Прогностические предикторы эффективности и безопасности использования вагинальной вставки динопростона в подготовке шейки матки к родам

Индукция родов, или искусственно вызванная родовая деятельность, является широко известным методом родоразрешения.

В процессе подготовки к родам шейка матки проходит процесс созревания, характеризующийся ее размягчением, истончением и расширением. Состояние степени зрелости шейки матки в клинической практике оценивается по модифицированной шкале Бишопа [1–3]. Степень зрелости шейки матки определяется по 10-балльной системе: по шкале Бишопа более 10 баллов – зрелая шейка матки, что является маркером самопроизвольного начала родовой деятельности. Оценка шейки матки от 0 до 6 баллов определяется как незрелая и неблагоприятная [4–6]. Поэтому если созревание не произошло естественным путем, может быть показана преиндукция родов с использованием фармакологических или механических методов созревания [4–6].

Созревание шейки матки обусловлено ремодулирующим действием простагландинов Е2 (динопростон, PGE2)  на структуры тканей шейки матки, перешейка и нижнего сегмента [6, 7]. Пусковая роль начала родов также принадлежит PGE2 . Индукция родов направлена на самопроизвольное развитие родовой деятельности и завершение вагинальных родов (без оперативных вмешательств). Механические методы, используемые для созревания шейки матки (катетер Фолея, осмотические расширители), частично способствуют локальному высвобождению эндогенных простагландинов [5, 6, 8]. Простагландиновым агентом, используемым для созревания шейки матки, является динопростон – синтетический препарат, химически идентичный природному простагландину Е2 [7]. Препарат динопростон одобрен во многих странах в виде эндоцервикального геля, вагинальных таблеток и вагинальных вставок для созревания шейки матки с целью индукции родов [4, 5, 8, 9] и является синтетическим препаратом, химически и структурно идентичным PGE2, природному соединению с местным воздействием [10]. Во время беременности PGE2 синтезируется в шейке матки, в теле матки и плаценте, а также плодными оболочками [7]. В этих же участках локализуются рецепторы простагландинов. Динопростон может вызывать сокращение матки, возможно, за счет выработки эндогенного простагландина Е2. Кроме того, PGE2 играет роль в модуляции воспалительных процессов, происходящих при созревании шейки матки [7].

Цель – оценить эффективность и безопасность динопростона (Цервидил) медленного высвобождения для созревания шейки матки.

Материалы и методы

В проспективное исследование вошли 50 беременных женщин, возраст которых был от 24 до 37 лет и в среднем составил 28,5 ± 2,5 года.

Критерии включения: одноплодная беременность, гестационный возраст ≥ 37 недель, нормальные показатели частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы и степень зрелости шейки матки по шкале Бишопа < 6.

Критерии исключения: в анамнезе кесарево сечение, операции на матке, повышенная чувствительность к динопростону, аномалии плода, предполагаемая масса плода более 4500 г. Все пациентки, включенные в исследование, были индуцированы вагинальной вставкой 10 мг динопростона с медленным высвобождением. Простагландин Е2 10 мг вводится высоко в задний свод влагалища со скоростью 0,3 мг/ч в течение 24 часов. Преимущества вагинальной системы динопростона заключаются в том, что она проста в применении и может быть быстро удалена при необходимости.

Вставку динопростона удаляли через 24 часа или раньше, когда шейка матки была оценена по шкале Бишопа ≥ 6 баллов или начиналась родовая деятельность.

Для статистической обработки данных использовали критерии таблицы χ-квадрат, или Фишера. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Для оценки возможности использования динопростона медленного высвобождения для подготовки шейки матки и родовозбуждения учитывали следующие факторы: возраст матери, индекс массы тела (ИМТ), акушерский анамнез, оценка по шкале Бишопа. Оценивали состояние плода по данным антенатальной кардиотокографии.

Одними из факторов, характеризующих течение беременности и родов, являются ИМТ и прибавка веса в гестационные сроки. Ожирение первого типа (ИМТ 30–33,9) ассоциировалась со значительно повышенным риском неудачного созревания шейки матки. С учетом высвобождения 10 мг динопростона в течение 24 часов рассчитали дозу простагландина, соответствующую массе тела беременной на этапе подготовки шейки матки.

У обследованных пациенток средняя масса тела варьировала от 65 до 69 кг и более, а средняя доза препарата колебалась от 0,154 до 0,145 мг/кг. В зависимости от массы тела потребность в динопростоне увеличивалась.

Установлено, что при дозе препарата менее 0,154 мг/кг потребовалась дополнительная индукция в 15 (30%) случаях, а при дозе 0,145 мг/ кг – в 8 (16%) случаях  (р < 0,05).

Сравнительный анализ эффективности индукции динопростоном показал ее зависимость от срока беременности. Эффективным результатом считали повышение оценки по шкале Бишопа на ≥ 3 баллов или на ≥ 6 баллов через 12 часов, а также родоразрешение в течение 12 часов после начала индукции. У первородящих исходное состояние шейки матки оценивали в 3 балла по Бишопу, у повторнородящих – в 4 балла. После преиндукции вставкой динопростона степень зрелости шейки матки составила 8–9 баллов.

Наибольшая эффективность отмечена у первородящих в 63% наблюдений, а у повторнородящих в 37% случаев (р < 0,05). Частота достижения успешной преиндукции вагинальным динопростоном в 1,5 раза чаще отмечена у первородящих по сравнению с повторнородящими. При этом также следует отметить, что значительное увеличение зрелости шейки матки происходит у беременных с исходно низкой оценкой по шкале Бишопа.

Регулярная родовая деятельность и родоразрешение в течение 12 часов после установки вставки динопростона у повторнородящих отмечены в 69% наблюдений, у первородящих – в 31% случаев (р < 0,05). Гиперстимуляция является частым побочным эффектом при использовании простагландинов. В настоящей работе это явление явилось причиной удаления вагинальной вставки в 10% наблюдений чаще у повторнородящих.

Кесарево сечение в экстренном порядке выполнено в 8% случаев в связи с аномалией родовой деятельности у первородящих на сроке беременности более 41 недели. Перед индукцией родов всем беременным проводили трансвагинальное УЗИ для измерения длины шейки матки.

Было установлено, что при длине шейки матки от 2–2,5 см у повторнородящих регулярная родовая деятельность после введения динопростона развилась в 60% случаев, у первородящих при длине шейки матки от 2,5–3 см родовая деятельность развилась в 40% наблюдений. Таким образом, после подготовки шейки матки с помощью вагинальной вставки динопростона с контролируемым высвобождением при длине шейки матки 2–2,5 см вероятность развития регулярной родовой деятельности выше, чем при длине 2,5–3 см (р < 0,05).

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о наличии предикторов, которые определяют прогнозирование эффективности подготовки шейки матки вагинальной вставкой динопростона. В связи с этим актуальной проблемой является выбор срока беременности и определение состояния шейки матки по шкале Бишопа. Особый интерес вызывают результаты состояния шейки матки при подготовке к родам в зависимости от паритета. В нашем исследовании у первородящих пациенток созревание происходило более эффективно и начало родовой деятельности происходило чаще, чем у повторнородящих.

Длина шейки матки по данным исследования трансвагинальной эхографии является предиктором прогностических факторов и исхода индукции родов [11]. На основании определения состояния шейки матки в 41 неделю и более следует выделить когорту беременных с вероятностью самостоятельного развития родовой деятельности и пациенток, требующих подготовки шейки матки к родам.

Сравнительный анализ данных показал, что при длине шейки матки 2–2,5 см  и менее есть большая вероятность успешной индукции динопростоном в дозе 10 мг.

Изучение соотношения увеличения массы тела к дозе высвобождения динопростона со скоростью меньше чем 0,145 мг/кг подтверждает прогностический признак снижения эффективности индукции шейки матки и течения родового акта.

Возможно, недостаточная концентрация простагландинов приводит к аномалии родовой деятельности и повышенной вероятности кесарева сечения.

Заключение

Подготовка шейки матки и индукция родов с применением вагинальной вставки динопростона в дозе 10 мг/кг  являются безопасным и эффективным методом. Успешная подготовка шейки матки позволит предотвратить неблагоприятные материнские и перинатальные исходы при родах, снизить риск  осложнений, а также частоту кесарева сечения.

Сравнительный анализ эффективности индукции динопростоном при различных сроках беременности показал, что начало подготовки в 41 неделю и более было менее эффективно в процессе созревания шейки матки. Риск осложнений родов возрастает после 40–41 недели, что повышает материнские и перинатальные осложнения. Установлено, что у беременных с шейкой матки длиной более 2 см в доношенном сроке гестации интравагинальное введение Цервидила с целью индукции родов и подготовки родовых путей, как правило, не достигает ожидаемого результата и приводит к развитию дискоординации родовой деятельности, что в последующем может явиться показанием к экстренному родоразрешению путем операции кесарева сечения.