Роль и место специализированного медицинского питания в управлении сахарным диабетом

А.С. Аметов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии РМАПО, Москва

Рисунок 1. Порочный круг прогрессирования инсулинорезистентности и повреждения β-клеток

Рисунок 2. Патогенез сахарного диабета 2 типа

Рисунок 3. Современный подход в антидиабетической терапии при сахарном диабете 2 типа

Л.Ю. Моргунов, д.м.н., профессор, заведующий отделением эндокринологии городской клинической больницы №20, Москва

Н.А. Черникова, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии РМАПО, Москва

Таблица 1. Состав и режим применения Глюцерны SR

Рисунок 4. Влияние Глюцерны SR на гликемический контроль у пациентов с СД 1-го типа

Х.Х. Шарафетдинов, д.м.н., заведующий отделением болезней обмена веществ клиники НИИ питания РАМН, Москва

Рисунок 5. Постпрандиальная гликемия: анализ эффективности Глюцерны SR и стандартного энтерального питания (Fix, 2001)

Рисунок 6. Постпрандиальная гликемия: анализ эффективности Глюцерны SR и стандартной пищевой нагрузки (Шарафетдинов Х.Х. с соавт., 2009)

Многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа

Последние 10-15 лет в мире наблюдается распространение двух параллельных эпидемий, связанных с изменением образа жизни, – эпидемии диабета и эпидемии ожирения. Так, с 1994 по 2004 гг. (всего лишь за одно десятилетие) распространенность диабета увеличилась с 4% до более чем 6%, а распространенность ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м²) – с 10% до более чем 25%.

При сахарном диабете (СД) 2 типа существуют два основных дефекта – инсулинорезистентность и дефицит секреции инсулина, т.е. дисфункция β-клеток поджелудочной железы. В соответствии с современной гипотезой усиления (Robertson R.P., 2005), дисфункция β-клеток вызывает снижение секреции инсулина, а инсулинорезистентность вызывает ослабление действия инсулина. Вместе эти факторы приводят к гипергликемии и развитию глюкозотоксичности в организме. Глюкозотоксичность в свою очередь дополнительно повреждает β-клетки поджелудочной железы, замыкая порочный круг и вызывая прогрессирование заболевания (рисунок 1).

Нормальный уровень глюкозостимулированной секреции инсулина (ГССИ) сохраняется при условии уровня гликемии натощак меньше 5,6 ммоль/л (100 мг%). При более выраженной гликемии натощак функция β-клеток начинает существенно страдать и ГССИ снижается. При уровне гликемии натощак выше чем 6,4 ммоль/л (114 мг%) ГССИ полностью исчезает – β-клетки перестают «видеть» глюкозу.

Патогенез развития сахарного диабета включает наличие таких патологических факторов, как хроническая гипергликемия, глюкозотоксичность, ожирение, инсулинорезистентность, повышенный уровень свободных жирных кислот, нарушение липидного обмена, нарушение эндотелиальной функции сосудов, нарушение свертывающей системы крови (рисунок 2). Поэтому, чтобы успешно лечить или предупредить развитие патологии, необходимо применять так называемое многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа.

Гипергликемия является ключевым фактором патогенеза сахарного диабета 2 типа, который ответственен за неуклонное прогрессирование этого заболевания. Действительно, известно, что риск развития инфаркта миокарда, инсульта, микрососудистых событий и смертность значимо ассоциированы с гипергликемией. Вот лишь некоторые результаты проспективных исследований: частота летальных исходов у лиц без СД с высоким уровнем холестерина на 50% ниже, чем у пациентов с наличием СД и низким уровнем холестерина (Stamler J. et al., 1993); риск развития язвенных поражений и ампутации стоп у больных сахарным диабетом 2 типа намного выше (25%), чем в общей популяции (Singh N. et al, 2005); средняя продолжительность жизни после ампутации у пациентов с сахарным диабетом почти в 2 раза короче, чем у пациентов без диабета – 27 мес. и 46,7 мес. соответственно (р < 0,01) (Schofield C.J. et al., 2006). Согласно результатам британского проспективного исследования (UKPDS Group, 1998), основными причинами смерти больных сахарным диабетом являются инфаркт миокарда, инсульт и другие состояния.

Гипергликемия, возникающая при сахарном диабете 2 типа, является вторичной причиной дефектов на уровне β-клеток поджелудочной железы, что способствует прогрессированию и усугублению клинического течения заболевания. Исходя из этого можно говорить, что сахарный диабет 2 типа вызывает волну поражений в почке, нервах, сосудистой стенки, β-клеток поджелудочной железы. Поражение β-клеток под воздействием высокого уровня гликемии является таким же осложнением сахарного диабета, как и ретино-, нефропатия и др. (Robertson P., 2009).

В настоящее время применительно к целям гликемического контроля используется модель под названием Трилогия 7 (Monnier L., 2009) – целью терапии является достижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7%, уровня гликемии натощак менее 7 ммоль/л и уровня постпрандиальной гликемии также менее 7 ммоль/л.

Оптимальное лечение сахарного диабета 2 типа означает хороший контроль гипергликемии и терапию дисметаболического синдрома с тем, чтобы предупредить микро- и макрососудистые осложнения.

В 2004 г. Selvin E. и соавт. представили результаты крупного мета-анализа, включающего несколько десятков исследований с участием нескольких десятков тысяч пациентов, демонстрирующего связь уровня HbA1c и сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете. Было обнаружено, что снижение концентрации гликированного гемоглобина даже на 1% приводит к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний на 18%, ишемической болезни сердца (ИБС) на 13%, фатальной ИБС на 16%, инсульта на 17%, атеросклероза периферических сосудов на 28%.

Современный интенсивный подход в терапии при сахарном диабете 2 типа основан на достижении целевого уровня гликированного гемоглобина (рисунок 3).

С этой целью пациенту рекомендуется в первую очередь изменить свой образ жизни. Без пожизненной диетотерапии, адекватной физической активности и снижения веса невозможно успешное управление сахарным диабетом 2 типа. Медикаментозная терапия включает большое количество препаратов разных классов. В связи с многофакторностью заболевания, пациентам с сахарным диабетом приходится принимать до 200 таблеток в неделю, что может значительно снизить их приверженность лечению.

Роль рационального питания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

По оценкам Международной Федерации сахарного диабета (IDF), среди взрослого населения сахарным диабетом страдает 285 млн человек (2010 г.). Причины этой эпидемии – старение населения, нездоровое питание, избыточная масса тела и ожирение, сидячий образ жизни. Диабет входит в так называемый смертельный квартет (метаболический синдром), включающий также и ожирение, артериальную гипертензию и дислипидемию. По данным IDF (2009 г.), к 2050 году население мира составит 8,4 млрд человек, число пациентов с сахарным диабетом – 438 млн человек, или каждый 19-й житель Земли.

В лечении сахарного диабета принято выделять «три кита»: рациональное питание, физическая нагрузка и лекарственная сахароснижающая терапия.

К сожалению, большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа – это пожилые люди, поэтому физическую нагрузку приходится ограничивать. В связи с этим еще больше возрастает роль диетотерапии. Еще в вышедшей в 1936 году книге «Основы эндокринологии» под редакцией профессора Н.А. Шерешевского есть такие строчки: «Со стороны больного требуется строгое соблюдение устанавливаемого врачом режима питания, а также определение индивидуальной толерантности диабетика к углеводам (способности усваивать определенное количество углеводов)».

Говоря о диетотерапии при сахарном диабете, необходимо определить основные ее термины – «калория» и «гликемический индекс». Калорией называется единица количества тепла, необходимого для нагревания 1 грамма воды на 1 градус Цельсия при давлении в 1 атмосферу. Это исключительно физическое понятие, не применимое к живому существу. Гликемический индекс – это показатель, отражающий скорость расщепления и преобразования в глюкозу углеводов, содержащихся в том или ином продукте. Чем быстрее расщепляется продукт, тем выше его гликемический индекс. За эталон принята глюкоза, гликемический индекс которой равен 100. Например, калорийность пива – 50 ккал на 100 г, гликемический индекс пива – 110. Калорийность черного шоколада – 550 ккал на 100 г, а гликемический индекс – всего 22.

Важным показателем является вариабельность гликемии, то есть «разброс» уровня гликемии у одного и того же пациента в течение суток в зависимости от питания и сахароснижающей терапии. Высокая вариабельность гликемии повышает риск развития сосудистых осложнений и риск смерти и зависит от состояния пациента (диабет, стресс), приема лекарственных препаратов (тип, доза, кратность), диеты (количество и тип углеводов, запрещенные продукты). Применение специализированного медицинского питания является эффективным методом сглаживания широких колебаний уровня глюкозы крови.

Рекомендации Американской ассоциации диабета (ADA) по питанию (версия 2008 года) включают следующее:

• пациенты с сахарным диабетом должны получать индивидуализированное лечебное питание, необходимое для достижений целей терапии;
• для снижения массы тела могут быть эффективны низкоуглеводные диеты;
• важными компонентами программ снижения массы тела являются физическая активность и модификация поведения.

Критериями эффективности диеты у пациентов с сахарным диабетом 2 типа являются:

• снижение веса (на 300 г в неделю);
• снижение артериального давления;
• уменьшение дозы принимаемых гипотензивных препаратов;
• снижение уровня гликемии;
• уменьшение признаков гиперинсулинемии.

Стандартная диета у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в большинстве случаев не эффективна. Это связано со следующими факторами:

• использование продуктов с высоким гликемическим индексом;
• недостаточная сила воли;
• отсутствие идеального сахароснижающего препарата, имитирующего нормальную секрецию инсулина;
• диетология отстает от фармакотерапии.

Гликемическая вариабельность объясняет, почему неэффективны обычные диеты. После еды повышается уровень глюкозы, пациент принимает сахароснижающий препарат и получает гипогликемию. Вслед за ней появляется ощущение голода, увеличивается объем пищи, растет масса тела, уровень гипергликемии, увеличивается неэффективность диетических мероприятий.

Академик, эндокринолог В.Г. Баранов еще в 1966 году обратил внимание на проблему гликемической вариабельности у больных сахарным диабетом. Он писал: «У больных, у которых при диете достигнут нормальный уровень гликемии натощак и устранена глюкозурия и эти показатели стойко держатся 7-14 дней, следует проверить дневные колебания крови, измеряя их с 2-3-4 часовыми интервалами...». Баранов предложил использовать метод перераспределения продуктов питания для пациентов с отдельными эпизодами повышения гликемии – уменьшить прием особенно богатых углеводами продуктов в часы повышения глюкозы в крови и увеличить их прием в часы более низкой гликемии. Даже столь небольшие коррективы питания способны оказать хороший терапевтический эффект.

Идеальный пищевой продукт, который необходим больным сахарным диабетом, должен включать:

• медленно перевариваемые углеводы;
• высокое содержание мононенасыщенных жирных кислот (МНЖК);
• пищевые волокна;
• микроэлементы и витамины.

Натурального пищевого продукта, соответствующего всем требованиям к питанию больных сахарным диабетом, к сожалению, нет в природе. Однако есть специализированный продукт под названием Глюцерна® SR, полностью соответствующий требованиям к идеальному пищевому продукту для больных сахарным диабетом.

Продукт Глюцерна® SR создан для замены приемов пищи у больных сахарным диабетом. Состав продукта разработан для улучшения контроля концентрации глюкозы в крови на основании научных данных. Специально подобранные углеводы в его составе обеспечивают ограничение постпрандиального подъема глюкозы и снижение HbA1с. Глюцерна® SR содержит МНЖК, способствующие оптимизации липидного профиля, и пищевые волокна, способствующие поддержанию нормального функционального состояния кишечника.

Преимущества продукта Глюцерна® SR включают в себя также следующее:

• 20-летний опыт применения;
• может использоваться в любом возрасте*, при любом типе диабета, при любом проявлении метаболического синдрома, при любом состоянии жевательного аппарата;
• насыщение наступает быстро и длится достаточно долго;
• гликемический индекс – 19;
• высокая приверженность к лечению;
• хороший вкус.

Натуральные продукты с низким гликемическим индексом (20-22), во-первых, недешевы (сливы, вишня, грейпфруты и др.), а во-вторых, их потребление не позволит больному столь же быстро и надолго насытиться, как при потреблении специализированного медицинского питания – продукта Глюцерна® SR.

Итак, необходимо ли специализированное медицинское питание:

• да, и надо его широко применять и внедрять;
• да, надо развивать это направление дальше путем создания новых продуктов;
• необходимы исследования сочетанного применения Глюцерны SR с инсулиновыми аналогами, метформином, ингибиторами ДПП-4;
• безусловно, необходима господдержка в виде программы обеспечения пациентов с сахарным диабетом такими необходимыми для них специализированными продуктами.

Преимущества специализированного медицинского питания в комплексной терапии сахарного диабета

Обсуждая тему специализированного медицинского питания, необходимо дать определения основным терминам, о которых пойдет речь. Биологически активные добавки к пище – это дополнительный источник некоторых отдельных макро- и/или микронутриентов. Медицинское питание – это полноценный и сбалансированный источник всех основных микро- и макронутриентов с определенными терапевтическими эффектами.

Медицинское питание в комплексной терапии сахарного диабета включает в себя 3 уровня воздействия: первичный уровень применим у пациентов с ожирением и предиабетом, вторичный – для метаболической компенсации СД и третичный – для замедления развития и лечения осложнений СД.

Оптимальный продукт специализированного медицинского питания для комплексной терапии СД должен соответствовать следующим основополагающим критериям:

• специально разработанный углеводный состав, направленный на коррекцию постпрандиальной гликемии и вариабельности уровней гликемии;
• оптимизированный жировой со­с­тав, направленный на оптимизацию липидного профиля (больше МНЖК, значительно меньше насыщенных жиров, отсутствие транс-жиров);
• специально подобранные нутриенты (пищевые волокна, казеинаты и др.), способствующие снижению массы тела.

Терапевтические эффекты специализированного медицинского питания Глюцерна® SR, обусловленные его составом, можно представить как 4 основных направления:

• медленно усвояемые углеводы (Фиберсол) имеют низкий гликемический индекс и оказывают положительное воздействие на постпрандиальную гликемию;
• фруктоза катализирует печеночный метаболизм глюкозы;
• МНЖК позволяют поддерживать нормальный уровень липидов;
• пребиотики и пищевая клетчатка способствуют здоровью кишечника и улучшают липидный профиль.

Как известно, обычные сахара и обычные крахмалы (мальтодекстрин) имеют высокий гликемический индекс (70%) и быстро усваиваются. Фиберсол в составе Глюцерны SR является улучшенным мальтодекстрином – амилаза не может разрушить усиленные связи в Фиберсоле, поэтому глюкоза всасывается в кровь медленнее. Гликемический индекс (ГИ) этого продукта равен всего 19%.

Низкий ГИ помогает снизить уровень глюкозы в крови. Так, мета-анализ 14 исследований с участием 365 пациентов и длительностью наблюдения от 2 до 52 недель показал, что диеты с низким ГИ достоверно снижают уровень HbA1c на 0,43% по сравнению с диетами, включающими продукты с обычным или высоким ГИ.

Низкое содержание насыщенных жиров и высокое содержание МНЖК в питании приводит к снижению постпрандиального уровня триглицеридов, снижению уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), повышению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и снижению резистентности сосудов.

Кроме того, известно, что медленно перевариваемые углеводы, мононенасыщенные жирные кислоты вызывают усиление секреции глюкагоноподобного пептида (ГПП-1) в кишечнике, который в свою очередь усиливает секрецию инсулина, снижает секрецию глюкагона, оказывает защитное влияние на функцию β-клеток, вызывает снижение уровня глюкозы в крови.

Пищевые волокна способствуют поддержанию нормального функционального состояния ЖКТ, в том числе оказывают благоприятное воздействие на микрофлору кишечника.

Состав и режим применения Глюцерны SR представлены в таблице 1.

Основное в режиме применения Глюцерны SR – это ежедневный регулярный прием. Возможны варианты в зависимости от целей терапии. Если целью является снижение массы тела, то необходима замена продуктом одного из приемов пищи. Если цель терапии заключается в снижении уровня вариабельности гликемии, то Глюцерна SR принимается в качестве перекуса между основными приемами пищи.

Глюцерна SR – хорошо изученный продукт, опыт его применения достигает уже двух десятилетий. Одно из исследований действия Глюцерны SR было проведено под руководством Morohoshi Y. и с участием Американской Диабетической Ассоциации (АDA) (2009). Было обнаружено, что применение специализированного медицинского питания у пациентов с сахарным диабетом 2 типа приводит к достоверному значительному снижению гликемической вариабельности по сравнению со стандартным питанием (более чем в 2 раза).

Tatti с соавт. в 2007 году исследовали влияние Глюцерны SR на гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Пациенты, получавшие продукт в качестве перекусов трижды в день по 100 мл, показали значительно лучший гликемический контроль, чем пациенты, получавшие обычную диету (рисунок 4).

Только что закончилось российское открытое пилотное исследование, проведенное на базе кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии РМАПО под названием «Роль и место специализированного медицинского питания в комплексной терапии сахарного диабета». В исследование были включены 10 пациентов с сахарным диабетом (7 из них с СД 2 типа и 3 – с СД 1 типа). В исходном состоянии и через 1 мес. проводили измерение массы тела, окружности талии и бедер, уровня глюкозы крови натощак и через 2 часа после еды, HbA1c, инсулина, индекса HOMO-IR, липидов и артериального давления. Для оценки вариабельности гликемии всем включенным в исследование пациентам проводили исходно и через 1 мес. суточное мониторирование глюкозы (CGM). После исходного обследования пациенты в течение 30 дней употребляли лечебное питание (Глюцерна® SR, 230 мл) – вечером в качестве замены ужина для больных сахарным диабетом 2 типа и замены позднего ужина для больных сахарным диабетом 1 типа. В конце исследования все пациенты заполнили анкеты по оценке длительности периода насыщения и вкусовым предпочтениям.

Результаты исследования показали следующее:

• значимое (р < 0,05) снижение постпрандиальной гликемии на 1,3 ммоль/л в сравнении с исходной;
• достоверное снижение гликемии натощак на 1,7 ммоль/л в сравнении с исходной;
• достоверное повышение ЛПВП на 0,32 ммоль/л в сравнении с исходным;
• достоверное снижение массы тела на 2,7 кг в сравнении с исходным;
• достоверное снижение окружности талии на 2,8 см в сравнении с исходным;
• достоверное снижение окружности бедер на 4,5 см в сравнении с исходным;
• значительное снижение стандартного отклонения как важного показателя вариабельности гликемии – 1,46 ммоль/л по сравнению с исходным 2,03 ммоль/л.

По результатам исследования, 60% пациентов отметили длительность чувства насыщения после приема Глюцерны SR 3-4 часа, 30% – 2-3 часа и только 10% – 1-1,5 часа. Опрос пациентов по вкусовым предпочтениям показал, что 70% опрошенных больных предпочитали Глюцерну SR со вкусом шоколада, 25% – с клубничным вкусом и 5% – вкус ванили.

Опыт применения Глюцерны SR у больных сахарным диабетом 2 типа

Не вызывает сомнения, что диетотерапия – это необходимая составная часть комплексного лечения сахарного диабета 2 типа. Это многофакторный метод терапевтического воздействия, который оказывает положительное влияние на показатели углеводного, липидного и жирового обмена. Диетотерапия потенциирует действие медикаментозной терапии, способствует снижению риска развития и прогрессирования диабетических осложнений при сахарном диабете, улучшению качества жизни пациента. Кроме того, диетотерапия снижает экономические затраты на оказание медицинской и социальной помощи. Диетотерапия – важная составная часть комплекса лечебных мероприятий при поздних хронических осложнениях сахарного диабета.

Однако результаты наших исследований показали, что только 7% больных сахарным диабетом 2 типа соблюдают диетические рекомендации в полном объеме, с достижением целевых значений гликемии. Можно однозначно сказать, что нарушение сбалансированности питания – один из факторов, который снижают эффективность врачебных профилактических мероприятий при сахарном диабете 2 типа.

Одним из подходов к оптимизации диетотерапии является использование специализированных продуктов для медицинского питания. В течение последних лет был проведен ряд исследований, которые доказали, что Глюцерна SR приводит к меньшему повышению уровня постпрандиальной гликемии. Так, это было показано в рандомизированном двойном слепом исследовании с параллельными группами Fix (2001) (рисунок 5) и открытом параллельном контролируемом исследовании, проведенным под руководством Шарафетдинова Х.Х. (2009) (рисунок 6).

Вышеуказанные исследования показали, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа потребление Глюцерны SR по сравнению со стандартной пищевой нагрузкой сопровождается значительно меньшим повышением уровня постпрандиальной гликемии и достоверно меньшей площадью под гликемической кривой. Применение Глюцерны SR позволяет оптимизировать гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Кроме повышения контроля уровня глюкозы в крови, различные исследователи определили, что включение Глюцерны SR в комплексную терапию сахарного диабета 2 типа снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и позволяет контролировать массу тела пациента. Это было показано в исследовании Sun (2008) (24-недельное, проспективное, рандомизированное, контролируемое), Tatti, Di Mauro (2010) (24-недельное, проспективное, рандомизированное, контролируемое), Вискуновой А.А., Шарафетдинова Х.Х., Плотниковой О.А. (2010) (12-недельное, проспективное, рандомизированное, контролируемое).

Заключение:

• Глюцерна® SR в комплексной терапии сахарного диабета 2 типа не только улучшает гликемический профиль, но и позволяет контролировать массу тела пациента.
• Использование Глюцерны SR открывает новые возможности для многофакторного управления сахарным диабетом 2 типа, снижая риск сосудистых осложнений, улучшая качество жизни пациентов.