Проблема дислипидемии в дерматологии

Таблица 1. Нежелательные эффекты препаратов, используемых для лечения дерматологических заболеваний

Таблица 2. Динамика основных показателей липидного профиля больных псориазом, получавших комплексную терапию, в том числе статины

Дислипидемия – одно из наиболее распространенных нарушений обмена веществ, обусловленное изменением метаболизма липопротеинов.

Патология считается одной из причин ухудшения здоровья. Так, нарушение липидного обмена играет ключевую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, которые в настоящее время признаны ведущей причиной смерти как в развитых, так и в развивающихся странах.

Дислипидемия может быть результатом повышенной или сниженной продукции липопротеинов, либо дефекта аполипопротеинов, либо дефицита ферментов, способствующих правильному метаболизму продуктов липидного обмена.

Липидный обмен регулируется через сложное взаимодействие генетических и биохимических механизмов, которые могут изменяться при ряде заболеваний, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов и (или) воздействии факторов окружающей среды. Так, установлена связь между нарушением метаболизма и баланса липидов в периферической крови и некоторыми заболеваниями кожи.

Для большинства дерматологических патологий, ассоциированных с нарушением обмена липидов, характерны хронические воспалительные процессы вследствие выработки провоспалительных цитокинов.

Результаты проведенных исследований продемонстрировали, что риск развития дислипидемии повышается при псориазе, красном плоском лишае, вульгарной пузырчатке, кольцевидной гранулеме, гистиоцитозе, дискоидной красной волчанке.

Псориаз – хроническое воспалительное неинфекционное иммуноопосредованное заболевание кожи, в основе развития которого лежат гиперпролиферация и нарушение дифференцировки кератиноцитов [1].

В настоящее время этиология псориаза не установлена, однако считается, что главная роль принадлежит аутоиммунным процессам, обусловленным генетическими изменениями [2, 3].

У больных псориазом отмечаются многочисленные факторы сердечно-сосудистого риска [4–8]. При этом сама патология признана независимым фактором риска развития нежелательных сердечно-сосудистых событий [9]. У больных псориазом выявляется атерогенный дислипидемический профиль: повышенный уровень общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), окисленных липидов и сниженная концентрация липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [10–12], а также отмечается более высокая частота развития метаболического синдрома и отдельных его компонентов. Речь, в частности, идет о гипергликемии, ожирении, артериальной гипертензии и дислипидемии [13].

Красный плоский лишай, как и псориаз, относится к хроническим воспалительным заболеваниям кожи и ассоциируется с дислипидемией [14, 15]. У пациентов с красным плоским лишаем уровень липидов в периферической крови значительно выше, чем у лиц без указанной патологии [15].

Вульгарная пузырчатка – аутоиммунное хроническое заболевание кожи и слизистых оболочек, которое ассоциируется с потенциальным риском летального исхода. Пациентам требуется длительная иммуносупрессивная терапия. Дислипидения  в большей степени является побочным эффектом проводимого лечения. У больных пузырчаткой обнаружено выраженное повышение уровня общего холестерина и триглицеридов [16]. Проявления дислипидемии сохраняются даже после взятия под контроль таких факторов риска, как ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, однако они нивелируются после отмены системных глюкокортикостероидов. В большинстве случаев прекращение их приема не представляется возможным ввиду высокого риска развития синдрома отмены и последующего обострения патологии.

Кольцевидная гранулема представляет собой хронический дерматоз неясного генеза с рецидивирующим течением. На коже появляется большое количество плотных гранулем, которые сгруппированы в виде колец. Относительно недавно у таких пациентов были обнаружены гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышенный уровень ЛПНП и низкий уровень ЛПВП. Выраженность дислипидемии коррелировала с распространенностью патологического процесса [17].

У больных дискоидной красной волчанкой также отмечаются изменения липидного профиля, степень которых коррелирует с активностью аутоиммунного процесса. Кроме того, у таких пациентов на фоне проводимой терапии повышается риск развития дислипидемии и атеросклероза [18].

Таким образом, дислипидемия развивается у лиц с хроническими неинфекционными воспалительными дерматозами различной природы не только вследствие основного заболевания, но и вследствие нежелательных эффектов проводимой терапии (табл. 1).

Сказанное выше позволяет предположить, что на фоне нарушений липидного обмена развивается воспаление, которое активизирует патологические процессы в коже при наличии генотипических особенностей и предрасположенности.

Связь между воспалением и дислипидемией можно объяснить модуляцией ферментативной активности липопротеиновой липазы (ЛПЛ), наличием анти-ЛПЛ антител и снижением активности ЛПЛ под воздействием различных провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерлейкинов (ИЛ) 1 и 6, интерферона гамма и моноцитарного хемоаттрактанта 1). Кроме того, атерогенные комплексы ауто­антител к окисленным ЛПНП и окисленному антикардиолипину обусловливают оксидативный воспалительный эффект, который усиливает накопление ЛПНП в эндотелии сосудистой стенки [19]. Так, при псориазе наблюдается повышенная иммунная активность Th1- и Th17-клеток, которые продуцируют такие провоспалительные цитокины, как ФНО-альфа, ИЛ-6, -17, -20, лептин, васкулярный эндотелиальный фактор роста. Указанные цитокины играют важную роль в развитии как псориаза, так и метаболического синдрома [20–24]. При этом метаболический синдром и его компоненты признаны независимыми факторами развития псориаза [25].

Красный плоский лишай ассоциируется с иммунологическими аберрациями по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа, при которой активируются Тh-клетки, а также плазматические дендритные клетки. Это объясняет связь между данным заболеванием, дислипидемией и другими компонентами метаболического синдрома.

Нами проведено исследование липидного профиля сыворотки крови 63 пациентов с псориазом до и после проведения комплексной терапии, включающей прием статинов. Результаты представлены в табл. 2.

У всех обследованных отмечена положительная динамика показателей липидного профиля. Кроме того, применение статинов позволяло достичь более ранней стабилизации и регресса псориатического процесса: значение индекса тяжести псориаза и его распространенности (Psoriasis Area and Severity Index – PASI) снизилось на 38,5% (до лечения – 16,1 ± 0,7, после – 9,9 ± 1,2). Дальнейшее наблюдение за пациентами свидетельствовало об увеличении межрецидивного периода с девяти месяцев до одного года четырех месяцев.

Результаты исследования позволяют сделать вывод: гиполипидемические препараты нормализуют липидный обмен и способствуют уменьшению клинических проявлений псориаза. Их целесообразно применять в комплексной терапии таких больных.