Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: фокус на лабораторные показатели. Научно-практическая конференция «Кардионеврология-2023. Две столицы». Весенняя сессия

О.А. Полякова

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), призванная снизить общее бремя сердечно-сосудистой патологии и минимизировать потери трудоспособности пациентов, представляет собой комплекс скоординированных мероприятий и проводится в два этапа. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития ССЗ, вторичная – на предупреждение прогрессирования имеющихся ССЗ.

ССЗ остаются ведущей причиной смерти и инвалидизации населения в мире. Одним из лидирующих факторов риска летальных исходов является повышение систолического артериального давления (АД)¹.

На территории РФ с 2010 по 2019 г. отмечалось некоторое снижение уровня летальности от ССЗ. Однако с 2019 по 2020 г. этот показатель снова начал увеличиваться. В частности, рост сердечно-сосудистой смертности в период пандемии COVID-19 был обусловлен как острыми и долгосрочными сердечно-сосудистыми эффектами новой коронавирусной инфекции, так и боязнью пациентов обращаться за медицинской помощью и временным снижением ее доступности. Вместе с тем заболеваемость ССЗ в последние десятилетия оставалась на стабильно высоком уровне².

Сегодня наблюдается негативная тенденция прироста показателей летальности от ССЗ у лиц трудоспособного возраста, что связано прежде всего с особенностями современного образа жизни, выраженным психосоциальным стрессом, распространенностью ожирения, артериальной гипертензии и другими факторами. Именно в этой группе пациентов в первую очередь необходимо своевременно выявлять факторы сердечно-сосудистого риска, чтобы своевременно провести все необходимые профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития как ССЗ, так и их осложнений.

Накопленные данные свидетельствуют о том, что вклад широкой пропаганды здорового образа жизни и коррекции факторов риска в снижение смертности от ССЗ составляет 44–60%, медикаментозного лечения – 23–47%. Таким образом, суммарно соблюдение принципов здорового образа жизни, контроль факторов риска способны предотвратить до 80% преждевременных летальных исходов от ССЗ³. При этом коррекция модифицируемых факторов риска является основой профилактики ССЗ. Вид и степень интенсивности профилактических мероприятий зависят от категории сердечно-сосудистого риска – относительного, абсолютного, суммарного и резидуального. В большинстве случаев оценке подлежит только риск фатальных ССЗ.

Относительный риск фатальных ССЗ определяют у сравнительно здоровых лиц в возрасте 21–39 лет по шкале относительного риска, включающей всего три параметра: уровень систолического АД, показатели общего холестерина сыворотки крови (ОХС) и наличие курения. По этой шкале оценивают отношение риска конкретного пациента к минимально возможному риску, равному единице, – риску у некурящего человека с уровнем систолического АД 120 мм рт. ст. и уровнем ОХС 4 ммоль/л. Данная шкала может помочь повысить мотивацию молодых пациентов к изменению образа жизни, в том числе отказу от курения, с целью профилактики ССЗ. Однако непосредственные терапевтические решения не рекомендуется основывать на относительном риске, поскольку ключевым критерием для начала лечения остается абсолютный риск.

Абсолютный риск возникновения первого фатального сердечно-сосудистого события атеросклеротического генеза в течение десяти лет после его выявления рассчитывают у относительно здоровых лиц в возрасте 40–70 лет без ССЗ, сахарного диабета, семейной гиперхолестеринемии и очень высоких уровней отдельных факторов риска (например, резистентная артериальная гипертензия, протекающая с высокой частотой гипертонических кризов). Для определения абсолютного риска используют хорошо известную шкалу Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) с учетом следующих параметров: пол, возраст, курение, систолическое АД, уровень ОХС. Выделяют четыре категории риска: низкий (< 1%), умеренный (≥ 1% и < 5%), высокий (≥ 5% и < 10%), очень высокий (≥ 10%). Существуют модификации шкалы SCORE, учитывающие еще и различный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)^{3, 4}. С помощью этой шкалы также можно определить не только риск фатальных ССЗ, но и комбинированный риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Для этого полученное с помощью шкалы SCORE значение умножают на три у мужчин и на четыре – у женщин. Согласно рекомендациям ESC (2021), на сегодняшний день в клиническую практику внедрены обновленные варианты шкалы SCORE – SCORE2 (возрастная группа 40–69 лет) и SCORE2-OP (возрастная группа старше 70 лет)⁵. Важно, что среди оцениваемых факторов уровень ОХС заменен на уровень холестерина не-ЛПВП. Однако существуют определенные сложности с инициацией и внедрением данных шкал в российскую клиническую практику. Поэтому в рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике, опубликованных в 2022 г., эксперты подчеркивают необходимость одновременного использования обеих шкал SCORE и SCORE2 для уточнения риска³. При этом в настоящее время еще остается правомочной оценка сердечно-сосудистого риска только с помощью оригинальной шкалы SCORE³. Вместе с тем в обновленных российских клинических рекомендациях «Нарушение липидного обмена» (2023), утвержденных Минздравом России и в скором времени вступающих в силу, рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска уже включают использование новых шкал SCORE2⁶.

Суммарный риск устанавливают у всех пациентов независимо от наличия или отсутствия задокументированных атеросклеротических ССЗ, сахарного диабета, хронической болезни почек и других факторов риска. При этом учитываются лабораторные параметры, такие как уровни креатинина в крови и моче, альбумина в моче, глюкозы крови, ОХС, холестерина ЛПВП, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов.

Резидуальный риск оценивают у пациентов с уже установленным ССЗ. Резидуальный/остаточный риск – риск макро- и микрососудистых осложнений, который сохраняется у большинства пациентов, несмотря на применение современных стандартов терапии, включающих оптимальный конт­роль показателей уровня холестерина ЛПНП, АД и глюкозы крови. В данной группе пациентов дополнительно определяют показатели, свидетельствующие о наличии повышенного атерогенного потенциала (аполипопротеин В (АпоВ), липопротеин (а), триглицериды, холестерин не-ЛПВП), хронического системного воспаления (уровень высокочувствительного С-реактивного белка, вч-СРБ), маркеры раннего повреждения миокарда (натрийуретические пептиды, сердечные тропонины). Резидуальный риск также оценивают с помощью шкал SMART, EUROASPIRE:

шкала SMART позволяет идентифицировать десятилетний резидуальный риск у пациентов с атеросклеротическим ССЗ, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), периферический атеросклероз. Среди лабораторных показателей значение имеют уровни креатинина крови, ОХС, холестерина ЛПНП, ЛПВП, вч-СРБ;

шкала EUROASPIRE используется для оценки одно- или двухлетнего риска повторных событий у пациентов со стабильной ИБС. Определяются уровни гликированного гемоглобина, холестерина не-ЛПВП, креатинина крови для вычисления скорости клубочковой фильтрации.

Следует также отметить, что в рамках кардиопрофилактики и оценки сердечно-сосудистого риска особую роль играют факторы, которые способны помочь реклассифицировать пациента, особенно из групп среднего/умеренного риска в группу высокого риска, требующую максимально раннего начала терапевтических вмешательств. К данным факторам относятся в том числе лабораторные биомаркеры сердечно-сосудистого риска, такие как липопротеин (а), сердечные тропонины и вч-СРБ⁷.

Значимость определения последнего обусловлено тем, что вч-СРБ имеет такую же прогностическую значимость в оценке риска, как и уровни АД, ОХС или холестерина не-ЛПВП. В связи с этим изучение взаимосвязи между воспалением и развитием ССЗ, а также поиск методов воздействия на хроническое системное воспаление представляется одним из перспективных направлений кардиопрофилактики.

В одном из собственных исследований О.А. Поляковой анализировалась частота повышения уровня вч-СРБ у проходивших периодические медицинские осмотры лиц в возрасте 30–55 лет без хронических воспалительных заболеваний и предшествующих сердечно-сосудистых событий, а также взаимосвязь уровня вч-СРБ с различными факторами риска. Кроме того, оценивалась значимость совместного использования шкалы относительной категории риска по уровню вч-СРБ со шкалой относительного риска или шкалой SCORE (в зависимости от возраста пациента) в выявлении групп сердечно-сосудистого риска и возможности реклассификации пациента из категории умеренного риска в категорию высокого или очень высокого риска. В результате была показана высокая прогностическая значимость определения уровня вч-СРБ как клинически значимого биомаркера сердечно-сосудистого риска в рамках первичной профилактики у относительно здоровых пациентов трудоспособного возраста⁸.

В ряде других работ подтверждена роль показателя вч-СРБ в качестве биомаркера фармакологического ответа при вторичной кардиопрофилактике. Согласно результатам исследования CANTOS, снижение выраженности хронического воспаления с помощью медикаментозной терапии (канакинумаб) уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий и смертности у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда⁹. Таким образом, сказанное подтверждает, что воспаление – самостоятельный фактор риска прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.

В современных (2023) российских клинических рекомендациях по лечению нарушений липидного обмена сказано, что всем лицам старше 40 лет необходимо проводить скрининг нарушений липидного обмена, прежде всего определять липидный профиль, в том числе уровень холестерина ЛПНП⁶. У пациентов с дислипидемией необходимо оценивать уровни глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина, креатинфосфокиназы (КФК) в крови, печеночных ферментов, а также проводить клинический анализ крови. Всем пациентам для дополнительной оценки риска в системе SCORE2 рекомендуется определять уровень холестерина не-ЛПВП.

У пациентов высокого/очень высокого риска целесообразно кроме уровня холестерина ЛПНП оценивать показатель холестерина не-ЛПВП. Его также следует анализировать у пациентов с метаболическим синдромом, ожирением, сахарным диабетом или гипертриглицеридемией. В случаях, когда трактовка сердечно-сосудистого риска вызывает затруднения, нужно определять уровень АпоВ.

Важно помнить, что хотя бы раз в жизни у каждого взрослого и пациентов с отягощенным анамнезом надо оценивать уровень липопротеина (а). Уровень липопротеина (а) более 50 мг/дл ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска.

Кроме того, в соответствии с клиническими рекомендациями, необходимо проводить лабораторный контроль безопасности и эффективности до и во время гиполипидемической терапии. Уровень липидов в сыворотке крови определяют перед назначением терапии, причем требуется как минимум двукратное определение с интервалом 1–12 недель. Исключение составляют пациенты с острым коронарным синдромом и относящиеся к категории очень высокого риска. После старта терапии уровень липидов оценивают через 8 ± 4 недели до достижения целевого уровня, затем – ежегодно.

Что касается печеночных ферментов, перед назначением гиполипидемической терапии уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) определяют однократно. После назначения терапии статинами или другими гиполипидемическими препаратами динамику уровней АЛТ и АСТ оценивают однократно через 8–12 недель. Дальнейший рутинный контроль не рекомендуется, за исключением пациентов, получающих фибраты.

Регулярный мониторинг уровней гликированного гемоглобина и глюкозы плазмы натощак должен проводиться у пациентов с высоким риском развития сахарного диабета и пациентов, получающих статины в высоких дозах. Соответственно мониторинг уровня глюкозы плазмы натощак показан при метаболическом синдроме, ожирении, наличии признаков инсулинорезистентности.

Таким образом, лабораторный профиль для кардиопрофилактики можно разделить на четыре группы:

• развернутый липидный профиль (ОХС, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, холестерин не-ЛПВП, триглицериды, АпоВ, липопротеин (а));
• маркеры сердечно-сосудистого риска (вч-СРБ, тропонин I, липопротеин (а));
• показатели мониторинга безопасности и эффективности до и во время гиполипидемической терапии (глюкоза плазмы натощак, КФК, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
• дополнительные параметры для исключения причин вторичной дислипидемии (дифференциальный диагноз): тиреотропный гормон (ТТГ) – для исключения гипотиреоза; креатинин, мочевина – для исключения или верификации хронической болезни почек.

ГЕМОТЕСТ – высокотехнологичная медицинская компания с собственным лабораторным комплексом, международной сетью отделений и экспертами мирового уровня. Все исследования проводятся на собственной технологической базе, включающей пять многопрофильных лабораторий и сеть экспресс-лабораторий. В лаборатории ГЕМОТЕСТ представлен широкий выбор комплексных лабораторных исследований, в том числе для выявления сердечно-сосудистого риска. В соответствии с современными клиническими рекомендациями по профилактике ССЗ, сформированы специальные комплексы лабораторных анализов:

• «Липидный комплекс расширенный» (ОХС, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды, АпоВ, липопротеин (а));
• «Маркеры сердечно-сосудистого риска» (вч-СРБ, тропонин I, липопротеин (а)).
• Кроме того, для оценки потенциальных рисков перед назначением гиполипидемической терапии разработаны комплексы лабораторных исследований:
• «CHECK-UP №1 до старта гиполипидемической терапии» (клинический анализ крови, креатинин, мочевина, глюкоза плазмы натощак, КФК, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ТТГ);
• «CHECK-UP №2 до старта гиполипидемической терапии» (ОХС, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды, АпоВ, липопротеин (а), а также клинический анализ крови, креатинин, мочевина, глюкоза плазмы натощак, КФК, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ТТГ, общий анализ мочи).

Для контроля безопасности гиполипидемической терапии (статинотерапии) выполняется комплекс лабораторных исследований «Контроль безопасности гиполипидемической терапии» (включает определение уровней креатинина, мочевины, общего билирубина, АЛТ, АСТ, глюкозы плазмы натощак, КФК).

Профилактика ССЗ направлена на раннее выявление факторов риска, симптомов сердечно-сосудистой патологии и своевременное проведение профилактических мероприятий. Высокую диагностическую и прогностическую ценность для раннего обнаружения факторов риска развития ССЗ представляют результаты комплексных лабораторных исследований.