Применение ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа в реабилитации пациентов с хроническим простатитом

Рис. 1. Динамика симптомов хронического простатита на фоне приема ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа

Рис. 2. Динамика симптомов хронического простатита в контрольной группе

Введение

Хронический простатит характеризуется длительным течением, частыми обострениями и серьезно снижает качество жизни пациента. Это заболевание может проявляться симптомами нижних мочевых путей (СНМП), болью различной степени интенсивности. В ряде случаев у пациентов ухудшается эректильная функция, развивается общая астенизация. Вопросы этиологии, патогенеза, диагностической и лечебной тактики, а также профилактика простатита в настоящее время интенсивно изучаются [1].

Существуют различные оценки распространенности хронического простатита, однако достоверно судить о количестве пациентов затруднительно, поскольку не существует общепринятых критериев для интерпретации симптомов и диагностики заболевания. Заболеваемость простатитом, выявленная и подтвержденная лабораторными тестами, составляет до 10%, при этом она коррелирует с возрастом и может достигать 30–73% среди пожилых мужчин. Нередко простатит сопутствует другим урологическим заболеваниям [2, 3]. На долю хронического бактериального простатита приходится от 5 до 15% от общего числа случаев [4].

Этиология и патогенез простатита

Простатит следует отличать от других патологических состояний, таких как заболевания прямой кишки, паталогия нервно-мышечных структур таза, нарушения мочеиспускания функционального характера, патологические процессы в центральной и периферической нервной системе.

Начало инфекционно-воспалительных процессов в простате приходится на молодой возраст. Хронический простатит – наиболее частая причина обращения к урологу мужчин до 50 лет. По современным представлениям, запустить патологический процесс, вызвать воспаление простаты и привести к дисфункции нервно-мышечного аппарата тазового дна могут инфекция или травма. Повреждения простаты различного генеза повышают чувствительность периферических и центральных отделов нервной системы и могут стать причиной синдрома хронической тазовой боли [5].

Выделяют острый и хронический простатит бактериальной природы. Отдельно рассматривают синдром хронической тазовой боли, который сочетается с наличием лейкоцитов в третьей порции мочи или семенной жидкости, а также синдром хронической тазовой боли без воспалительных изменений.

Инфицирование простаты может происходить восходящим путем вследствие развития уретропростатического и уретровенозного рефлюксов, а также гематогенным и лимфогенным путем.

Возникновение воспалительного процесса обусловлено не только проникновением инфекции, но и снижением защитных механизмов. Так, например, доказано, что предстательная железа обладает способностью к накоплению цинка, который осуществляет локальную антимикробную защиту [6]. Бактериальный простатит ассоциирован со снижением в предстательной железе концентрации цинка, которая не всегда восстанавливается путем приема соответствующих препаратов. Еще одним фактором, способствующим снижению местной антибактериальной резистентности, считается возрастной андрогенный дефицит.

Диагностика простатита

Боль различной интенсивности – это основной симптом простатита. Диагностически значимой считается продолжительность боли не менее 3–6 месяцев. Чаще всего боль локализуется в промежности, но может возникать и в других отделах таза. Боль после семяизвержения наиболее специфична для хронического простатита, что объясняет ухудшение эректильной функции у пациентов. Со стороны нижних мочевых путей более выражены ирритативные симптомы по сравнению с обструктивными. Эти проявления могут быть постоянными или периодическими.

Для уточнения симптомов и их выраженности, а также оценки их динамики в процессе лечения широко применяется шкала оценки симптомов хронического простатита (Chronic Prostatitis Symptoms Index, CPSI), в которой отдельное место занимает оценка качества жизни пациента.

При подозрении на хронический простатит следует провести дифференциальную диагностику с синдромом хронической тазовой боли, а также другими вероятными причинами. Лучше всего сделать это с помощью 4-стаканной пробы по Meares – Stamey [7]. При этом следует исключить инфекцию мочевых путей и заболевания, передающиеся половым путем.

При микроскопическом исследовании секрета простаты определяют наличие лейкоцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток. Обнаружение в секрете более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения свидетельствует о наличии воспалительного процесса в предстательной железе. При подозрении на хронический бактериальный простатит целесообразно повторить исследование секрета простаты, если в нем при первичном исследовании изменения отсутствовали. Диагностическую ценность имеет определение в секрете простаты лецитиновых зерен, представляющих собой специфический продукт эпителия предстательной железы. Уменьшение количества лецитиновых зерен является дополнительным диагностическим фактором хронического бактериального простатита. Имеет значение соотношение содержания лейкоцитов и лецитиновых зерен в секрете простаты. Преобладание альтернативных и экссудативных изменений в простате обычно сопровождается значительным повышением содержания лейкоцитов и уменьшением количества лецитиновых зерен [8]. Результаты бактериологического исследования секрета простаты и оценка чувствительности и резистентности выделенной микрофлоры позволяют установить этиологию воспалительного процесса и определить тактику лечения бактериального простатита.

Таким образом, на основании клинических проявлений, анамнеза и данных лабораторных методов диагностики выделяют:

• острую инфекцию простаты – категория I;
• хроническую инфекцию предстательной железы, которая характеризуется рецидивами, – категория II;
• симптомы дискомфорта или боли в области таза продолжительностью, по меньшей мере, 3 месяца в отсутствие патогенных бактерий – категория III (хронический простатит / синдром хронической тазовой боли). Повышение количества лейкоцитов в секрете простаты у данной категории больных – категория IIIA (воспалительный синдром хронической тазовой боли). Незначительное количество лейкоцитов в секрете простаты – категория IIIВ (невоспалительный синдром хронической тазовой боли);
• обнаружение лейкоцитов в секрете простаты в отсутствие симптомов простатита при обследовании по поводу другого заболевания – категория IV (бессимптомный воспалительный простатит).

Лечение

Лечение простатита зависит от выявленного возбудителя и в первую очередь включает назначение антибактериальных препаратов, обладающих наибольшей проникающей способностью в ткань простаты. Острый бактериальный простатит может быть серьезной инфекцией, которая характеризуется не только местными, но и системными проявлениями (лихорадка, озноб). Парентеральное применение бактерицидных препаратов, таких как аминогликозиды или цефалоспорины третьего поколения, целесообразно до прекращения лихорадки и нормализации показателей крови.

При выборе антибактериальных препаратов в лечении простатита следует учитывать способность препарата растворяться в жирах, низкую связь с белками плазмы крови, способность к транслокации через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, активность в щелочной среде. Лучше других в ткань простаты проникают макролиды и фторхинолоны, при этом эффективность фторхинолонов составляет 90% [9].

Кроме того, фторхинолоны являются единственной группой антибактериальных препаратов, активных в отношении возбудителей, заключенных в экстрацеллюлярную оболочку [10]. Фторхинолоны III и IV поколений проявляют активность в отношении как грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, кроме того, они способны воздействовать на бактерии в биопленках. Фторхинолоны последних поколений могут проникать через гематопростатический барьер, создавая высокие концентрации в ткани органа, секрете простаты и семенной жидкости.

При хроническом бактериальном простатите и воспалительном синдроме хронической тазовой боли назначают препарат из группы фторхинолонов или триметоприм первичным курсом в 2 недели. Затем пациента надо обследовать вновь и пролонгировать прием антибиотиков, только если исходно были выявлены бактерии в секрете предстательной железы или если пациент отметил положительный эффект от лечения. Рекомендуемый период лечения при хроническом простатите составляет 4–6 недель и более.

Макролиды хорошо проникают в ткань простаты и создают в ней высокую концентрацию, однако эта группа препаратов малоактивна в отношении грамотрицательных микроорганизмов, которые являются наиболее частыми возбудителями простатита [11].

Существует точка зрения о малой эффективности антибактериальных препаратов у больных хроническим простатитом, ранее получавших такое лечение [12]. Целесообразно назначать антибактериальные препараты пациентам с недавно установленным диагнозом.

Уродинамические исследования показали повышение давления закрытия уретры у пациентов с хроническим простатитом. Этим объясняется преобладание при простатите симптомов раздражения над обструктивными симптомами. Было отмечено, что комбинированное лечение альфа-адреноблокаторами и антибиотиками более эффективно, чем монотерапия антибиотиками, при воспалительном синдроме хронической тазовой боли.

Следует помнить, что применение альфа-адреноблокаторов не всегда успешно у больных хроническим простатитом, которые неоднократно получали лечение этой группой препаратов. Надеяться на клинически значимый эффект можно у больных с продолжительностью патологического процесса до 2 лет [13].

Нестероидные противовоспалительные препараты относятся ко второй линии лечения хронического простатита и применяются с целью уменьшения патологической симптоматики. Эта группа препаратов также рекомендована к применению в составе комплексной терапии.

Применение различных физиотерапевтических методик в лечении хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли в настоящее время является предметом изучения.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) в терапии простатита

В некоторых работах значимая роль в регуляции деятельности предстательной железы отводится окиси азота [14–18]. На работу системы «окись азота – гуанозинмонофосфат» оказывают влияние такие ферменты, как эндотелиальная и нейрональная синтаза окиси азота. Возможно, что нарушения иннервации, связанные с дефицитом окиси азота, приводят к нарушению релаксации гладкой мускулатуры, как это было показано на примере доброкачественной гиперплазии предстательной железы [19]. На основании этой гипотезы может быть предложена лечебная тактика, направленная на улучшение локального кровотока в простате при хроническом воспалении. Так, на патологический процесс в простате способны воздействовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, что было подтверждено в клинической практике [20–22].

Нами также были изучены перспективы применения ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа с целью воздействия на патогенетические факторы при хроническом простатите. Под наблюдением в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова находились 39 пациентов с подтвержденным хроническим простатитом. Средний возраст пациентов составил 35 (21–70) лет (здесь и далее указана медиана, 5-й и 95-й перцентиль). Длительность заболевания к моменту обращения была различной и составляла 4 (1–18) года. Учитывая возраст и продолжительность хронического простатита, у пациентов были исключены обструктивные заболевания, онкологические процессы, камни мочевых путей, заболевания прямой кишки.

Сумма баллов по шкале симптомов хронического простатита составила 21 (10–34) балл. У большинства пациентов (n = 32, 82,1%) была выявлена умеренная симптоматика, у 3 (7,7%) – маловыраженная, у 4 (10,3%) – выраженная.

По данным обследования, на момент обращения у пациентов было исключено обострение воспалительного процесса нижних мочевых путей. С целью облегчения имеющейся симптоматики 19 (48,7%) пациентам был назначен ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа тадалафил 5 мг 1 р/сут в режиме монотерапии. Оставшиеся 20 (51,3%) пациентов применяли другие методы лечения.

Выбор тадалафила в качестве ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа – циклического гуанозинмонофосфата – обусловлен его высокой биодоступностью. Максимальная концентрация в плазме достигается в среднем через 2 часа после приема внутрь. Скорость и степень всасывания не зависят от приема пищи. Не имеет клинически значимого эффекта время приема препарата. Эти показатели существенно повышают комплаентность лечения. Равновесная концентрация устанавливается в плазме после 5 дней приема препарата.

По данным контрольного исследования, через 2 месяца лечения сумма баллов по шкале оценки симптомов хронического простатита по версии Национального института здоровья США NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) у всех пациентов в среднем составила 17 (10–30) баллов. В группе, которая получала лечение ингибитором ФДЭ-5 в дозировке 5 мг 1 р/сут, сумма баллов значимо уменьшилась (р = 0,005) (применен критерий Манна – Уитни) (рис. 1). В группе пациентов, получавших другие методы лечения, изменения были менее значимыми (р = 0,06) (рис. 2).

Таким образом, традиционные методы лечения хронического простатита, направленные на улучшение локальной микроциркуляции, продолжают оставаться эффективными, однако курсовое назначение ингибитора ФДЭ-5 позволяет целенаправленно влиять на механизмы патогенеза, обусловленные дефицитом окиси азота.

Заключение

Простатит представляет собой серьезную проблему вследствие не только распространенности, но и склонности к хроническому течению. Рецидивы воспаления оказывают неблагоприятное влияние на эректильную функцию, состояние нервно-мышечного аппарата промежности, периферическую и центральную нервную систему. Таким образом, хронический патологический процесс приводит к значимому снижению качества жизни мужчин практически всех возрастов.

Основой лечения воспаления предстательной железы на сегодняшний день является антибактериальная терапия с применением фторхинолонов. С целью снижения ирритативной симптоматики со стороны нижних мочевых путей целесообразно применение альфа-адреноблокаторов. Обосновано применение препаратов других фармакологических групп (нестероидных противовоспалительных препаратов, растительных экстрактов и др.). Совершенствуются физиотерапевтические методы лечения.

Эффективность применения ингибиторов ФДЭ-5 у больных хроническим простатитом подтверждает клиническую значимость дефицита эндотелиальной и нейрональной окиси азота в поддержании патологического процесса. Наличие симптомов в отсутствие воспаления еще раз это доказывает и позволяет применять курсовой прием ингибиторов ФДЭ-5.

Следует помнить, что пациенты с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли нуждаются не только в подтверждении диагноза, но и в проведении дифференциальной диагностики с целью поиска возможных источников симптомов заболевания. Это могут быть заболевания прямой кишки, нервно-мышечные синдромы, функциональные расстройства нервной системы. Таким образом, комплексный и индивидуальный подход к диагностике, выбору метода лечения и профилактике позволит добиться максимальной эффективности терапии и продолжительной ремиссии заболевания.