Роль комплексной диагностики в выявлении опухолей придатков матки у детей

Статистические данные

Опухоли и опухолевидные образования придатков матки в детской гинекологической практике встречаются реже, чем во взрослой, – 1–4,6% [1]. По данным других авторов, частота данной патологии за последние десять лет увеличилась с 6–11% до 19–25% среди других опухолей женских половых органов [2]. Преобладают доброкачественные физиологические кисты яичников – от 45% общей патологии придатков до 75–87% всех истинных опухолей яичников [2, 3]. Истинные опухоли яичников – патология, редко встречающаяся в данной возрастной категории, – 2,6–3 случая на 100 тыс. девочек за год [4]. На долю злокачественных опухолей яичников, по разным данным, приходится от 0,2 до 3,3% [5].

Специфика опухолей

Опухоли яичников в детском возрасте отличаются от опухолей у взрослых. В педиатрии обычно регист­рируются герминогенные опухоли – зрелая и незрелая тератома и дисгерминома. Они возникают из-за нарушений развития половых клеток. Встречаются также эпителиальные опухоли, например серозные и муцинозные цистаденомы. Реже наблюдаются опухоли стромы полового тяжа, такие как текома, фиброма и гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа [6].

Функциональные кисты яичников, не ассоциированные с осложнениями, как правило, рассасываются самостоятельно, не нуждаются в хирургическом лечении, но требуют динамического наблюдения.

Кисты, расположенные около яичников, называются параовариальными. Они возникают из остатков мезонефральных протоков и обычно не сопровождаются развитием симптомов. Однако для предотвращения возможных осложнений (перекрут, нарушение целостности и некроз) такие кисты рекомендуется удалять.

По мнению Е.В. Сибирской и соавт., среди злокачественных опухолей яичников у детей и подростков чаще встречаются неэпителиальные опухоли – до 80% случаев.

Среди неэпителиальных опухолей лидируют герминогенные опухоли – 91,6 %, далее следуют опухоли стромы полового канатика и обычные злокачественные опухоли, такие как аденокарцинома, саркома и мелкоклеточная карцинома [7].

Чтобы понять объем диагностических мероприятий, рассмотрим несколько случаев, описанных в медицинской литературе.

Кейс 1: ретроспективный обзор медицинских карт девочек с образованиями яичников

Продолжительность наблюдения варьировалась от шести месяцев до 7,5 года и в среднем составила три года у девочек со злокачественными опухолями. Наиболее распространенными симптомами опухолей яичников у педиатрических пациенток были хроническая боль в животе, вздутие живота. У трех девочек наблюдалось преждевременное половое созревание, или гирсутизм. В 27 случаях опухоль была первичным поражением яичников. У двух пациенток новообразование яичника было характерным признаком неходжкинской лимфомы стадии IV. Семнадцать опухолей носили доброкачественный характер, 12 – злокачественный. Преобладали опухоли, происходящие из линии зародышевых клеток (n = 17). Семь из десяти злокачественных новообразований яичников были в стадии I на момент постановки диагноза. Все девочки со злокачественными опухолями, кроме одной, получали либо дополнительную лучевую терапию, либо многоагентную химиотерапию. У двух девочек с опухолями полового канатика/стромальных клеток (стадия I) в конечном итоге развились обширные метастазы. Обе девочки с крупными эпителиальными опухолями выжили. Выжили также все девочки с доброкачественными опухолями и семь из десяти со злокачественными поражениями [8].

Кейс 2: первый педиатрический случай муцинозной цистаденокарциномы яичников
в практике китайских врачей

В отчете китайских исследователей описан случай 14-летней девочки с муцинозной цистаденокарциномой яичников. Она поступила в больницу по поводу кровянистых выделений из влагалища в небольшом количестве в течение последнего месяца. Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости и малого таза показала большое солидное кистозное образование в левом яичнике. Уровни онкомаркеров были в пределах нормы ( CA125 – 22,3 Ед/мл, HE4 – 28,5 пмоль/л, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) < 1,20 мМЕ/мл, альфа-фетопротеин (АФП) – 3,3 нг/мл, СЕА – 2,2 нг/мл, CA19-9 < 2,0 Ед/мл). Лапароскопическое исследование выявило крупную опухоль левого яичника. Пациентке выполнили сальпингоофорэктомию слева. В ходе наблюдения не выявлено существенных проблем, а также признаков рецидива или метастазирования.

С учетом скудости отчетов и данных о ведении пациенток с таким заболеванием настоящее исследование вносит существенный вклад в разработку будущих стратегий лечения [9].

Разнообразие опухолей объясняется тем, что они могут возникать в различных тканях яичников, включая недифференцированные эмбриональные элементы. У 90% детей опухоли являются доброкачест­венными, что не исключает вероятность развития злокачественных новообразований. Именно поэтому необходимо проявлять онкологическую бдительность [10–16].

Клиническая картина и диагностика

В процессе диагностики объемных образований в области малого таза у детей и подростков, помимо изучения анамнеза и анализа симптомов, проводятся влагалищное (при условии начала половой жизни девочки) и ректоабдоминальное исследования. Они помогают определить структуру, особенности поверхности, подвижность и чувствительность образования. Однако этот метод не позволяет обнаружить небольшие кисты яичников [17, 18].

Клиническая картина опухолевидных образований придатков матки неспецифична и в основном проявляется болью в животе, частота возникновения, продолжительность и интенсивность которой зависят от вида образования (от постоянной малоинтенсивной ноющей до периодической приступообразной и весьма интенсивной). Дискомфорт в основном ощущается в нижней части живота, в области лобка и паховой зоне (иногда в пояснице), может усиливаться при физической активности, например во время игры или занятий спортом. Если опухоль большая, возможны проблемы с мочеиспусканием и дефекацией [19].

Помимо стандартного клинико-лабораторного исследования необходимо обследование на уровень онкомаркеров. Определять указанные биохимические вещества можно как внутриклеточно, так и в сыворотке крови (концентрацию устанавливают неинвазивно с помощью иммуноферментного анализа).

Опухолевые маркеры классифицируют следующим образом:

• онкофетальные антигены – антигены, которые экспрессируются исключительно во внутриутробном периоде, но при патологическом процессе могут определяться в неопластических клетках (раковый эмбриональный антиген, АФП);
• опухоль-ассоциированные антигены (CA125, CA19-9, CA15-3 и др.);
• гормоны (ХГЧ, плацентарный лактоген, кальцитонин и др.);
• энзимы (лактатдегидрогеназа, простатическая специфическая кислая фосфатаза (простатспецифический антиген));
• протеины (ферритин, бета-2-микроглобулин, иммуноглобулины);
• рецепторы (прогестероновые, эстрогеновые) [6].

В современной медицине существует множество опухолевых маркеров. Однако до сих пор нет универсального онкомаркера, специфичного и идеально подходящего для диагностики злокачественных опухолей яичников [20–22]. Сказанное означает, что такой онкомаркер должен определяться только у лиц со злокачественными опухолями и не обнаруживаться у здоровых людей и пациентов с доброкачественными опухолями [20, 21].

Некоторые исследователи полагают, что применение опухолевых маркеров для дифференцирования и оценки вероятности злокачественного перерождения не всегда дает однозначные результаты. В 2019 г. A.E. Lawrence и соавт. предложили использовать многофакторный подход к оценке клинической картины в целях диагностики злокачественных образований яичников у детей. Они рекомендовали учитывать такие симптомы, как увеличение объема живота, признаки раннего полового созревания или появление мужских черт, данные визуализации (размеры и форма образования, наличие твердых включений и папиллярных структур) и показатели онкомаркеров в крови [23].

Иногда отмечаются нарушения менструального цикла в виде аменореи. Сбои в цикле могут быть связаны с ретенционными кистами. При фолликулярных кистах наблюдаются обильные кровянистые выделения после задержки менструации на 2–4 месяца.

При наличии андробластомы у девочек имеют место признаки маскулинизации (грубый голос, гир­сутизм, андроидный тип телосложения, уменьшение молочных желез и отсутствие менструаций).

Ранняя и точная диагностика кист яичников имеет большое практическое значение. В настоящее время эта задача решается с разной степенью эффективности благодаря комплексному ультразвуковому исследованию (УЗИ). Помимо УЗИ в диагностике используют МРТ, компьютерную томографию (КТ). Для точной диагностики ретенционных образований в яичниках разработаны определенные критерии: диаметр не более 5 см, уменьшение размеров при повторных исследованиях, полная анэхогенность (отсутствие отражения ультразвука) и повышенная звукопроводимость [24].

Использование КТ и МРТ в диагностике опухолей яичников позволяет получить более точное трехмерное изображение опухоли, определить ее размеры, форму, расположение и степень распространения, а также выявить опухоли яичников на ранних стадиях в отсутствие симптомов.

Эффективным методом диагностики опухоли и опухолевых образований считается цветовая допплерография, дающая представление о степени васкуляризации. При наличии образований в яичнике следует обращать внимание на их структуру, эхогенность, однородность, наличие кистозных включений, толщину их стенки, наличие перегородок в кистозном образовании, пристеночного компонента, а также вовлечение в процесс других органов малого таза [24, 25]. Были разработаны критерии точной диагностики опухолевидных яичниковых образований в стадии обратного развития: диаметр 5 см и меньше, уменьшение размеров образования при динамическом наблюдении, полностью анэхогенная структура, повышенная звуковая проводимость образования [26].

Дифференциальная диагностика

Диапазон дифференциальной диагностики болевого синдрома кисты достаточно широк и включает такие заболевания, как острый аппендицит (49,88%), острый гастроэнтерит, инфекция мочеполовых путей, острый цистит, почечная колика, атония лоханок с обеих сторон, мезаденит, лимфаденит, люмбалгия, острый дивертикулит, кишечная колика. При неясном диагнозе или отсутствии эффекта от лечения используют визуализационную диагностику, при этом УЗИ остается методом выбора. Кроме УЗИ в целях диагностики применяется КТ, особенно когда диагноз неясен и не исключена другая интраабдоминальная патология [2].

Выводы

Для точной и своевременной диагностики опухолей яичников необходимо использовать комплексный подход. Физикальный осмотр и сбор анамнеза предоставляют врачу первичную информацию о состоянии пациента, УЗИ –информацию о структуре и размерах опухоли. КТ и МРТ позволяют более детально изучить опухоль и ее взаимодействие с окружающими тканями. Важным этапом диагностики являются клинические обследования, в частности анализы крови на онкомаркеры. Тем не менее необходимо помнить, что диагностика опухолей яичников – сложный и ответственный процесс, осуществляемый квалифицированными специалистами с учетом конкретной клинической ситуации. Комплексный подход к диагностике опухолей яичников позволяет не только точно определить наличие и тип опухоли, но также выбрать наиболее эффективный метод лечения и повысить шансы больного на выздоровление.