Роль питания, нутриентов и изменения образа жизни в лечении неалкогольной жировой болезни печени

Введение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени в мире, ассоциированное с ожирением, дислипидемией, сахарным диабетом и метаболическими нарушениями [1]. НАЖБП является серьезной проблемой для здравоохранения, так как с ней ассоциирован повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований [2]. В исследовании C. Estes и соавт. (2018) было показано, что ожирение встречалось у 51,34% (95%-ный доверительный интервал (95% ДИ) 41,38–61,20) при НАЖБП и 81,83% (95% ДИ 55,16–94,28) у пациентов с НАЖБП и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), сахарный диабет 2-го типа встречался у 22,51% с НАЖБП (95% ДИ 17,92–27,89) и 43,63% (95% ДИ 30,28–57,98) при НАЖБП и НАСГ; распространенность гиперлипидемии/дислипидемии составила 69,16% при НАЖБП (95% ДИ 49,91–83,46) и 72,13% (95% ДИ 54,59–84,78) среди пациентов с НАЖБП и НАСГ, а артериальной гипертензии – 39,34% при НАЖБП (95% ДИ 33,15–45,88) и 67,97% (95% ДИ 56,31–77,74) среди пациентов с НАЖБП и НАСГ. Метаболический синдром был выявлен у 42,54% (95% ДИ 30,06–56,05) и 70,65% (95% ДИ 54,64–82,79) пациентов с НАЖБП и НАСГ соответственно [3].

Как правило, НАЖБП включает в себя широкий патологический спектр от простого стеатоза до НАСГ с различной степенью фиброза, что ведет к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы [4–7].

Распространенность НАЖБП во всем мире ежегодно растет, и если среди взрослого населения в 2017 г. этот показатель составлял 20–30% [8], то в 2022 г. он увеличился до 32,4% [9]. При анализе популяционных исследований НАЖБП за период с 1990 по 2019 г., в который было включено 92 работы и 9 361 716 пациентов, глобальная распространенность НАЖБП увеличилась на 50,4% (с 25,26% в 1990–2006 гг. до 38,00% в 2016–2019 гг., p < 0,001). Самая высокая распространенность НАЖБП отмечена в Латинской Америке – 44,37%, затем на Ближнем Востоке и в Северной Африке – 36,53%, в Южной Азии – 33,83%, Юго-Восточной Азии – 33,07%, Северной Америке – 31,20%, Восточной Азии – 29,71%, Азиатско-Тихоокеанском регионе – 28,02%, реже – в Западной Европе – 25,10% [10].

В России, согласно мультицентровым исследованиям DIREG и DIREG-2, среди пациентов амбулаторного звена распространенность НАЖБП выросла с 27% (2007) до 37,3% (2015) [11, 12]. А по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-2 (2022), распространенность НАЖБП в России составила 38,5% для мужчин и 26,6% для женщин [13]. Схожие данные о распространенности НАЖБП в РФ и тенденции к ее росту были продемонстрированы и в недавнем метаанализе пяти исследований с общей выборкой 96 680 пациентов [14].

Основным фактором риска НАЖБП служит избыточное потребление калорий [15], особенно рафинированного сахара (сахароза, фруктоза и кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы), которое играет ключевую роль в развитии и прогрессировании НАЖБП из-за увеличения синтеза триглицеридов в печени [16–19]. Также получены данные, что безалкогольные напитки на основе колы, содержащие карамельный краситель, богатый конечными продуктами гликирования, способны повышать резистентность к инсулину, вызывать воспаление и усугублять повреждения печени до стеатогепатита и фиброза [20, 21]. Кроме того, появляется все больше доказательств, что потребление фруктозы связано с изменениями микрофлоры кишечника, повышенной проницаемостью, эндотоксинемией, повышенной выработкой фактора некроза опухоли, перекисным окислением липидов и стеатозом печени [16, 17].

Пациенты с НАЖБП характеризуются «тройным поведенческим синдромом»: 1) малоподвижным образом жизни (сидячий образ жизни); 2) низкой физической активностью; 3) неправильным питанием [22]. Малоподвижный образ жизни, также называемый физической инертностью, тесно связан с развитием более тридцати хронических заболеваний [23]. Известно, что именно повседневная регулярная физическая активность, а не спортивные упражнения связаны с улучшением здоровья человека. В исследовании профессора J. Morris (1953) было продемонстрировано, что у водителей автобусов (в Великобритании), которые большую часть дня проводили сидя, вероятность развития ишемической болезни сердца была в три раза выше, чем у кондукторов двухэтажных автобусов, которые большую часть дня проводили в физической активности [24]. В других исследованиях было показано, что физические упражнения даже без снижения массы тела приводят к уменьшению количества липидов в печени на 20–30% [25, 26]. Это обусловлено тем, что физические упражнения значительно уменьшают количество висцеральной жировой ткани, которая напрямую связана с воспалением и фиброзом печени вследствие избыточного поступления жирных кислот и триглицеридов, синтеза цитокинов и адипокинов, которые способствуют накоплению липидов в печени, резистентности к инсулину и воспалению [27]. Хотя физические упражнения оказывают значительное и клинически значимое влияние на уровень липидов в печени (снижение на 20–30%), их эффект невелик по сравнению со снижением веса, которое может привести к уменьшению уровня жира в печени более чем на 80% [22, 28]. Таким образом, пациентам с НАЖБП необходимо как можно больше внимания уделять физической активности. Оптимальную физическую активность по продолжительности и интенсивности необходимо подбирать индивидуально [29].

Таким образом, в основе лечения НАЖБП ведущая роль принадлежит оптимизации образа жизни с помощью рационального питания и физических упражнений [30, 31], при этом прием лекарственных препаратов с различными механизмами воздействия на метаболические пути способствует регрессу воспаления, стеатоза и фиброза печени [5, 32].

Строгое ограничение общего количества калорий, потребления углеводов, включая фруктозу, является наиболее распространенной стратегией диетического вмешательства при НАЖБП. Метаанализ N. Chalasani (2018) показал, что западная диета может увеличить риск НАЖБП на 56%, в то время как средиземноморская диета может снизить этот риск на 23% [30]. Средиземноморская диета характеризуется высокой долей мононенасыщенных жирных кислот и насыщенных жирных кислот с общим количеством жиров 30–40% от ежедневного потребления энергии, включает высокое содержание оливкового масла, овощей и фруктов, орехов и бобовых, цельнозерновых, рыбы и морепродуктов и ограниченное количество красного мяса, а также обработанных пищевых продуктов, содержащих сахар и рафинированные углеводы [31, 33]. Клинические рекомендации EASL-EASD-EASO рекомендуют данную диету для лечения НАЖБП, поскольку она может улучшить метаболизм благодаря снижению концентрации липидов, способствуя регрессу стеатоза, снижению висцерального ожирения, уменьшению инсулинорезистентности, а также значительному уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний [30–40].

В российских клинических рекомендациях по НАЖБП (пересмотр 2024 г.) подчеркнуто значение немедикаментозных методов лечения – диеты и физической активности [41], однако недостаточно внимания уделено роли витаминов и других нутриентов при данной патологии. Исключение составил витамин Е, который рекомендован взрослым людям с НАСГ, не страдающим диабетом и циррозом печени, в дозе 800 международных единиц (МЕ) в сутки с продолжительностью лечения не менее 12 месяцев.

Витамин Е предложен в клинических рекомендациях по ведению пациентов с НАЖБП на основании результатов рандомизированного исследования PIVENS, в котором изучали эффективность пиоглитазона (30 мг ежедневно, 80 пациентов), витамина Е (800 МЕ ежедневно, 84 пациента) либо плацебо (83 пациента) в течение 96 недель (два года) у взрослых пациентов без сахарного диабета и с подтвержденным НАСГ по результатам биопсии печени [42]. В этом исследовании прием витамина Е в дозе 800 МЕ/сут способствовал улучшению гистологических показателей стеатоза, снижению воспаления и баллонной дистрофии по сравнению с плацебо, но не оказывал значимого воздействия на фиброз. При сочетании НАСГ с сахарным диабетом 2-го типа наибольшее влияние на гистологическую активность оказывала комбинация витамина E (800 МЕ/сут) с пиоглитазоном (45 мг/сут), применяемая в течение 18 месяцев, но влияния витамина E на процесс фиброза не было отмечено [43].

Витамин E (рацемическая смесь α-, β-, γ-, δ-токоферолов) – это природный жирорастворимый витамин, который считается одним из самых мощных антиоксидантов, способен нейтрализовать действие свободных радикалов, образующихся внутри клеток в процессе нормального метаболизма, а также в периоды окислительного стресса, снижать накопление липидов в печени, уменьшать воспаление и стеатоз печени, замедляя таким образом прогрессирование НАЖБП [44, 45].

Интересные результаты были получены в исследовании D. Pastori и соавт. (2015), в которое было включено 312 пациентов с кардиометаболическими факторами риска, у которых изучали уровень витамина Е в сыворотке крови с поправкой на уровень холестерина (витамин E/холестерин). Стеатоз был подтвержден с помощью УЗИ и биопсии печени. Снижение витамина Е отмечалось как у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (3,4 ± 2,0 мкмоль/ммоль, p < 0,001), так и при НАСГ (3,5 ± 2,1 мкмоль/ммоль, p = 0,006), но не в сравнительной группе без НАЖБП (4,8 ± 2,0 мкмоль/ммоль) [46].

Тем не менее остается открытым вопрос о безопасности применения высоких доз витамина E у пациентов с сахарным диабетом и циррозом [47–49], а также приема витамина Е в дозе более > 300 мг/сут одновременно с ацетилсалициловой кислотой, варфарином, тамоксифеном и циклоспорином [50]. Обсуждается связь приема витамина Е с повышением риска развития рака простаты у мужчин [51].

Следует отметить, что дозы витамина Е в разных клинических исследованиях сильно различаются, и научные сообщества рекомендуют 800 МЕ витамина Е в качестве суточной дозы для пациентов с НАЖБП, что намного выше рекомендуемой суточной дозы (20–30 МЕ) для здоровых взрослых [52, 53].

Таким образом, эффективность приема витамина Е при НАЖБП/НАСГ имеет доказательную базу, однако необходимы дальнейшие качественные масштабные исследования для определения дозозависимых эффектов и длительности приема витамина Е при данной патологии, в том числе у коморбидных пациентов.

В настоящее время опубликовано большое количество результатов рандомизированных клинических исследований (РКИ) и метаанализов по благоприятному воздействию полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) омега-3 при НАЖБП и НАСГ в виде достоверного снижения печеночных трансаминаз, холестерина, триглицеридов, повышения липопротеинов высокой плотности, снижения жировой инфильтрации печени (по данным УЗИ, магнитно-резонансной томографии и гистологическим результатам) у пациентов с НАЖБП/НАСГ [54–60].

В научной литературе появляется все больше информации о благоприятном воздействии при НАЖБП витамина D, полифенолов, куркумина, ресвератрола, инозитола, холина, метионина и других нутриентов [61–68].

Согласно результатам недавних систематических обзоров и метаанализов, проведенных в рамках поперечных исследований и исследований методом «случай – контроль», у пациентов с НАЖБП уровень 25(OH)D был значительно ниже, чем в контрольной группе [69, 70].

В исследовании M. Hariri (2019) продемонстрировано, что низкий уровень витамина D в сыворотке крови может привести к НАЖБП, а тяжесть и частота НАЖБП ассоциированы с гиповитаминозом D [71]. В исследовании J.T. Keane и соавт. (2018) показано, что витамин D защищает от НАЖБП и сердечно-сосудистых заболеваний, повышая чувствительность к инсулину, уменьшая воспаление жировой ткани печени и фиброз [72]. Необходимо больше клинических испытаний с использованием разных форм и доз витамина D.

Многочисленные исследования показали эффективность куркумина у пациентов с НАЖБП. Среди его положительных эффектов были отмечены улучшения метаболического профиля, гликемических и липидных показателей, показателей жировой дистрофии печени, а также снижение уровней печеночных ферментов [61, 62, 73–75].

В метаанализе, включающем 16 РКИ с участием 1028 пациентов, было показано, что прием куркумина способствует снижению индекса массы тела (ИМТ), положительно влияет на результаты УЗИ печени при НАЖБП, снижает уровень ферментов печени, общего холестерина [74].

Результаты 11 метаанализов 99 РКИ с 5546 участниками показали, что прием куркумина/куркумы снижал уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) (95% ДИ от -1,656 до -0,488; p = 0,000), аланинаминотрансферазы (АЛТ) (95% ДИ от -1,170 до -0,134; p = 0,014) и ТГ (триглицеридов) (95% ДИ от -1,057 – до 0,119; p = 0,128), HOMA-IR (индекс инсулинорезистентности) (95% ДИ от -0,368 до -0,214; p = 0,000), ИМТ (95% ДИ от -0,304 до -0,107; p = 0,000) и центрального ожирения (95% ДИ от -2,038 до -0,541; p = 0,001) по сравнению с контрольной группой. Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии добавок с куркумином/куркумой у пациентов с НАЖБП в виде регресса стеатоза печени, снижения трансаминаз, уровня триглицеридов в сыворотке крови, резистентности к инсулину, а также уменьшения общего и центрального ожирения [75].

В исследовании Y. Panahi и соавт. (2017) с участием 102 пациентов с НАЖБП, которые были распределены на две группы: первая (n = 50) в течение восьми недель получала фитосомальную форму куркумина 1000 мг/день в два приема и вторая (n = 52) – плацебо. Перед началом исследования всем пациентам были даны рекомендации по питанию и образу жизни. Антропометрические измерения, анализ ферментов печени и УЗИ печени проводили в начале исследования и через восемь недель наблюдения. Прием куркумина способствовал снижению ИМТ в первой группе на 0,99 ± 1,25 (в то время как в контрольной группе данный показатель составил 0,15 ± 1,31 (p = 0,003)) и уменьшению окружности талии на 1,74 ± 2,58 см в сравнении с 0,23±3,49 см (p = 0,024)  у пациентов контрольной группы. Ультразвуковые показатели улучшились у 75,0% пациентов, принимавших куркумин, в то время как в контрольной группе – лишь у 4,7% (p < 0,001). К концу исследования уровень АСТ и АЛТ в сыворотке крови снизился у пациентов, принимавших куркумин (p < 0,001), но повысился в контрольной группе (p < 0,001). Была отмечена безопасность и хорошая переносимость куркумина [76].

Все описанные выше нутрицевтики можно найти в ассортименте компании «Солгар» (США), специализирующейся на производстве витаминов, минералов и фитонутрицевтиков премиального качества уже более 78 лет. В широкой ассортиментной линии продуктов компании «Солгар» представлены витамин Е, тройная омега-3 950 мг, куркумин, витамин D₃, ресвератрол, комбинации холина, инозитола, метионина и другие нутриенты с благоприятным воздействием при НАЖБП.

При выборе витамина Е в виде биологически активной добавки важно обращать внимание на способ его получения – он может быть синтезирован или получен из органического растительного сырья.

Витамин Е 200 МЕ компании «Солгар» имеет натуральное происхождение, вырабатывается из масла сафлоры красильной (американский шафран) и представляет собой рацемическую смесь альфа-, бета-, гамма- и дельта-изомеров токоферола. Синтетический витамин, как правило, представлен в виде альфа-токоферола. Следует отметить, что натуральный витамин Е в d-форме имеет более высокую биологическую активность (более чем на 26%), чем синтетический витамин Е в dl-форме [77]. Таким образом, витамин Е 100 МЕ или 200 МЕ компании «Солгар» может быть нутриентом выбора при диетической дотации витамина Е у пациентов с НАЖБП/НАСГ.

При выборе фитонутрицевтика куркумина также важно обращать внимание на форму, в которой он представлен, так как природный экстракт куркумы обладает очень низкой растворимостью в воде и, как следствие, низкой степенью усвоения в желудочно-кишечном тракте.

Компания «Солгар» производит куркумин по инновационной технологии NovaSOL, которая позволяет преобразовать плохорастворимый в воде порошок куркумы в амфифильную мицеллу с гидрофильной оболочкой, обеспечивая большую абсорбцию активного вещества через стенку кишечника [78]. Специальная формула капсулы Licaps из гипромеллозы обеспечивает стабильность активного вещества и защиту от окисления и подходит веганам. Одна капсула куркумина Licaps 40 мг по биодоступности и эффективности равна более, чем 12 капсулам куркумина в дозе 100 мг [79].

Диетическая добавка Тройная Омега-3 950 мг производства компании «Солгар» стандартизирована по содержанию эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) 504 мг и докозагексаеновой кислоты (ДГК) 378 мг, а также суммарного количества омега-3 ПНЖК (950 мг) в каждой капсуле. Для обеспечения качества продукта при производстве субстанции с целью максимального сохранения ЭПК и ДГК применяется технология холодного прессования. В производстве используется только филейная часть глубоководных сортов рыб. С целью очистки от солей тяжелых металлов используется метод молекулярной дистилляции, поскольку исходное сырье может содержать следы ртути и других токсичных соединений. Метод молекулярной дистилляции позволяет обеспечить высокий профиль безопасности продукта Тройная Омега-3 950 мг.

Заключение

Таким образом, здоровое питание в сочетании с физической активностью способствует снижению массы тела, нормализации метаболических нарушений, приводя к регрессу НАЖБП, а также уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний и других социально значимых болезней.

Многочисленные клинические исследования убедительно подтверждают роль модификации образа жизни и приема различных нутриентов в качестве эффективной адъювантной терапии НАЖБП и НАСГ. Качественные биологические добавки (омега-3 ПНЖК, витамины Е, D₃, куркумин и др.) могут быть рекомендованы пациентам в качестве дополнительных нутриентов при НАЖБП совместно со средиземноморской диетой и повышенной физической активностью.  

Конфликт интересов
Статья подготовлена при поддержке компании «Солгар», США.