Распространенность симптомов аллергического ринита у детей из групп риска по данным анкетирования

Таблица 1. Вопросы, входящие в YCAR-Q

Таблица 2. Клиническая характеристика респондентов

Таблица 3. Частота встречаемости симптомов аллергического ринита по результатам YCAR-Q, % положительных ответов

Рис. 1. Частота выявления симптомов аллергического ринита по YCAR-Q и постановки диагноза «аллергический ринит» у детей из группы риска (0–18 лет) (n = 614)

Рис. 2. Частота выявления симптомов аллергического ринита по YCAR-Q и постановки диагноза «аллергический ринит» у детей в возрасте 0–3 года

Введение

Аллергический ринит (АР) является классическим заболеванием, опосредованным иммуноглобулинами E (IgE), и нередко рассматривается как модель развития аллергии.

На сегодняшний день АР считается самым распространенным аллергическим заболеванием независимо от популяции и методик его выявления. Так, АР страдает до 10–30% населения. Максимальная частота встречаемости наблюдается в Западной Европе (23–30%) и США (12–30%) [1].

Иммунная система активно развивается в первые четыре года жизни. Именно поэтому наибольшая заболеваемость аллергическими болезнями при наличии наследственной предрасположенности отмечается именно в этот период. Преобладает выраженный, ассоциированный с интерлейкином 4 ответ на антиген с вовлечением T2-клеток, что приводит к поэтапному появлению симптомов. Обычно в начале появляются симптомы атопического дерматита, прогрессирующего до астмы и ринита (так называемый атопический марш) [2]. Коморбидность аллергических заболеваний очевидна, однако этапность может нарушаться. Вероятно, она является вариабельной и зависит от ряда факторов [3].

Принято считать, что ринит, как правило, манифестирует в дошкольном возрасте. В данный период он является самым частым заболеванием. В возрасте от нуля до двух лет ринит встречается редко [4]. У детей первых лет жизни самой частой патологией признан атопический дерматит, нередко сочетающийся с пищевой аллергией. Частота встречаемости сочетанного течения данных заболеваний варьируется от 30 до 80% в зависимости от тяжести пищевой аллергии. Согласно нашим данным, сочетание этих двух заболеваний отмечается примерно у 50% детей от нуля до двух лет [5].

Кожные формы аллергии более манифестны, чем другие формы аллергии, вследствие чего наблюдается гипердиагностика пищевой аллергии. Кроме того, дети первого года жизни не могут предъявлять жалобы на зуд в носу или затрудненное носовое дыхание, поэтому родители обычно замечают среднетяжелые и тяжелые манифестные формы ринита.

Таким образом, выявление АР в раннем возрасте достаточно сложно, требует активного сбора анамнеза и выявления тревожных симптомов: обструкции носа, зуда, чихания, ринореи и конъюнктивита.

Ранее считалось, что выявить ринит на основании результатов анкетирования родителей возможно ближе к школьному возрасту. Эталонное исследование ISAAC было проведено в когортах детей 6–7 и 13–14 лет. Анкетирование показало среднемировую распространенность ринитоподобных симптомов – 20,7% среди детей 6–7 лет и 33,2% среди детей 13–14 лет [6]. Распространенность АР у детей младшего возраста осталась неизвестной.

В 2022 г. опросник, использовавшийся в исследовании ISAAC, был адаптирован для выявления ринита у детей в возрасте от нуля до трех лет и получил название Young Children Allergic Rhinitis Questionnaire (YCAR-Q) (табл. 1) [7]. В него были включены высокоспецифичные симптомы АР, обусловленные гистаминовыми реакциями, такие как зуд в носу и глазах, чихание, ночная заложенность, не связанная с простудой, и положительный семейный анамнез. Валидизация опросника была проведена в Китае, после чего он был рекомендован для диагностики АР в младшей возрастной группе [7]. Согласно оценкам, специфичность опросника составляет 76,58%, чувствительность – 68,29%.

Аллергический ринит может сочетаться с аллергической бронхиальной астмой, пищевой аллергией и атопическим дерматитом как у самого пациента, так и у его ближайших родственников [8].

Выявление частоты встречаемости заболевания у коморбидных пациентов имеет практический интерес, в частности для оптимизации терапии.

Целью настоящей работы стало уточнение распространенности ринитоподобных симптомов у детей из групп риска с помощью валидизированного опросника YCAR-Q для педиатрических пациентов, а также влияния пищевой аллергии на встречаемость этого состояния.

Материал и методы

В исследование были включены 614 детей, у 418 из них ранее не был установлен диагноз «аллергический ринит», у 196 – таковой имел место.

Анкетирование проводили перед приемом аллерголога.

Критерием включения в исследование была одна из жалоб на патологию носа, позволяющая заподозрить аллергический ринит: заложенность, зуд, чихание, ринит вне простуды.

Дополнительно анкета была предложена семьям, в которых дети страдали аллергическими заболеваниями. Использовали публикации в социальных сетях в тематических группах для родителей. Онлайн-анкетирование проводили с помощью Yandex Forms (https://forms.yandex.ru). Ринит выявляли с помощью YCAR-Q (см. табл. 1).

Демографические характеристики групп и частота ранее установленных аллергических диагнозов представлены в табл. 2.

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом. Пациентов предупреждали о возможном использовании обезличенных данных в исследовательских и научных целях, а также публикации результатов.

Анализ текстовых таблиц проведен в программе JASP, являющейся графической оболочкой для языка R [9]. Использовались методы описательной статистики. Критерий χ² – для сопряженных таблиц. Сила связи между номинальными значениями установлена с помощью V-коэффициента Крамера (принимает значения от нуля до одного). Для проверки нормальности использовали критерий Шапиро – Уилка. Для различий в пропорциях одного показателя – биномиальный критерий.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст всех включенных в исследование детей составил 5,00 [2,53; 8,00] года. Частота встречаемости симптомов оказалась неодинаковой. Известно, что наиболее специфичными жалобами при АР, позволяющими отличить его от ОРВИ и COVID-19, являются жалобы, связанные с зудом [10]. Среди жалоб, которые мы наиболее часто выявляли с помощью YCAR-Q у педиатрических пациентов с АР, закономерно лидировали заложенность носа, чихание и зуд. Данные симптомы обычно наблюдаются у детей старше четырех лет. У детей младшего возраста родители редко отмечают заложенность носа и несколько чаще – чихание и зуд в носу (табл. 3). Структура симптомов, выявленная с помощью YCAR-Q, практически полностью повторяла структуру жалоб пациентов с ранее верифицированным АР.

В исследуемой популяции диагноз «аллергический ринит» ранее был установлен только у 31,92%. Среди всех пациентов симптомы, характерные для АР (значения YCAR-Q более трех баллов), были обнаружены у 68,73%. Наблюдалась двукратная разница в частоте встречаемости ринитоподобных симптомов. Ориентируясь на показатели чувствительности и специфичности метода исследования, мы предположили, что часть диагнозов АР не была установлена ранее.

Средний возраст детей с установленным АР был достоверно выше, чем у детей без АР, – 6 [4; 10] vs 4 [2; 7] года (p < 0,001), что отражает тенденцию к повышению частоты встречаемости патологии с возрастом.

Время постановки диагноза в значительной степени зависит от качества медицинского обследования, обеспеченности специалистами и т.д. Несмотря на это, авторы сочли целесообразным уточнение возраста возникновения первых продолжительных симптомов ринита, поэтому в одном из вопросов анкеты уточнялись сроки появления длительных жалоб. При этом учитывалось, что ответы дают опекуны и длительная заложенность или чихание не всегда связаны с аллергией.

Ответы на вопрос, когда родители впервые заметили длительные нарушения носового дыхания, укладывались в возрастные интервалы следующим образом: до года – 22,64%, в два-три года – 38,76%, в три – пять лет – 19,38%, после пяти лет – 19,22%. Суммарно 61,4% опрошенных отметили, что симптомы затяжного ринита возникли до трех лет. Если среди респондентов до трех лет выделить группу с положительным результатом YCAR-Q, то 50,8% опрошенных обнаружили длительное нарушение носового дыхания у ребенка в возрасте до года.

Дети с коморбидными аллергическими заболеваниями

Частота встречаемости установленных диагнозов в общей группе (n = 614) представлена в табл. 2. У 47,88% детей имел место атопический дерматит. Из них у 72,11% результаты YCAR-Q оказались положительными. Ранее диагноз АР был установлен у 33,67% детей, то есть встречался в два раза реже.

Астма была диагностирована у 71 ребенка. АР ожидаемо оказался тесно связанным с бронхиальной астмой. Так, у 83,1% пациентов с бронхиальной астмой показатели YCAR-Q превышали три балла, у 69,1% имел место ранее установленный диагноз «аллергический ринит». Разница значений оказалась меньше, чем при атопическом дерматите. Высокая согласованность результатов свидетельствует о том, что YCAR-Q позволяет адекватно выявлять заболевание.

Ринит и астма образуют единую систему дыхательных путей, поэтому врачи, согласно рекомендациям ARIA, активно выявляют и устанавливают диагноз АР при заболеваниях легких [11]. При атопическом дерматите, вероятно, не происходит активного выявления жалоб и диагноз АР устанавливается у одной трети пациентов.

Согласно результатам нашего исследования, родители детей с дерматитом отмечали симптомы ринита примерно с той же частотой, что и родители детей с астмой, – 72,11 vs 33,10% соответственно.

Наличие пищевой аллергии уточнялось только у пациентов в возрасте до трех лет. Только 18,90% респондентов указали на диагноз АР, хотя положительный результат YCAR-Q зафиксирован у 63,52%. Таким образом, частота встречаемости симптомов различалась в 2,5 раза.

Симптомы, характерные для АР, отмечались в группах чаще, чем установленный диагноз АР, что требует углубленного обследования пациентов и коррекции их терапии (рис. 1).

Дети в возрасте от четырех до 18 лет

В возрасте от четырех до 18 лет было 407 пациентов. Из них у 40,05% уже был установлен диагноз «аллергический ринит». Однако гораздо больше респондентов (73,71%) набрали четыре балла и более по YCAR-Q.

Распространенность симптомов АР значительно превышала средние показатели по Российской Федерации, установленные в исследовании ISAАC. Необходимо учитывать, что выборка формировалась из детей с жалобами на назальную дисфункцию.

Среди пациентов с бронхиальной астмой (n = 67) АР ранее был установлен у 70,15%, по результатам YCAR-Q – у 82,1%. Полученные данные были сопоставимы с данными общей выборки. Большинство детей с бронхиальной астмой относились к старшей возрастной группе.

Атопический дерматит имел место у 163 детей. У 46,63% из них диагноз АР был установлен ранее, у 79,27% – после проведения опроса. Таким образом, детей, у которых отмечалась высокая частота симптомов АР по YCAR-Q, было почти в два раза больше. Атопический дерматит встречался у детей с положительными результатами YCAR-Q чаще – 42,3 vs 28,4% (p = 0,01).

Дети до трех лет

В исследование было включено 207 детей в возрасте до трех лет включительно. Средний возраст составлял 2,0 [1,0; 2,7] года.

Из 207 детей данной возрастной группы у 174 не был диагностирован АР. Бронхиальной астмой страдали два пациента, атопическим дерматитом – 107. Пищевая аллергия имела место у 74 детей (см. табл. 1).

После проведения опроса по YCAR-Q высокий риск АР (четыре – шесть баллов по YCAR-Q) установлен у 58,94% детей. Ранее АР был диагностирован у 15,9% пациентов.

Атопический дерматит отметили 62,8% респондентов. У детей данной возрастной группы с установленным диагнозом «атопический дерматит» в 3,5 раза чаще обнаруживали высокий риск развития АР по данным опроса – 63,08 против 17,69% соответственно.

Пищевая аллергия была верифицирована у 40% пациентов. Что закономерно реже, чем встречаемость атопического дерматита, поскольку часть пациентов имеют не IgE-зависимые формы аллергии. В группе c пищевой аллергией было 18,92% детей с установленным ранее АР и 63,51% детей с положительными результатами YCAR-Q (рис. 2).

Заключение

Аллергический ринит у детей в возрасте от нуля до трех лет не уникальное явление. Наблюдения в когорте детей до четырех лет свидетельствуют о довольно высокой распространенности АР, хотя и меньшей по сравнению с распространенностью в когорте детей более старшего возраста. Так, в общей выборке PARIS (Франция) в возрасте 18 месяцев верифицированный АР встречался у 9,1% [12]. Наблюдение за общей когортой детей в Москве показало меньшую распространенность заболевания в возрасте трех-четырех лет – 5,2%, однако отмечался рост заболеваемости до 7,4% [13]. В исследовании, проведенном в Алтайском крае (г. Барнаул), установлено, что распространенность ринита и бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста составляла 10,6 и 5,7% соответственно [14]. Вариабельность заболеваемости в Российской Федерации в зависимости от региона была известна ранее. Речь, в частности, идет о результатах исследования Е.Н. Супруна и соавт. в отношении генеральной популяции детей 13–14 лет г. Хабаровска [15]. Для установления ринита авторы использовали опросник ISAAC. Встречаемость ринита достигла 69,3% в общей группе и 77,2% в группе с бронхиальной астмой. Полученные показатели значительно отличались от распространенности АР, установленной в глобальном исследовании и определенной в разных регионах России [6]. В аналитической работе Н.В. Шаховой и соавт. также приведены данные о распространенности ринита в некоторых регионах России. Так, АР имел место у 5,2–14,1% дошкольников и 34,2–41,1% подростков 13–14 лет [9, 16].

Результаты нашего исследования не могут быть экстраполированы на генеральную популяцию детей, однако являются адекватными для пациентов из групп риска. Они подтверждают высокую распространенность симптомов АР у лиц с аллергическими заболеваниями. В частности, фактические цифры заболеваемости оказались в два-три раза выше.

Особо необходимо отметить высокую частоту обнаружения симптомов ринита у детей раннего возраста. В данной популяции диагноз АР ранее был установлен у 15,9%, что оказалось выше, чем в генеральной популяции. Объяснением данного факта может служить выбор популяции – дети с наличием факторов риска. Однако симптомы АР при использовании валидизированного YCAR-Q отмечались в 3,7 раза чаще, чем ранее официально установленный диагноз. Полагаем, что у пациентов игнорируется одно из заболеваний, объединенное общим патогенезом в атопическом марше. Дефекты филаггрина обнаруживаются при атопическом дерматите, рините и астме, причем раннее начало и множественная сенсибилизация ассоциированы с нулевыми мутациями FLG [17]. Несомненно, для развития этих состояний недостаточно только нарушения барьерной функции кожи. Необходимо также нарушение баланса иммунного ответа в сторону T2 и эффектов, реализуемых с помощью интерлейкинов 4, 5 и 13 [18]. Теория возникновения сенсибилизации предусматривает дефективность барьерных тканей, в частности кожи, слизистой оболочки носа, кишечника. При этом следует учитывать, что если механизмы иммунной толерантности не нарушены, то дефицит филаггрина приводит только к сенсибилизации, но не к клиническим проявлениям [19]. Вертикальное наследование этих заболеваний в семьях доказано неоднократно. Генетически обусловленная коморбидность атопии не вызывает сомнений [20]. Манифестация АР служит маркером прогрессирования аллергии, срыва толерантности и присоединения новых сенсибилизаций. Ранее мы упоминали работу, продемонстрировавшую, что у 40% детей со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом к двум годам жизни обнаруживалась сенсибилизация к аэроаллергенам, однако не исключалось и развитие АР, связанного с пищевыми аллергенами [5]. Этот факт согласуется с данными, полученными в настоящей работе. Так, более половины респондентов отметили, что длительная назальная дисфункция наблюдалась уже в возрасте до трех лет.

Проведенное нами анкетирование выявило высокую частоту встречаемости сочетанного течения АР с другими аллергическими заболеваниями, особенно с бронхиальной астмой. Подобные связи не новы и широко обсуждаются в аллергологическом сообществе [21]. Известно, что при АР у некоторых пациентов обнаруживались обструктивные изменения в мелких бронхах при проведении спирографии, при этом клинические симптомы патологии отсутствовали [22]. Это поддерживает концепцию единого респираторного заболевания. Отметим, что как в нашем исследовании, так и в упомянутых выше работах Е.Н. Супруна и соавт. получен минимальный разрыв между частотой выявленных ринитов с помощью опросников и ранее установленных диагнозов [15]. Ринит активно выявляют при заболеваниях легких. Более того, сезонный фенотип астмы в большинстве случаев манифестирует с симптомов ринита. Согласно нашим данным, если у пациентов с астмой АР диагностировался довольно часто, то у страдающих атопическим дерматитом и пищевой аллергией – значительно реже. Трехкратная разница в показателях не может быть объяснена неспецифичностью метода исследования. Полагаем, что при заболеваниях кожи и пищевой аллергии не происходит активного выявления назальных жалоб.

Нами установлена низкая встречаемость астмы в группе детей раннего возраста. В ходе онлайн-опроса уточнялись только выставленные специалистом диагнозы. Именно поэтому одной из причин гиподиагностики этого состояния в данной когорте могло послужить отсутствие вопросов о легочных симптомах. Кроме того, традиционно врачи избегают ставить диагноз «астма» детям в возрасте до пяти-шести лет. Отчасти это может быть обосновано частым исчезновением вирус-индуцированных симптомов к школьному возрасту. Такой подход уменьшает пул пациентов с бронхиальной астмой, развившейся в детстве. Вирусный фенотип педиатрической астмы может быть не связан с атопией. В таком случае жалобы редуцируют к школьному возрасту [23]. Напротив, у пациентов с аллергической сенсибилизацией полного редуцирования симптомов не происходит.

В исследовании не учитывались дети с рецидивирующими обструкциями, поэтому мы не смогли определить частоту ринитоподобных симптомов в данной когорте.

Аллергический ринит является одним из достоверных факторов риска развития аллергической астмы, поэтому высокая частота положительных результатов YCAR-Q в раннем возрасте может свидетельствовать о гиподиагностике не только ринита, но и астмы.

Аллергический ринит ассоциирован со снижением качества жизни. Именно поэтому не следует игнорировать терапию данного заболевания.

Персистирующее воспаление слизистой оболочки носа повышает ее проницаемость. Именно поэтому АР ассоциирован с увеличением заболеваемости респираторными инфекциями и более длительным их течением [24]. Существует связь аллергии с гипертрофией и хроническим воспалением лимфоэпителиальной ткани глоточной миндалины, что приводит к росту миндалин и рецидивам после их удаления [25]. Таким образом, больные АР в большей степени предрасположены к развитию сопутствующих заболеваний, которые могут существенно утяжелять состояние [26].

Активная диагностика и лечение АР важны по нескольким причинам – начиная с улучшения качества жизни и заканчивая профилактикой прогрессирования ринита в астму.

Известно, что АР может существенно снижать качество жизни не только пациентов, но и членов их семей. Заложенность носа, чихание, зуд в носу и глазах вынуждают уезжать из дома на периоды цветения, ограничивают выбор профессии и места жительства.

Аллергический ринит способен вызывать развитие обструктивных осложнений со стороны лор-органов (риносинусита, отита) [27]. Контроль АР позволяет избежать этих осложнений и уменьшить бремя заболевания как для пациентов, так и для системы здравоохранения [28].

Превентивные методики лечения ринита с помощью лечебных аллергенов отсрочивают присоединение новых сенсибилизаций и снижают количество рецидивов бронхиальной астмы.

Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России рекомендует активно использовать вопросы о наличии симптомов АР у детей, уделять особое внимание детям с коморбидными заболеваниями, такими как атопический дерматит, пищевая аллергия и рецидивирующая обструкция.

В настоящее время наблюдается недостаточная осведомленность о способах диагностики АР у детей в возрасте до трех лет. Наличие назальных симптомов может внести коррективы в схему лечения основного заболевания.