Приверженность лечению амбулаторных пациентов кардиологического профиля

Таблица 1. Результаты исследований ЭССЕ-РФ, ЭССЕ-РФ2 и ЭССЕ-РФ3

Таблица 2. Клиническая характеристика амбулаторных пациентов

Таблица 3. Медикаментозная терапия, абс. (%)

Таблица 4. Результаты опроса пациентов о следовании принципам здорового образа жизни и регулярности посещения лечащего врача, абс. (%)

Таблица 5. Факторы, ассоциированные с приверженностью лечению

Отрезное значение возраста, когда снижается приверженность лечению

Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются ведущей причиной смерти в мире, а сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), особенно артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), занимают лидирующие позиции среди причин инвалидизации и смерти, в том числе у жителей нашей страны [1]. На долю ССЗ приходится 15,52% лет жизни с поправкой на инвалидность и 32,84% смертей в мире [2].

За период с 1990 по 2019 г. количество лиц с АГ увеличилось практически в два раза – с 650 млн до 1,3 млрд. При этом половина пациентов с АГ в мире не осведомлены о своем заболевании, примерно четверо из пяти таких пациентов не лечатся, несмотря на доказанный факт, что в случае расширения охвата медицинской помощью пациентов можно предупредить 76 млн случаев смерти за период с 2023 по 2050 г. [3].

Согласно всероссийской акции скрининга, проведенной в 2023 г., распространенность АГ составила 49,6%. При этом более половины сердечно-сосудистых смертей были обусловлены именно АГ, включая гипертензивное поражение сердца, 53% смертей – ИБС и 53% – инсультом [4].

Необходимо отметить, что, по данным последнего эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ3 [5], распространенность АГ выше, чем по данным двух предыдущих исследований – ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 [6, 7]. Несмотря на сопоставимый анамнез приема пациентами антигипертензивной терапии (АГТ), во всех трех исследованиях достижение целевого уровня артериального давления (АД) сохраняется на низком уровне (табл. 1).

Как показал ретроспективный анализ данных элект­ронной базы пациентов, каждый четвертый пациент, обратившийся за помощью к врачу первичного звена здравоохранения, умирает от ИБС, что подтверждает существенный вклад данной патологии в общую смертность [8]. В то же время амбулаторные пациенты с ИБС и удовлетворительным уровнем приверженности фармакотерапии имеют более низкий риск наступления сердечно-сосудистых событий в течение ближайших двух лет (р = 0,024) [9].

ХСН также является частой причиной обращаемости за медицинской помощью, увеличения частоты госпитализаций и летальности. Доля пациентов с установленным диагнозом ХСН среди госпитализированных в кардио­логический стационар в 2021 г. была в два раза выше (87,6%), чем в 2002 г. (46,4%; р < 0,001). В данной когорте превалировали пациенты с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, большинство из них лица пожилого и старческого возраста. Авторами отмечено и нарастание встречаемости мультиморбидности за последние 20 лет, что приводит к увеличению количества принимаемых лекарственных препаратов и снижению приверженности лечению [10].

Несоблюдение режима фармакотерапии – важная причина неоптимального контроля АД, симптомов и признаков ИБС и ХСН. К тому же глобальное нарастание ХНИЗ и демографическое старение общества требуют проявления повышенной настороженности в отношении проблемы неприверженности лечению, встречаемость которой неуклонно растет [11–13].

Приверженность лечению – сложный и комплексный процесс, зависящий от пяти основных факторов, включая самого пациента (возраст, занятость, трудо­устройство, экономический статус, уровень образования, географический регион проживания), особенности заболевания, врача, системы здравоохранения и социальные факторы [14].

«Несоблюдение режима – прерогатива неосведомленных пациентов, которые недостаточно серьезно относятся к своим заболеваниям. Несоблюдение режима – это целиком и полностью вина пациента. Несоблюдение режима лечения не зависит от медицинских работников. Лекарства не действуют, если пациенты их не принимают». Очевидная истина, высказанная К. Эвереттом Купом [15], часто цитируется в работах, посвященных приверженности лечению.

Проблему несоблюдения режима лечения следует решать с использованием многомерного персонализированного подхода, что не всегда осуществимо. Несколько технических инноваций, таких как умные ингаляторы и электронные диспенсеры для таблеток, предлагают потенциальные решения [16, 17]. Однако их эффективность различна, стандартизированные процедуры сертификации отсутствуют и технические решения не устраняют проблему полностью. Адекватное применение доказательной фармакотерапии – необходимое условие для ее эффективности в реальной клинической практике, а повышение эффективности мероприятий, направленных на соблюдение режима лечения, может оказать гораздо большее влияние на здоровье населения, чем любое улучшение конкретных методов лечения [18, 19]. В связи с этим поиск причин недостаточной приверженности лечению пациентов, особенно наблюдаемых в амбулаторных условиях, сохраняет актуальность.

Цель – оценить уровень приверженности лечению и выявить факторы ее снижения у пациентов, наблюдаемых в амбулаторных условиях.

Материал и методы

В открытое одномоментное одноцентровое исследование сплошным методом были включены амбулаторные пациенты, находившиеся под наблюдением участкового терапевта или врача общей практики первичного звена здравоохранения.

Критерии включения: амбулаторные пациенты (мужчины и женщины); возраст 30 лет и старше; наличие хотя бы одного ССЗ; письменное согласие пациента на добровольное участие в исследовании.

Критерии невключения: неблагоприятные сердечно-сосудистые события в течение трех месяцев до включения в исследование: инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака; гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата сердца; гипертрофическая кардиомиопатия; фибрилляция предсердий с частотой желудочковых сокращений более 130 в минуту; хроническая болезнь почек (ХБП) стадии С5 (скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м²); неполные клинические данные; невозможность выполнения рекомендаций лечащего врача и следования плану лабораторно-инструментального обследования.

Включение пациентов в исследование проводилось в период с июля 2023 г. по июль 2024 г. в ГБУЗ «Диагностичес­кий клинический центр № 1 ДЗМ» и филиале 4. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (протокол заседания № 230). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации.

Всем пациентам выполнено комплексное обследование в рамках научно-исследовательской работы «ПривАмБ+К (Приверженность Амбулаторных Больных Кардиологического профиля)» и «ОПТИКАМП-КП (Оптимизация Приверженности Терапии И Комплаенса Амбулаторных Пациентов Кардиологического Профиля)»: проведены сбор анамнеза, физикальный осмотр, скрининг вероятной старческой астении (СА) с помощью опросника «Возраст не помеха» [20], оценка приверженности лечению (4-item Morisky Medication Adherence Scale) и физической активности (International Questionnaire on Physical Activity) [21].

Оценивали антропометрические показатели, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле (отношение массы тела (кг) к росту (м) в квадрате), уровень АД, наличие вредных привычек, хронических заболеваний. Мультиморбидность рассматривали при наличии у пациента двух и более любых ХНИЗ [22].

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакетов программ SPSS 26.0. Описательная статистика качественных переменных представлена в виде частот и процентов, непрерывных количественных данных – в виде среднего значения (М) ± стандартное отклонение. Количественные признаки сравнивали по ранговому U-критерию Манна – Уитни, качественные – с использованием таблиц сопряженности по критерию Пирсона χ² с поправкой Йейтса и точному критерию Фишера. Для оценки влияния признака применяли логистический регрессионный анализ с определением отношения шансов (ОШ) и 95%-ного доверительного интервала (ДИ). Отрезное значение возраста формирования низкой приверженности определяли с помощью ROC-анализа (receiver-operating characteristic) – с оценкой площади под кривой и 95% ДИ. Различия считали статистически значимыми при значениях двустороннего p < 0,05.

Результаты

В исследовании приняли участие 180 амбулаторных пациентов (97 женщин, 83 мужчины) в возрасте от 42 до 87 лет (69,4 ± 8,98 года).

Все пациенты имели сопутствующую патологию: у 66 (36,7%) подтверждена стенокардия напряжения, у 30 (16,7%) – ИМ, у 180 (100%) – АГ, у 41 (22,8%) – ХБП, у 82 (45,6%) – сахарный диабет (СД), у 51 (28,3%) – фиб­рилляция предсердий, у 77 (42,8%) – ожирение. Большинство пациентов (149 (82,8%)) имели два и более ХНИЗ, среди которых превалировали АГ (100%), СД (45,6%), ХБП (45,6%) и ожирение (42,8%). СА выявлена у 39 (21,7%) пациентов. Курили 13 (7,2%) пациентов, малоподвижный образ жизни вели 23 (12,8%), овощи и фрукты в объеме менее 400–500 г в день употреблял 151 (83,9%) пациент, досаливали пищу 60 (33,3%) больных. Лечащего врача один раз в полгода посещали 150 (83,3%) пациентов, реже одного раза в шесть месяцев – 15 (8,3%), реже одного раза в год – 1 (0,6%) пациент.

Обычный уровень АД знали 163 (90,6%) пациента, уровень холестерина – 66 (36,7%), уровень глюкозы – 112 (62,2%) пациентов. В целом среди амбулаторных пациентов приверженность лечению соответствовала 3,3 ± 0,9 балла.

В зависимости от приверженности лечению пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 99 (55%) приверженных лечению пациентов (4,0 ± 0,0 балла), во вторую – 81 (45%) не приверженный лечению пациент (2,4 ± 0,8 балла). Клиническая характеристика пациентов в зависимости от приверженности лечению представлена в табл. 2, медикаментозная терапия – в табл. 3.

Результаты опроса пациентов о следовании принципам здорового образа жизни и регулярности посещения лечащего врача приведены в табл. 4.

Корреляционный анализ по Спирмену выявил связь между приверженностью лечению и возрастом (р < 0,001; r = 0,16), а также отрицательную связь с вероятной СА (р < 0,001; r = -0,28). Установлена ассоциация приверженности лечению с этими показателями в ходе логистического регрессионного анализа (табл. 5).

Отрезное значение возраста, когда снижается приверженность лечению, в исследуемой когорте пациентов составило 69,5 года при чувствительности 70,0% и специфичности 50,0% (значение площади под ROC-кривой 0,6 ± 0,04 при 95% ДИ 0,52–0,68; р = 0,021) (рисунок).

Обсуждение

В представленной работе приведены первые промежуточные результаты научного исследования «ПривАмБ+К (Приверженность Амбулаторных Больных Кардиологического профиля)» и «ОПТИКАМП-КП (Оптимизация Приверженности Терапии И Комплаенса Амбулаторных Пациентов Кардиологического Профиля)» оценки приверженности лечению пациентов кардиологического профиля.

В исследовании приняли участие амбулаторные пациенты (средний возраст – 69,4 года), в анамнезе у которых имелось хотя бы одно ССЗ. АГ зарегистрирована у всех пациентов, стенокардия напряжения – у каждого третьего, ИМ в анамнезе – у 16,7% пациентов. Уровень приверженности лечению соответствовал 3,3 балла по шкале Мориски – Грина, что свидетельствует о ее умеренном снижении, несмотря на то что большинство пациентов вели подвижный образ жизни, не досаливали пищу, контролировали уровни АД и глюкозы, регулярно посещали лечащего врача.

Полная приверженность лечению выявлена у 55% пациентов, что соответствует существующим данным, согласно которым корректное следование рекомендациям врача у пациентов с хроническими заболеваниями колеблется в пределах от 40 до 65% [23–25].

ССЗ – хронические заболевания, которые развиваются постепенно на протяжении всей жизни человека и сохраняются бессимптомными долгое время. ССЗ развиваются под воздействием множества факторов. Некоторые из них, например возраст, пол и генетическую предрасположенность, изменить невозможно. В то же время ряд факторов поддаются коррекции за счет модификации поведения, что способно влиять на развитие и течение заболевания. Речь, в частности, идет о табакокурении, низком уровне физической активности, нездоровом питании, АГ, СД 2-го типа, дислипидемии и ожирении.

Как оказалось, приверженные и не приверженные лечению амбулаторные пациенты сопоставимы по большинству показателей, кроме возраста и вероятной СА. Не приверженные лечению пациенты статистически незначимо чаще курили, имели более высокий ИМТ, СД и вели малоподвижный образ жизни. Возраст не приверженных лечению статистически значимо ниже (p = 0,031), чем приверженных лечению пациентов. Возраст также оказался независимым фактором низкой приверженности лечению (отрезное значение – 69,5 года). Данные о связи между возрастом и приверженностью лечению, представленные в публикациях, весьма противоречивы. Одни авторы рассматривают более старший возраст в качестве усугубляющего фактора, другие высказывают противоположное мнение [26], аргументируя тем, что пожилые пациенты имеют больше сопутствующих заболеваний, а следовательно, в большей степени озабочены здоровьем и лечением.

В обсервационном многоцентровом перекрестном исследовании участвовал 571 пациент в возрасте 18 лет и старше, страдавший СД 2-го типа в течение не менее года до включения в исследование. Больным назначали АГТ и/или гиполипидемические препараты в течение не менее трех месяцев. Согласно полученным данным, неприверженность лечению отмечалась у 45,5 и 52,7% пациентов соответственно. При этом показана связь пожилого возраста (60–69 лет) с несоблюдением режима приема АГТ (ОШ 5,65; 95% ДИ 2,68–11,92) [27].

Приверженность лечению улучшается по мере увеличения возраста до 69 лет, ухудшается начиная с 70 лет. У пациентов, принимающих в общей сложности девять или более препаратов, вероятность несоблюдения режима приема препаратов увеличивается на 17% (ОШ 1,17; 95% ДИ 1,11–1,24) по сравнению с теми, кто принимает от одного до восьми препаратов. В возрастных группах 40–49 лет, 50–59 лет, 60–69 лет риск возрастает на 57% (ОШ 1,57; 95% ДИ 1,31–1,87), 21% (ОШ 1,21; 95% ДИ 1,08–1,36) и 14% (ОШ 1,14; 95% ДИ 1,04–1,25) соответственно (р < 0,050). Связь между возрастом, общим количеством принимаемых препаратов и приверженностью АГТ имеет обратную U-образную форму с пиком при общем приеме трех-четырех лекарственных средств и в возрасте от 60 до 69 лет. Если общее количество принимаемых препаратов девять и более, приверженность лечению заметно снижается независимо от возраста [28].

В результате старения организма и в силу инволютивных изменений увеличивается вероятность развития и прогрессирования патологий, требующих назначения нескольких групп лекарственных средств, что может негативно влиять на уровень приверженности лечению лиц старшего возраста. Старение организма также неизбежно связано с формированием гериатрических синдромов – многофакторных возраст-ассоциированных клинических состояний, негативно влияющих на качество жизни, повышающих риск зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, функциональных нарушений, ухудшения памяти, изменения отношения стареющего человека к собственному здоровью и снижающих приверженность лечению [29, 30].

Более 50% пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторно-поликлиническом звене, составляют люди в возрасте 60 лет и старше. Именно амбулаторный этап является решающим в своевременном выявлении гериатрических синдромов [31, 32].

Ведущие симптомы и признаки СА сложно отличить от проявлений хронических заболеваний, а ее встречаемость увеличивается с возрастом. В исследовании мы использовали простую валидированную шкалу, рекомендованную для скрининга СА в отечественной клинической практике. Согласно нашим данным, вероятная СА имеет место у 21,7% пациентов.

Результаты китайского популяционного исследования показали, что распространенность этого синдрома среди пожилых людей с АГ достигает 13,8% [33].

Среди мультиморбидных пациентов (n = 371, средний возраст – 78,15 ± 7,22 года) российской популяции СА регистрируется в 38,5% случаев [34]. Вариабельность показателя встречаемости СА объясняется разными критериями включения пациентов в исследования, клиническими параметрами и критериями оценки СА.

Обращает на себя внимание факт более частой встречаемости СА в группе пациентов, не приверженных лечению (20,3%), несмотря на более молодой возраст, чем среди приверженных лечению пациентов (13,9%; р = 0,012). Полученные данные подтверждают необходимость скрининга этого гериатрического синдрома как фактора неприверженности лечению, который по своей значимости (ОШ 6,6) превосходит вклад возраста (ОШ 2,1) практически в три раза. К тому же СА рассматривается как предиктор утраты независимости, автономности и более короткой ожидаемой продолжительности жизни, чем у человека аналогичного возраста в отсутствие данного синдрома [35].

Заключение

Приверженность лечению выявлена у 55% пациентов пожилого возраста с ССЗ, наблюдавшихся на амбулаторном этапе. Пациенты, не приверженные лечению, были моложе, и у них СА регистрировалась статистически значимо чаще, чем у приверженных лечению пациентов, которая по своему негативному влиянию на уровень приверженности лечению превосходила возраст в три раза. Таким образом, амбулаторные пациенты пожилого возраста, особенно с СА, входят в группу риска низкой приверженности лечению, что требует дальнейшего более детального изучения.

Ограничения исследования

Исследование имело некоторые ограничения, в частности одномоментный характер, использование анкеты Мориски – Грина, содержащей четыре вопроса, с самостоятельным заполнением пациентами, участие амбулаторных пациентов, что ограничивает возможность экстраполирования результатов на более широкую выборку пациентов аналогичного возраста.

Ключевые моменты

Повышение приверженности лечению пациентов с ССЗ является важной составляющей для улучшения показателей здоровья.

Уровень приверженности лечению среди пациентов с ССЗ низкий, всего 55% амбулаторных пациентов имеют полную приверженность лечению.

Установлена статистически значимая связь между неприверженностью лечению, пожилым возрастом и наличием вероятной СА.

Вероятная СА превосходит в три раза по своей значимости возраст по влиянию на неприверженность лечению.

Необходимы стратегии, основанные на выявлении факторов, позволяющих повысить приверженность лечению пациентов с ССЗ на амбулаторном этапе. 

Источник финансирования. Работа выполнена при поддержке АНО «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении» (соглашение № 0703-11/23 «ПривАмБ+К (Приверженность Амбулаторных Больных Кардиологического профиля)»; договор № 0703-11/23-1НИР «ОПТИКАМП-КП (Оптимизация Приверженности Терапии И Комплаенса Амбулаторных Пациентов Кардиологического Профиля)»). Источник финансирования не принимал участия в планировании и организации исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, а также в решении представить рукопись для публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.