодоступностью.