Постабортная реабилитация – залог успеха повторной беременности. Сателлитный симпозиум компании «Байер». Слагаемые успешной беременности

В.Е. Балан, д. м. н., проф.

Рис. 1. Риск преждевременных родов у женщин с 1 и более абортами в анамнезе по сравнению с женщинами без абортов в анамнезе

Рис. 2. Риск рождения маловесных детей у женщин с 1 и более абортами в анамнезе по сравнению с женщинами без абортов в анамнезе

Рис. 3. Особенности влияния диеногеста на эндометрий

Рис. 4. Способность гестагенов трансформировать эндометрий

Создание надежной контрацепции – одно из величайших достижений прошлого века. Однако с момента появления первого гормонального контрацептива прошло уже 50 лет, а индуцированное прерывание беременности в нашей стране по-прежнему остается и социальной, и медицинской проблемой. В России на каждые 100 родов приходится 73,1 аборта, 10% от общего числа абортов выполняется у женщин моложе 19 лет, а наибольшее количество абортов – 52% – делают женщины в возрасте от 20 до 29 лет. При этом исследования показали, что в Восточной Европе и Средней Азии от 8 до 16 абортов из 100 приводят к постабортным осложнениям, а 15–20% случаев смертности связаны именно с абортами¹.

Какие осложнения могут наблюдаться после аборта? Из ранних – кровотечения и перфорации; из отсроченных – гематометра, эндометрит, остатки плодного яйца, воспалительные заболевания матки или придатков, обострение хронического воспаления, нарушение менструального цикла; из отдаленных – повреждения и рубцовые изменения шейки матки, повреждения эндометрия, дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы.

Что касается гормональных изменений, после аборта достаточно быстро снижается уровень эстрогена и прогестерона (самый низкий уровень наблюдается на седьмой день), на четвертый – девятый дни начинает возрастать уровень ФСГ, уровень эстрогена вновь начинает повышаться через 7 дней, а ЛГ и ФСГ – на одиннадцатый день. У 50% женщин овуляция восстанавливается в течение 2–3 недель, следовательно, если женщина не прибегнет к контрацепции, может наступить повторная беременность, которая вновь может оказаться нежеланной.

Хирургический аборт также является изолированным фактором риска развития эндометриоза – внутриматочные вмешательства приводят к разрушению гистологического барьера между базальным слоем эндометрия и миометрием. Среди женщин, страдающих эндометриозом, 10% репродуктивного возраста, 30–45% страдают бесплодием, 85% имеют синдром хронической тазовой боли в сочетании с бесплодием. Вот почему так важно, чтобы врач проводил среди своих пациенток постоянную разъяснительную работу о необходимости использования средств контрацепции.

В 2009 г. группа врачей и ученых из университетской клиники «Моунт Синай» (Торонто) опубликовала результаты исследования: «Индуцированное прерывание беременности: низкий вес плода и прежде­временные роды: систематический обзор и метаанализ»². В отчет во­шли результаты 37 самостоятельных исследований, проводимых с 1965 по 2006 г., в том числе и рандомизированные контролируемые исследования. Исследователи установили: риск наступления преждевременных родов и рождения маловесных детей у женщин с абортом в анамнезе в полтора-два раза выше, чем у женщин без абортов, причем очевидна закономерность: чем больше абортов, тем выше риск (рис. 1 и 2).

Бесспорно, аборты являются угрозой репродуктивному здоровью женщин, поскольку приводят к росту числа гинекологических заболеваний, отрицательно влияют на способность к зачатию, могут провоцировать преждевременные роды и рождение детей со сниженной массой тела. Применение методов контрацепции позволяет сократить количество абортов. Бытует представление, будто расширенный доступ к контрацепции ведет к снижению рождаемости. По компетентному мнению д. м. н., академика РКЕН, руководителя Центра демографии и экологии человека Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН А.Г. Вишневского³, это весьма примитивный, поверхностный взгляд на проблему, поскольку контрацепция предотвращает аборты, а не роды. Согласно рекомендации ВОЗ (2010), оральные контрацептивы могут назначаться сразу после проведения хирургического аборта. Ведь, как уже упоминалось выше, у 50% женщин через 2–3 недели после аборта восстанавливается готовность к овуляции.

Применение контрацептивов сможет предупредить повторный аборт, снизить влияние всех неблагоприятных последствий на репродуктивное здоровье за счет коррекции гормонального статуса. Среди множества средств, которые могут использоваться для контрацепции после аборта, наиболее предпочтительны комбинированные оральные контрацептивы (КОК). С момента появления первой контрацептивной таблетки постоянно менялись требования к КОК – в течение многих лет уменьшались дозы гормонов, входящих в препарат, появлялись новые прогестероны.

Современные КОК должны представлять собой комбинации эстрогена и гестагена, то есть обладать не только контрацептивным, но и дополнительным лечебным и профилактическим эффектами. Спектр заболеваний, при которых применяются КОК, весьма широк: их используют для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, гиперпластических процессов эндометрия, функциональных кист, синдрома овуляции, предменструального синдрома.

К таким высокоэффективным оральным контрацептивам относится контрацептивное средство Жанин (индекс Перля 0,24). Контрацептив обеспечивает хороший контроль менструального цикла: стабилизирует его среднюю продолжительность (27–29 дней), уменьшает межменструальные кровотечения, сокращает длительность менструального кровотечения, значительно уменьшает число случаев дисменореи. Помимо этого, Жанин обладает хорошей переносимостью. Лечебный эффект КОК безусловно зависит от гестагенного компонента. В Жанин используется гестаген с особым влиянием на эндометрий – диеногест (рис. 3).

По сути это гибридный гестаген, объединивший преимущества 19-норстероидов и производных прогестерона. Это означает, что диеногест осуществляет хороший контроль менструального цикла, обладает высокой биодоступностью, характеризуется отсутствием первичного метаболизма в печени, метаболической нейтральностью, не взаимодействует с глобулином, связывающим половые гормоны, имеет антиандрогенный эффект. Клинические данные результатов обследования 101 женщины в возрасте от 17 до 45 лет, принимавших по 2 мг диеногеста в течение 24 недель, показали, что он не влияет на функцию печени⁴. Диеногест не вызывает функциональных и морфологических нарушений в печени, почках, костном мозге, а также нарушений развития плода в случае, если беременность наступила (при нарушении правил приема таблеток). И одно из самых важных его свойств – выраженное антипролиферативное действие на эндометрий, не связанное с его прогестагенным действием (рис. 4). Его способность вызывать секреторную трансформацию эндометрия выше, чем у других прогестагенов, поэтому диеногест рекомендован для лечения женщин с эндометриозом. На сегодняшний день диеногест есть только в составе низкодозированного орального контрацептива Жанин, поэтому контрацептив Жанин, помимо основного своего предназначения, применяется также и для контрацепции у женщин с эндометриозом.

Применение методов контрацепции важно для женщин всех возрастных категорий – от юного до периода перименопаузы. Контрацепция как единственный метод профилактики абортов и их осложнений является важнейшим условием сохранения и улучшения репродуктивного здоровья женщин. Для эффективной профилактики абортов следует шире внедрять современные надежные методы контрацепции, и в первую очередь гормональную контрацепцию.