Постинсультная депрессия: необходимость назначения антидепрессантов

Первое описание развития депрессии после острого нарушения мозгового кровообращения было сделано A. Meyer в 1904 г. Современные эпидемиологические исследования показывают, что по частоте встречаемости депрессия занимает первое место среди наиболее частых сопутствующих синдромов, осложняющих течение постинсультного периода [1]. Пик заболеваемости депрессией приходится на период между третьим и шестым месяцем после острого инсульта (29–36%) [2, 3]. У каждого пятого пациента депрессивные симптомы сохраняются более двух лет после перенесенного инсульта [4]. Среди идентифицированных факторов риска развития постинсультной депрессии наибольший вес имеют следующие: степень инвалидизации, тяжесть перенесенного инсульта, повторный инсульт, когнитивные нарушения, женский пол и предшествующие инсульту периоды дисгемии и эпизоды депрессии.

Влияние депрессии на течение постинсультного периода

Депрессия может оказывать воздействие на функциональное восстановление и риск смертности после инсульта. Потенциальными факторами, влияющими на социальную адаптацию в постинсультный период, могут быть: пол, социоэкономический статус, прием алкоголя, подтип и тяжесть инициального инсульта, уровень депрессии и тревоги, повторный инсульт. Анализ потенциальных факторов, влияющих на социальную адаптацию в отдаленный постинсультный период (спустя 2 года после инсульта), показал, что наиболее значимыми показателями являются возраст, физическое состояние [5]. В целом постинсультная депрессия ухудшает прогноз цереброваскулярных заболеваний. Повышается вероятность повторного инсульта, кроме того, в первые 10 лет после перенесенного инсульта в три раза увеличивается риск смертности [6]. Синдромально очерченная депрессия увеличивает риск инфаркта миокарда в 4,5 раза, мозгового инсульта – в 2,7 раза и осложненного течения сахарного диабета 2 типа – в 2,2 раза [7]. Однако патофизиологические механизмы, лежащие в основе воздействия депрессии на течение цереброваскулярного расстройства, еще не ясны. Условно можно предполагать участие двух механизмов.

Первый из них – поведенческий: больные в силу снижения мотивационных возможностей хуже относятся к лечению и соблюдают режим терапии основного заболевания. Профилактическая и реабилитационная терапия в постинсультный период предполагает активное участие самого пациента в комплексе мероприятий, направленных на изменение образа жизни, контролирование факторов риска инсульта и уменьшение степени инвалидизации. Постинсультная депрессия затрудняет участие пациента в перечисленных мероприятиях, снижая их эффективность, и в конечном счете способствует увеличению смертности после инсульта. Стойко пониженное настроение, пессимизм, сосредоточение на болезненном самочувствии приводят к ипохондрическому самонаблюдению с тенденцией к самощажению, минимизации нагрузок. Изменение жизненной позиции влечет отказ от профессиональной деятельности, сокращение круга общения. Депрессия нарушает коммуникационные возможности пациентов, в том числе мешает созданию доверительного терапевтического альянса между пациентом и врачом. Нарушения пищевого поведения, сопутствующие депрессии могут влиять на аппетит и вес пациента. Как правило, неглубокие и средней степени выраженности депрессии, характерные для пожилого возраста, сопровождаются повышенным аппетитом, это приводит к тому, что больной набирает лишние килограммы. Увеличение веса и снижение физической активности, в свою очередь, ухудшают прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с депрессией также склонны к злоупотреблению алкоголем и табакокурением – факторам риска возникновения и прогрессирования кардио-васкулярных заболеваний.

Второй механизм реализуется при участии биологических патофизиологических факторов, связанных с депрессией. Прямое влияние депрессии на церебральный кровоток продолжает активно изучаться. Воздействие депрессии на системный кровоток в популяции больных с кардиальной патологией исследовано гораздо лучше. В основе механизма лежит нарушение баланса периферического звена вегетативной нервной системы и изменение функции тромбоцитов. У пациентов с депрессией и верифицированной коронарной патологией снижается вариабельность сердечного ритма [8] вследствие изменения вариабельности высокочастотных или вагальных спектральных волн. Подобные нарушения в вегетативном балансе могут повышать риск развития фатальной аритмии у больных депрессией с коронарной патологией. Сердечные аритмии являются основным фактором риска развития микроэмболизации головного мозга и эмболических инсультов. Кардиальная эмболия становится причиной пятой части ишемических инсультов и транзиторных атак.

Вегетативная симпатическая нервная система играет важнейшую роль в поддержании нормального артериального давления. Недавно получены доказательства нарушения под влиянием депрессии важного механизма сохранения постоянства церебральной перфузии – вазомоторной реактивности сосудов головного мозга, которая достоверно редуцируется. Исследования церебральной перфузии с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показали очевидное изменение кровотока в левой лобной доле у пожилых пациентов с большим депрессивным расстройством, которое было обратимо и нормализовалось после исчезновения симптомов депрессии [9]. Функциональные нейровизуализационные исследования также свидетельствуют о нарушении церебральной перфузии и метаболизма глюкозы в лимбических и кортикальных структурах головного мозга.

Предполагается также, что влияние депрессии на сосудистую патологию реализуется через изменения в агрегационных свойствах тромбоцитов. Появляется все больше доказательств того, что серотонин не только играет ведущую роль в нейробиологии депрессии, но и влияет на процессы тромбообразования. Логично предположить, что у больных депрессией нарушен баланс серотонинергических систем как в центральной, так и в периферической нервной системе. Известно, что серотонин, не обладающий прямым тромбогенным эффектом, значительно усиливает реакцию тромбоцитов на другие тромбогенные вещества. Подавление активности серотонина тромбоцитов повышает их агрегацию и снижает фибринолиз, а также способствует развитию коронароспазма. Отдельные исследования демонстрируют значительное усиление подобных реакций у больных депрессией [10]. При депрессии происходит сдвиг в регуляции имидазолиновых и серотониновых рецепторов тромбоцитов и увеличение мобилизации внутриклеточного кальция, что свидетельствует о повышении уровня активации тромбоцитов. Следовательно, можно предположить увеличение риска тромбогенных эффектов сосудистого русла у больных депрессией.

Последние достижения в области нейронаук приоткрывают завесу над клеточными церебральными механизмами, которые вовлечены в патофизиологию депрессии. Некоторые экспериментальные исследования свидетельствуют, что депрессия может усиливать процессы некроза и апоптоза (генетически программируемая гибель клетки) в центральной нервной системе. Связанное с депрессией повышение уровня глюкокортикоидов приводит к глютаматной эксайтотоксичности, нарушению кальциевого гомеостаза, ингибиции транспорта глюкозы и повышению свободных радикалов, что инициирует некроз и апоптоз нейронов [11]. Гистологические патологоанатомические исследования обнаруживают процессы апоптоза в лимбических структурах, дентальной извилине и отдельных гиппокампальных субрегионах [12]. Логично предположить, что процессы гибели клеток, индуцируемые депрессией, будут активнее протекать в старческом возрасте. Депрессия запускает некротический и апоптотический каскад и, кроме того, снижает экспрессию трофических факторов в мозге, которые необходимы для дифференцировки и развития нейронов, а также для функционирования зрелого мозга. Гипотетически нарушением нейрорегуляторной функции нейротрофических факторов может объясняться столь частая ассоциация между депрессией и нейродегенеративными заболеваниями, в том числе сосудистой деменцией.

Патогенез постинсультной депрессии

В патогенезе постинсультной депрессии участвуют как биологические, так и психологические факторы. Например, тяжелая депрессия чаще возникает после инсульта, чем при других хронических заболеваниях со сравнимым уровнем инвалидизации [13]. Многие исследователи рассматривают постинсультную депрессию как психологическую реакцию на острое негативное изменение физических возможностей индивидуума. Приверженцы биологической модели депрессивное настроение объясняют в первую очередь ишемическим повреждением путей циркуляции биологических аминов и/или негативным воздействием на настроение провоспалительных цитокинов, выделяемых в ответ на острую церебральную ишемию. Проводились многочисленные попытки выявить связь между развитием депрессии и локализацией ишемического постинсультного очага. Однако имеющиеся на сегодняшний день результаты оказались противоречивыми. Возможно, это связано с отсутствием единых методологических подходов, в частности слабой стандартизацией клинического диагноза депрессии, сомнительными результатами нейровизуализации в ранних исследованиях, частотой использования унивариативного анализа без коррекции демографических факторов. V.P. Bozikas и соавт. в 2005 г. проанализировали 95 аутопсийных материалов 95 пациентов, перенесших мозговой инсульт (в 21 случае наблюдалось развитие первого эпизода депрессии в течение двух лет после перенесенного инсульта, у 74 пациентов депрессия отсутствовала). После исключения влияния многочисленных факторов, в частности возраста, начала постинсультной депрессии, длительности периода жизни после инсульта, не было выявлено какой-либо связи между диффузным или фокальным макроваскулярным поражением специфических зон мозга и депрессией [14]. Большинство экспертов придерживаются мнения, что депрессия после инсульта, скорее, связана с кумулятивным негативным влиянием на мозг хронической васкулярной недостаточности, чем со стороной и тяжестью острого инсульта [15].

Параллельно с дискуссиями о происхождении постинсульной депрессии в рамках концепции васкулярной депрессии накапливаются факты, подтверждающие роль микроваскулярной хронической ишемии в качестве триггера депрессивных эпизодов. Еще в 1905 г. R. Gaupp в своем трактате «Депрессия в пожилом возрасте», представляя концепцию «атеросклеротической депрессивной болезни», первым указал на возможную связь между заболеванием сосудистого русла и депрессией. В настоящее время концепция васкулярной депрессии, предложенная G.S. Alexopoulos и соавт. [16] и K.R. Krishnan и соавт. [17], а также концепции депрессивного дисфункционального синдрома позднего возраста [18] и кортикальной ишемической депрессии [19] представляют собой попытки клинико-нейровизуализационного определения васкулярного поражения мозга, связанного с нарушением настроения у пожилых лиц. Повреждение мелких сосудов может серьезно влиять на деятельность фронтальных и субкортикальных регионов, играющих важную роль в формировании депрессии. Например, повреждение трех префронтальных путей коррелирует с основными поведенческими нарушениями, такими как исполнительная дисфункция (дорсолатеральный префронтальный путь), апатия (передний цингулярный путь), лабильность настроения и растормаживание (орбитофронтальный путь).

Клиническая картина

Клинически постинсультная депрессия характеризуется паттерном симптомов, схожим с проявлениями депрессии позднего возраста. Общими симптомами являются тревога, иногда маскирующая сниженный фон настроения, выраженное чувство вины, лабильность настроения и социальная изоляция. Часто в диагностике депрессии приходится опираться на дополнительные симптомы (снижение самооценки, чувство вины, повторяющиеся мысли о смерти, снижение концентрации внимания, нерешительность, снижение моторной активности, изменение аппетита, расстройство сна) и косвенные признаки. Необходимо дополнительно расспрашивать пациента о его оценке внешних событий и реакции на них, пытаться выяснить истинную причину снижения активности пациента. Как одну из наиболее частых причин нарушения социальной и ежедневной бытовой активности пациенты охотно обсуждают с врачом сниженную работоспособность и/или повышенную утомляемость. У этой категории пациентов с депрессией имеется яркая диссоциация между удовлетворительной самооценкой настроения и чрезвычайно низкой оценкой соматического здоровья. Пациенты чрезмерно опасаются за свое здоровье, драматизируют лабораторные находки. Упорные жалобы на неопределенные боли («все болит») должны настораживать врача в отношении депрессии.

Нарушения сна при депрессии широко распространены у большинства пациентов с постинсультной депрессией. Типичный симптом – «ранняя бессонница» – характеризуется утренними пробуждениями в 3–5 часов утра, иногда с чувством ужаса и безысходной тоски. У таких больных в утренние часы наблюдается превалирование депрессивного аффекта, когда плохое самочувствие и выраженная астения максимально беспокоят пациента. Суициды пожилых людей в ранние утренние часы также высоко ассоциированы с диссомнией и депрессией. Другие больные, напротив, жалуются на трудности засыпания или даже дольше спят ночью (гиперсомния) и испытывают сонливость днем.

У пациентов, перенесших инсульт, даже при умеренно выраженной депрессии распространено состояние, определяемое как псевдодеменция. Диагностика заключается в выявлении особенностей расстройства памяти и «симптомов плюс»: других когнитивных дефектов при деменции и симптомов депрессивного круга при псевдодеменции. Если пациенты с депрессией тревожатся по поводу расстройств памяти, склонны к самоупрекам, переоценке тяжести имеющегося дефекта и признанию собственной несостоятельности, то больные деменцией скрывают и/или преуменьшают эти симптомы. Определенную помощь может оказать психометрическое тестирование. Тем не менее единственный надежный способ отличить деменцию от псевдодеменции – провести лечение антидепрессантами.

Лечение

В связи с тем что депрессия потенциально влияет на восстановление после инсульта и в целом на течение цереброваскулярной болезни, применение антидепрессантов вполне обосновано. Коррекция поведенческих изменений, связанных с депрессией, позволяет пациенту рациональнее проводить превентивную терапию цереброваскулярной недостаточности. Препаратами первого выбора для лечения депрессии у пожилых лиц, страдающих цереброваскулярной болезнью, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС обладают наиболее благоприятным спектром переносимости, легко дозируются и, что крайне важно для этой категории пациентов, не влияют на эффективность гипотензивной терапии. Группа СИОЗС представлена пятью препаратами: флуоксетином, пароксетином, эсциталопрамом, сертралином и флувоксамином. Флуоксетин редко используется у пожилых лиц, поскольку обладает ярко выраженным активирующим действием и может в инициальном периоде лечения спровоцировать или усугубить имеющуюся тревогу. Остальные препараты СИОЗС характеризуются сбалансированным эффектом в отношении тревоги и не вызывают седации или поведенческой токсичности. При выборе антидепрессанта обязательно нужно учитывать спектр побочных эффектов препарата и потенциал нежелательных фармакокинетических лекарственных взаимодействий. В ряду препаратов СИОЗС наилучшим соотношением эффективности и безопасности обладает эсциталопрам. Одним из достоинств эсциталопрама является возможность коррекции препаратом не только депрессивных симптомов, но и когнитивных нарушений у постинсультных больных. В сравнении с плацебо и психотерапией эсциталопрам положительно воздействует на глобальные когнитивные функции, особенно на вербальную и визуальную память, вне зависимости от степени коррекции депрессивных симптомов [20]. Возможно, это связано со способностью СИОЗС, в частности эсциталопрама, повышать уровень нейронального трофического фактора [21].

Постинсультная депрессия требует более длительного лечения, чем депрессивный эпизод у соматически здоровых лиц. Это обусловлено как длительным периодом титрования антидепрессантов, так и более продолжительным периодом развития эффекта. Необходимо помнить, что у пожилых пациентов терапевтическое действие антидепрессантов часто задерживается, вплоть до 2 месяцев. Сроки лечения депрессии у пожилых лиц соответствуют стандартам лечения депрессии. В среднем лечение длится 6–12 месяцев. При терапии постинсультной депрессии хороший эффект дает сочетание антидепрессантов с ноотропными средствами, другими препаратами метаболического действия, антиоксидантами: препаратами гинкго билоба, витамина Е.

При безусловном положительном действии антидепрессивной терапии эта категория пациентов с большим трудом соглашается на прием психотропных препаратов. К сожалению, использование антидепрессивной терапии среди пациентов общесоматического профиля, страдающих депрессией, в нашей стране крайне низко и колеблется на уровне 10%. В сравнении с общей популяцией пациенты, перенесшие инсульт, в два раза чаще используют антидепрессанты. Однако даже при такой востребованности препаратов эксперты считают, что пропорциональное соотношение депрессии и приема антидепрессантов после инсульта свидетельствует о недостаточном использовании последних. Для сравнения, в Швеции как минимум 1 из 7 пациентов, перенесших инсульт, прибегает к антидепрессантам. В то же время проведенные клинические исследования демонстрируют возможности антидепрессивной терапии в профилактике развития постинсультной депрессии. Так, в рандомизированном исследовании две группы больных, перенесших инсульт, в течение года получали плацебо и эсциталопрам. Депрессия развилась у 22,4% больных из группы плацебо и только у 8,5% пациентов, получавших эсциталопрам (p < 0,001) [22]. Возможно, в ближайшем будущем и в свободной клинической практике антидепрессанты также будут назначаться пациентам групп высокого риска развития постинсультной депрессии в профилактических целях.