Помповая инсулинотерапия у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Эта медико-социальная проблема актуальна для московского региона с 11-миллионным населением (рисунок 1).
Клиническое исследование DCCT (1) показало, что поддержание оптимального уровня глюкозы в значительной степени снижает риск развития осложнений. Риск возникновения ретинопатии снижается на 76%; прогрессирование ретинопатии замедляется на 54%; случаи микроальбуминурии снижаются на 39%; риск развития нейропатии уменьшается на 60%. Таким образом, задача достижения и поддержания целевых значений гликемии при СД типа 1 – основная профилактика инвалидизации и смертности при этом заболевании, реально делающая сахарный диабет образом жизни, а не хроническим страданием.
Необходимость постоянного улучшения и снижения инвазивности обследования и лечения при СД типа 1 у детей продемонстрирована в одном из лучших определений этого заболевания в томе «Эндокринология» вышедшей у нас в 1987 году многотомной американской «Педиатрии» под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Воган: «Сахарный диабет – это наиболее частое эндокринно-обменное заболевание детей и подростков, заметно влияющее на их физическое и психоэмоциональное развитие. Ребенок с инсулинозависимым диабетом сталкивается с тяжким бременем, связанным с необходимостью ежедневного введения инсулина, проведения исследований энергетического обмена, постоянного и тщательного контроля за питанием».
Клинико-метаболические критерии компенсации СД типа 1 у детей и подростков приняты на Всемирном Конгрессе по лечению сахарного диабета у детей и подростков (ISPAD) в Берлине в 2007 г. и представлены в таблице 1 (2). Эти цели заявлены в Международном Консенсусе, но для каждого ребенка эндокринологом совместно с пациентом и членами его семьи должны быть разработаны индивидуальные целевые значения в зависимости от степени его настоящей компенсации, как можно более приближенные к указанным в Консенсусе, но реально достижимые, позволяющие не допустить тяжелых гипогликемических состояний и снизить частоту среднетяжелых гипогликемий.
Общеизвестно, что «золотым стандартом» в метаболической оценке компенсации СД является гликированный гемоглобин (НвА1с), и цель лечения СД типа 1 – это его уровень до 7,5%. Но несмотря на все усилия, предпринимаемые клиницистами, фармакологами, пациентами и членами их семей, лишь треть детей и подростков, страдающих СД типа 1, достигают целевых значений этого показателя. Во всем мире признана наиболее физиологичной, наиболее распространена интенсифицированная инсулинотерапия – раздельное применение инсулина для поддержания нормального базального уровня гликемии и коррекции прандиального. С помощью инсулинов базального действия осуществляется поддержание нормального уровня глюкозы между приемами пищи и торможение глюконеогенеза в печени. С помощью инсулинов болюсного действия осуществляется нормализация уровня глюкозы после приема пищи и коррекция повышения уровня глюкозы в крови. Интенсифицированная инсулинотерапия эффективна, способна контролировать эпизоды гипо- и гипергликемий, в значительной степени снижает риск ранних и поздних осложнений СД, помогает пациенту решать задачи самостоятельно, независимо от врача, дает относительную свободу в питании и режиме физических нагрузок, что повышает качество жизни больного. Эта терапия сегодня такой же стандарт лечения, как НвА1с – оценки компенсации при СД типа 1.
Тем не менее неудовлетворительные данные компенсации СД у большинства пациентов свидетельствуют о недостатках этого вида лечения. Среди проблем, которые имеют пациенты на интенсифицированной инсулинотерапии, следует отметить дефицит инсулина в утренние часы – «феномен утренней зари»; избыток инсулина после вечерней инъекции, в период высокой чувствительности к инсулину; депонирование инсулина и риск развития острых гипогликемий; большое количество инъекций, резко увеличивающих инвазивность лечения СД; введение базального инсулина не совпадает с физиологическим ритмом секреции; риск развития передозировки (инсулинорезистентности); прибавка в весе. То есть, несмотря на свои преимущества, этот вид инъекционной инсулинотерапии не решает всех поставленных перед ней задач (физиологичность, безопасность, удобство). Более того, широкое внедрение данной терапии в практику принесло новые проблемы (депонирование инсулина, инсулинорезистентность и др.). Многие пациенты из-за ее трудоемкости и инвазивности, не достигая быстрого видимого результата, отказываются от нее или выполняют требования инсулинотерапии нерегулярно, ухудшая компенсацию заболевания. Трудно компенсируемые дети, подростки и члены их семей с низкой комплаентностью, в том числе из-за разочарованности в возможностях инъекционной интенсифицированной инсулинотерапии, крайне лабильным течением заболевания, склонностью к гипогликемиям, острому кетозу и кетоацидозу, инфекционным заболеваниям, – самый тяжелый контингент при амбулаторном наблюдении педиатром-эндокринологом, группа риска по раннему развитию осложнений СД типа 1, ранней инвалидизации и смертности.
В настоящее время доказано (3), что помповая инсулинотерапия безопасна и эффективна у детей и подростков практически всех возрастных групп, страдающих СД типа 1. Проведение самоконтроля заболевания ребенком на помповой инсулинотерапии и дополнительное внимание, в том числе своевременное вмешательство со стороны родителей, к ребенку с помповой инсулинотерапией, может привести к улучшению показателей НвА1с на фоне использования инсулиновой помпы (3).
Инсулиновая помпа – это электронное устройство, обеспечивающее круглосуточное подкожное введение ультракороткого / короткого инсулина малыми дозами по базисно-болюсному принципу. Это позволяет максимально точно имитировать секрецию здоровой поджелудочной железы и поддерживать нормальный уровень глюкозы. Внешний вид современной инсулиновой помпы представлен на рисунке 2 – помпа «Акку-Чек Спирит», которую характеризует:
-
простое управление с помощью четырех тактильных кнопок;
-
индивидуальное меню;
-
дисплей, с возможностью поворота на 180°.
Опции введения инсулина:
-
четыре варианта болюсного введения – стандартный, в режиме «прокрутки», пролонгированный;
-
инсулин подается каждые три минуты;
-
возможность программировать сразу 5 базальных профилей;
-
минимальная базальная доза – 0,1 ИЕ в час;
-
временное повышение и понижение подачи инсулина с шагом 10% (диапазон 0-250%).
В таблице 2 представлено сравнение двух самых современных вариантов инсулинотерапии: болюс-базисной (интенсифицированной) и помповой.
Таким образом, помповая инсулинотерапия – наиболее физиологичный и наименее инвазивный метод инсулинотерапии, наиболее отвечающий отношению к диабету как к образу жизни. Но тем не менее в практике детского и подросткового эндокринолога этот метод инсулинотерапии используется недостаточно широко. Существует много причин этой ситуации. Одна из них – мнение, широко распространенное среди врачей, что помповая инсулинотерапия может быть рекомендована только хорошо обученным детям и подросткам с СД типа 1, которые качественно осуществляют самоконтроль заболевания. Совершенно справедливо, что эти пациенты тоже могут использовать помповую инсулинотерапию как наиболее физиологичную и наименее инвазивную на современном этапе, но практически все они и на интенсифицированной инсулинотерапии с помощью шприц-ручек и современных аналогов инсулина имеют хороший контроль заболевания.
Назначение помповой инсулинотерапии со всеми ее преимуществами – это трудный, но единственно возможный путь для врача ребенка или подростка, страдающего СД типа 1, с плохим гликемическим контролем независимо от возраста пациента и стажа заболевания. Современный дизайн и уникальные возможности инсулиновой помпы мотивируют детей старшего возраста к правильному лечению и облегчают жизнь маленьким пациентам.
Целью исследования является оценка эффективности длительного применения помповой инсулинотерапии в популяции детей и подростков, страдающих СД типа 1, с плохим контролем заболевания до начала помповой инсулинотерапии.
Дизайн исследования
Авторы проанализировали ретроспективно данные 105 детей с СД типа 1 до и в течение 18 месяцев после постановки инсулиновой помпы по динамическому мониторингу НвА1с и дозировок суточной дозы инсулина на 1 кг массы тела.
Характеристика пациентов. Возраст от 2 до 17 лет (средний возраст 13,8 ± 1,7 лет), 68 мальчиков (65%), 37 девочек (35%). Средняя длительность СД типа 1 составляла 5,3 ± 3,1 год. Распределение возрастных групп детей и подростков в исследовании: дошкольники – 16 детей (15,2%) в возрасте от 2 до 6 лет (средний возраст в группе 4,3 ± 2,1 год), 43 ребенка (41%) – школьники от 7 до 14 лет (средний возраст в группе – 10,5 ± 2,9 лет), 46 подростков (43,8%) от 15 до 17 лет (средний возраст в группе – 16,4 ± 0,8 лет).
Материалы и методика исследования. В исследовании использовались инсулиновые помпы «Accu-Check Spirit» (Roche) с инсулиновыми аналогами короткого действия Новорапид (Novo Nordisk) – 55 пациентов (52,4%) и Humalog (Elly Lilly) – 50 пациентов (47,6%). Уровень НвА1с и средняя суточная доза инсулина на 1 кг массы тела определялась на визитах пациентов к врачу каждые 3 месяца.
Результаты и их обсуждение
Во время проведения исследования у детей и подростков возникало много проблем технического и медицинского характера, но не было ни одного пациента или членов семьи пациента, включенного в исследование, переведенного на помповую инсулинотерапию, который пожелал бы прервать помповое введение инсулина и перейти на шприц-ручки с интенсифицированной схемой инсулинотерапии. Кроме того, следует отметить, что за все время проведения исследования ни один пациент не был госпитализирован по поводу декомпенсации СД типа 1 (тяжелой гипогликемии или диабетического кетоацидоза (ДКА)), в то время как до начала помповой терапии средняя частота госпитализаций у детей и подростков, включенных в исследование, составляла 3,3 ± 2,5 в год.
Динамика достоверного снижения за время исследования уровня НвА1с во всех возрастных группах представлена на рисунке 3.
Динамика достоверного снижения средних доз инсулина на 1 кг веса / сутки во всех возрастных группах за время исследования продемонстрирована на рисунке 4.
Среднее снижение уровня НвА1с и средних доз инсулина в каждой возрастной группе за время проведения исследования показано на рисунках 5 и 6.
Из представленных данных видно, что при помповой инсулинотерапии у детей с изначально плохим контролем СД типа 1 (более 8% во всех возрастных группах) за время длительного наблюдения независимо от возраста улучшается контроль заболевания, достоверно снижается уровень НвА1с (менее 8% во всех возрастных группах) при практическом исчезновении тяжелых гипогликемий и эпизодов ДКА с необходимостью госпитализаций (рисунки 3, 5). При этом достигается снижение среднесуточной потребности в инсулине, особенно в подростковой группе (рисунки 4, 6). Сравнительный анализ клинико-метаболических параметров компенсации СД типа 1 у пациентов в начале и в конце исследования дают нам убедительные факты об эффективности помповой инсулинотерапии у детей и подростков с плохим контролем заболевания. В настоящее время данное исследование продолжено с целью достижения всеми пациентами целевых показателей гликемического контроля при СД типа 1.
В комментариях к полученным данным следует указать, что активное участие семьи, которое происходит при инициации помповой инсулинотерапии у детей и подростков, меняет их поведение, с улучшением вследствие этого самоконтроля заболевания. Известно, что мониторирование уровня глюкозы более 4 раз в сутки и активное участие родителей ассоциировано с низким уровнем НвА1с (3). Личное поведение не только в способе введения инсулина оказывается наиболее важным и требует обсуждения при выборе метода введения инсулина у детей и подростков, страдающих СД типа 1. Преимущество данного исследования в том, что данные были собраны в популяции детей и подростков в широком возрастном диапазоне и различной длительностью СД типа 1, но с примерно одинаковым течением и компенсацией заболевания. Полученные в исследовании данные говорят о том, что применение помповой инсулинотерапии изменяет поведение детей и подростков с плохим контролем СД типа 1, что приводит к улучшению клинико-метаболической компенсации заболевания.
Заключение
Назначение помповой инсулинотерапии улучшает показатели гликемического контроля (НвА1с) у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД типа 1 в течение длительного периода наблюдения.
Назначение помповой инсулинотерапии снижает среднесуточную дозу инсулина на 1 кг массы тела у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД типа 1 в течение длительного периода наблюдения.
Помповая инсулинотерапия – эффективный способ улучшения клинико-метаболической компенсации СД типа 1 у детей и подростков с плохим контролем заболевания.
Помповая инсулинотерапия может быть рекомендована детям и подросткам с плохим контролем СД типа 1 независимо от возраста пациента и длительности заболевания.