Роль литолитической терапии в лечении мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камня или нескольких камней в почках и/или мочевых путях. Самый древний документально подтвержденный мочевой камень обнаружен в мочевом пузыре мумии мальчика при археологических раскопках в 1901 г. Предположительно этот мальчик жил более 7000 лет назад в додинастическом Египте [1].

В структуре урологической патологии мочекаменная болезнь занимает второе место по частоте встречаемости после неспецифических воспалительных заболеваний. На протяжении последних лет отмечается неуклонная тенденция к росту распространенности мочекаменной болезни. Так, если в 2013 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 805 212 человек с мочекаменной болезнью (561,7 на 100 000 населения), то в 2003 г. – 635 812 человек (443,2 на 100 000 населения) [2].

Уратный нефролитиаз – один из видов мочекаменной болезни, характеризующийся образованием в почках камней, состоящих из мочевой кислоты или ее солей: безводной мочевой кислоты, дигидрата мочевой кислоты, урата натрия, урата аммония. Частота встречаемости уратного нефролитиаза варьирует, по данным различных авторов, от 10 до 37,7% всех случаев мочекаменной болезни. Наиболее часто это заболевание развивается после 45 лет. Установлено, что работники умственного труда заболевают в три раза чаще, чем лица, занимающиеся физической работой, мужчины – в три раза чаще, чем женщины. В 60–70% случаев уратный нефролитиаз характеризуется рецидивирующим течением.

Как и другие формы мочекаменной болезни, уратный нефролитиаз является полиэтиологическим заболеванием, в основе развития которого лежит взаимодействие генотипа, эндогенных факторов и факторов внеш­ней среды.

У человека мочевая кислота является конечным продуктом катаболизма пуриновых нуклеотидов, преимущественно экскретируемым почками (до 70%). Выделяют три основных пути ее образования в организме:

1) из пуринов, содержащихся в пище;

2) пуринов, освобождающихся при тканевом распаде;

3) синтетически образуемых пуринов.

В подавляющем большинстве случаев развитие уратного нефролитиаза связано с нарушением пуринового обмена. Условно можно выделить два варианта нарушений баланса мочевой кислоты, предрасполагающих к развитию уратного нефролитиаза. Первый – нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови при повышенной ее продукции в печени за счет усиленной экскреции почками. Второй – гиперурикемия при повышенной продукции мочевой кислоты в печени и значительном увеличении ее выделения почками.

К состояниям и заболеваниям, повышающим риск развития уратного нефролитиаза, относятся:

• метаболический синдром;

• диета с высоким содержанием животных белков;

• первичная подагра;

• хроническая диарея;

• дегидратация;

• злокачественные новообразования, особенно в период химио- и лучевой терапии;

• болезни крови (гемолитическая анемия, истинная полицитемия);

• почечная гиперурикозурия (наследственная, синдром Фанкони, болезнь Хартнупа, болезнь Вильсона).

Основными эндогенными причинами, предрасполагающими к формированию уратных камней, являются стойко кислый pH мочи, снижение темпов диуреза, гипер­урикозурия.

Мочевая кислота – это слабая органическая кислота с pKa1 5,4. Она существует в организме в двух формах, образующихся при обратимом переходе атома водорода от кислорода к азоту: лактамной (кетоформа) и лактимной (енольная форма). При значении рН 7,4, характерном для крови, мочевая кислота хорошо диссоциирует и находится в растворимой енольной форме. Уровень pH мочи колеблется в более широких пределах. При pH 6,5 мочевая кислота в моче, так же как и в крови, находится преимущественно в растворимой форме и даже ее высокая экскреция не приводит к существенному повышению риска кристаллизации. При pH 5,3 уже 50% мочевой кислоты находится в малорастворимой кетоформе и даже нормальная ее экскреция может привести к выпадению кристаллов в осадок и образованию конкрементов. В отличие от камней, состоящих из безводной мочевой кислоты/дигидрата мочевой кислоты, конкременты, имеющие в составе урат натрия и урат аммония, образуются при слабокислом pH мочи.

Современная медицина располагает большим арсеналом консервативных, оперативных и комбинированных методов лечения уратного нефролитиаза.

На выбор метода лечения оказывают влияние следующие факторы:

• количество, локализация и размеры конкрементов;

• анатомия верхних мочевых путей;

• функциональное состояние почек;

• наличие инфекции мочевыводящих путей;

• сопутствующие заболевания.

Различные виды современных малоинвазивных оперативных пособий в настоящее время являются основными методами лечения мочекаменной болезни. Однако, несмотря на их высокую эффективность, ни одно из этих пособий не гарантирует отсутствие осложнений в послеоперационном периоде, что существенно повышает расходы на лечение пациентов с мочекаменной болезнью [3]. Именно поэтому в тех случаях, когда это возможно, предпочтение следует отдавать консервативной терапии.

Уратный нефролитиаз – это единственная форма мочекаменной болезни, при которой возможно проведение пероральной литолитической (камнерастворяющей) терапии. Данный вид консервативной терапии применяется при уратном нефролитиазе более 40 лет [4]. Однако имеющиеся данные литературы об эффективности применения перорального литолиза при камнях мочеточников малочисленны и противоречивы [5, 6].

Литолиз осуществляется путем применения цитратных смесей, которые, будучи буферными системами, оказывают ощелачивающее действие за счет гидролиза соли сильного основания и слабой лимонной кислоты. Это приводит к переходу мочевой кислоты в растворимую енольную форму. Необходимо отметить, что механизм действия цитратов нельзя рассматривать как простое подщелачивание мочи. При приеме данной группы препаратов нормализуются процессы аммонио­генеза, что также способствует ликвидации резкого ацидоза мочи. Кроме того, цитраты нормализуют многие биохимические процессы, лежащие в основе уратного нефролитиаза. Введение цитратов в организм компенсирует имеющийся у больных недостаток лимонной кислоты, которая является основным энергетическим субстратом цикла трикарбоновых кислот и в значительной мере влияет на обмен пуринов.

Обобщая данные литературы и результаты собственных наблюдений, можно сказать, что цитратные смеси рекомендованы:

• в качестве монотерапии при уратных камнях почек и мочеточников, если отток мочи не нарушен или восстановлен с помощью стента. Эффективность применения цитратов при камнях почек достигает 70–80% [7], при камнях мочеточников – 74%;

• перед дистанционной, контактной и чрескожной литотрипсией с целью уменьшения длительности предполагаемого пособия при уратных и смешанных уратно-оксалатных конкрементах (содержание оксалатов менее 25%);

• после дистанционной, контактной и чрескожной литотрипсии для растворения резидуальных фрагментов;

• для метафилактики при уратном нефролитиазе и в случае оксалатного нефролитиаза при выявленной гипоцитратурии [8].

• Проведение цитратной терапии противопоказано:

• при выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы;

• плохо купируемой боли, лишающей пациента трудоспособности;

• частых эпизодах макрогемат­урии;

• прогрессивном снижении функции почек;

• наличии нефростомического дренажа;

• стойкой, не поддающейся консервативной терапии инфекции мочевых путей.

Протокол обследования перед назначением цитратной терапии в обязательном порядке включает:

• бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам;

• биохимический анализ крови и мочи с целью выявления метаболических нарушений, способствующих камнеобразованию;

• обзорную рентгенографию органов мочевой системы для уточнения рентгенологических характеристик конкрементов;

• спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с компьютерной денситометрией;

• изучение химического состава конкрементов (в случае предшествующих оперативных пособий).

Для уточнения целесообразности цитратной терапии обязательна pH-метрия мочи в течение четырех-пяти дней без изменений в диете и образе жизни.

Доза препаратов подбирается индивидуально для достижения оптимального значения pH мочи 6,8–7,2, при котором наиболее эффективно осуществляется литолиз уратных камней. При назначении цитратных препаратов с целью метафилактики достаточно поддержания pH мочи на уровне 6,2–6,5.

К преимуществам перорального литолиза можно отнести высокую эффективность в отсутствие осложнений и низкую стоимость лечения, проводимого в амбулаторных условиях. Единственный недостаток – длительность терапии.

Главными предикторами эффективности планируемой терапии являются:

• правильный диагноз (диагноз «уратный уролитиаз» устанавливается только при наличии у пациента с рентгеннегативным конкрементом стойко кислого pH мочи). Камни, содержащие урат натрия, слаборастворимы, конкременты, состоящие из урата аммония, нерастворимы [9];

• четкое знание врачом и пациентом целевых значений pH мочи и способов их достижения.