Роль приверженности в достижении контроля над бронхиальной астмой у подростков. Возможные стратегии и пути их совершенствования

Таблица 1. Дизайн исследования

Таблица 2. Критерии включения/исключения детей в группу исследования

Введение

Приверженность терапии является основой комплекса сотрудничества и взаимоотношений между врачом и его пациентом. Еще в XVI веке знаменитый швейцарский медик, философ и алхимик Парацельс отразил это в своем высказывании: «Три вещи образуют медицину: болезнь, больной и врач. Любое врачебное искусство будет напрасным, если больной не будет сотрудничать со своим врачом» [1].

На сегодняшний день, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), приверженность лечению (treatment adherence) – это степень соответствия поведения и действий пациента всем рекомендациям врача в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и других мер по изменению текущего образа жизни. Приверженность терапии включает в себя три взаимосвязанных компонента:

• принятие рекомендаций врача;
• соблюдение пациентом всех назначений врача;
• постоянство (пациент следует всем рекомендациям и назначениям врача в течение длительного времени).

Низкая приверженность пациентов рекомендациям и назначениям врача является одной из ключевых причин снижения эффективности терапии, качества жизни, повышает риски формирования осложнений и неблагоприятных исходов заболевания, а также увеличивает затраты на терапию как системы здравоохранения, так и самих пациентов. Согласно официальным данным ВОЗ, недостаточная приверженность терапии пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, является глобальной проблемой современной медицины, и доля таких пациентов составляет от 20 до 60% [2].

Бронхиальная астма (БА) – это патология, характеризующаяся хроническим воспалением дыхательных путей. Длительный прием лекарственных препаратов при БА является важной составляющей терапии, цели которой направлены на достижение и поддержание контроля симптомов заболевания в течение долгого времени, минимизации рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции и побочных эффектов от проводимой терапии [3, 4]. Исходя из этого, необходимость в длительной терапии БА накладывает значительную ответственность как на врача, так и на самого пациента, а в педиатрической практике и на его родителя, который является непосредственным участником всего лечебного процесса. На сегодняшний день достижение длительного и стойкого контроля симптомов заболевания является ключевой целью у пациентов с БА и основным признаком оказания качественной медицинской помощи. Несмотря на внедрение международных и национальных рекомендаций по ведению пациентов с БА (Глобальная инициатива по борьбе с астмой (Global Initiative for Asthma – GINA), международные рекомендации по БА у детей Practall (Practical Allergolog Pediatric Asthma Group), клинические рекомендации «Бронхиальная астма»), значительный прогресс современной клинической фармакотерапии, широкую доступность лекарственных препаратов, увеличение числа больных, получающих базисную (противовоспалительную) терапию БА, количество пациентов с неконтролируемым течением заболевания в различных странах колеблется от 40 до 67% [5]. Основной причиной неудовлетворительного контроля БА является низкая приверженность назначенному лечению. Согласно данным GINA (2022), перед интерпретацией, верификацией диагноза и коррекцией фармакотерапии пациентам с неконтролируемым течением БА рекомендуется провести оценку их приверженности лечению, так как отсутствие длительной терапии или нерегулярный прием назначенных препаратов повышает риск тяжелых обострений заболевания даже у пациентов с легким течением БА.

Необходимо отметить, что, согласно литературным данным, возраст пациента имеет существенное значение в отношении приверженности лечению БА. Так, в терапии заболевания у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возрастов непосредственное участие принимает его родитель, который чаще всего соблюдает все назначения и рекомендации врача. Наиболее низкая приверженность терапии БА характерна для детей подросткового возраста, ключевыми факторами которой являются:

• отсутствие установленного распорядка дня;
• недооценка важности использования базисной терапии;
• проблемы с запоминанием режима назначенной терапии и техникой выполнения ингаляции;
• отсутствие времени на выполнение ингаляционной терапии, связанное с конкурирующими интересами (общение с друзьями, гаджет-зависимость);
• наличие вредных привычек, которые могут влиять на течение БА (употребление алкоголя, курение табака, вейпов, электронных сигарет и др.);
• семейные и социальные сложности, связанные с трудностями в общении с родителями и сверстниками [6].

В настоящее время активно разрабатываются и изучаются стратегии и мероприятия, направленные на улучшение и повышение приверженности лечению пациентов с БА, из которых наиболее реальными, эффективными и перспективными являются:

• разработка и внедрение образовательных мероприятий и программ для пациентов с БА и их родственников, направленных на обучение и повышение уровня знаний о заболевании (астма-школы, разработка специальной литературы, памяток, брошюр и др.). Лечение БА у пациентов детского возраста во многом зависит от их родителей, которые непосредственно принимают участие в лекарственной терапии и оценке ее эффективности, поэтому приверженность лечению у данной категории больных во многом зависит от степени образования родителей по поводу БА и противоастматической терапии [7];
• оптимизация выбора лекарственных препаратов и режима его использования (понятный режим терапии и уменьшение кратности приема лекарственных препаратов до двух или одного раза в течение дня способствуют повышению приверженности лечению и улучшению течения заболевания) [8]; внедрение и использование в клинической практике терапии, основанной на применении режима единого ингалятора, содержащего фиксированную комбинацию лекарственных препаратов будесонид/формотерол (SMART-терапия – Symbicort Maintenance and Reliever Therapy), как для базисной, конт­ролирующей симптомы терапии, так и для купирования симптомов БА, при этом терапевтическая доза подбирается персонифицированно в соответствии с уровнем контроля БА пациента. На настоящий момент применение режима единого ингалятора является, по данным многочисленных исследований, наиболее перспективным, оптимальным, безопасным и эффективным у пациентов, нуждающихся в длительном и регулярном использовании комбинированной ингаляционной терапии [9];
• внедрение и использование у пациентов с БА бумажных и электронных дневников самоотчета и самоконтроля с целью динамического мониторинга контроля симптомов БА, эффективности терапии и оценки влияния приверженности лечению на течение заболевания [10];
• улучшение доступности медицинской помощи;
• создание партнерских и доверительных отношений между пациентом и его врачом;
• стимуляция пациента в необходимости использования наряду с лекарственной терапией немедикаментозных принципов (изменение образа жизни: отказ от вредных привычек, рациональное питание, физическая нагрузка, соблюдение режима дня и др.).

Цель исследования – изучить уровень приверженности медицинским рекомендациям и ее влияние на контроль симптомов заболевания у детей подросткового возраста с верифицированной БА среднетяжелого течения, находящихся на стационарном лечении в педиатрическом отделении, с последующим наблюдением в динамике.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе педиатрического отделения городской детской клинической больницы г. Уфы в период с сентября 2021 г. по сентябрь 2022 г. В исследовании приняли участие пациенты с верифицированным диагнозом БА среднетяжелого течения в возрасте от 12 лет до 17 лет 11 месяцев. Верификацию диагноза и интерпретацию тяжести течения заболевания проводили в соответствии с критериями согласительных документов (клинические рекомендации «Бронхиальная астма» Российского респираторного общества, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Союза педиатров России и российская национальная программа «Бронхиальная астма у детей»).

В соответствии с целью исследования был разработан его дизайн, предусматривающий три этапа (табл. 1)

Критерии включения/исключения детей в группу исследования представлены в табл. 2.

На первом этапе исследования была осуществлена оценка данных медицинской документации (история развития ребенка (форма № 112/у), медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у)) 84 пациентов от шести лет до 17 лет 11 месяцев, проанализированы клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные данные пациентов, тяжесть и течение заболевания, а также изучена структура рекомендованной базисной терапии на момент госпитализации. По итогам первого этапа исследования были отобраны 52 пациента, 32 пациента были исключены из исследования по причине несоответствия его критериям.

На втором этапе исследования оценивали уровень контроля и приверженности терапии с применением специализированных опросников с временным интервалом между заполнением три месяца. Оценку приверженности пациентом рекомендуемым лечебным мероприятиям проводили с помощью модифицированного опросника Мориски – Грина (MMAS-6), состоящего из шести вопросов, по доменам «приверженность», «мотивация» и «осведомленность». Приверженными считались пациенты, которые по итогу прохождения теста получили 4 балла, неприверженные – менее 4 баллов, значения от 0 до 1 балла свидетельствовали о низкой осведомленности пациента, а от 2 до 3 баллов – о высокой его осведомленности.

Оценку контроля симптомов заболевания проводили с помощью адаптированного опросника по конт­ролю над заболеванием ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire – 5), рекомендованного к использованию у детей старше шести лет, состоящего из пяти вопросов, на каждый из которых имеется шесть вариантов ответов; оценка проводится по шкале от 0 до 6 баллов, общий балл вычисляется как среднее арифметическое всех пяти ответов и интерпретируется как неконтролируемое течение БА при показателях более 1,5 баллов, частично контролируемое – при показателях от 0,75 до 1,5 баллов, контролируемое – при показателях ниже 0,75 балла.

К моменту выписки из стационара все пациенты с БА, включенные в исследование, прошли обучение по образовательной программе, которая была направлена на предоставление актуальной и доступной им информации о заболевании. Все пациенты были обучены проведению оценки тяжести БА и контроля его симптомов, распознаванию приближающегося ухудшения состояния и оказанию самопомощи при развившемся приступе; технике измерения пиковой скорости выдоха с использованием пикфлоуметра для оценки самоконтроля своего заболевания с ведением дневника динамической пикфлоуметрии, правильность заполнения которого позволяет выявить причинно-значимые аллергены, определить степень бронхиальной обструкции, оценить эффективность проводимой терапии и др. Все пациенты были обучены технике использования дозированных аэрозольных и порошковых ингаляторов как основных средств доставки лекарственных препаратов, а также методике применения спейсеров.

С целью снижения риска обострений, достижения контроля симптомов БА, а также улучшения приверженности лечению всем пациентам персонализированно в качестве базисной терапии была назначена фиксированная комбинация лекарственных препаратов будесонид/формотерол в режиме единого ингалятора (SMART-терапия) в рекомендуемой дозировке.

После выписки из стационара через три месяца всем пациентам, включенным в исследование, была выполнена контрольно-динамическая оценка влияния приверженности медицинским рекомендациям на уровень контроля БА.

Данные о пациентах, полученные в ходе проводимого исследования, были внесены в сформированную базу данных в программе Microsoft Office Excel (Microsoft, США) с дальнейшей статистической обработкой и анализом исходной информации.

До включения в исследование официальные представители пациентов подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты

Клиническая характеристика течения БА выявила, что по форме и периоду заболевания у 52 (100%) пациентов верифицирована БА, период обострения, среднетяжелое течение. Статистический анализ характеристики данных 52 пациентов с БА в возрасте от 12 лет до 17 лет 11 месяцев, включенных в исследование, выявил, что среди обследованных детей преобладали мальчики – 33 (64%) ребенка, девочек было 19 (36%); средний возраст пациентов составил 13 ± 2,9 года; средний возраст дебюта симптомов заболевания – 3,2 ± 1,2 года. По анализу семейного аллергологического анамнеза у 39 (75%) пациентов установлена отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность. При анализе спектра сенсибилизации у 29 (56%) пациентов была выявлена поливалентная сенсибилизация к различным группам аллергенов. Моновалентную сенсибилизацию выявили у 23 (44%) пациентов  с преобладанием к бытовым аллергенам – 14 (67%) пациентов.

При оценке контроля симптомов БА с использованием валидизированного опросника ACQ-5 отсутствие контроля над симптомами заболевания зарегистрировано у 28 (54%) пациентов – 21 (75%) мальчик, 7 (25%) девочек; частичный контроль отмечен у 24 (46%) пациентов – 16 (67%) мальчиков, 8 (33%) девочек. Средний суммарный балл по шкале ACQ-5 составил 1,9 (1,5; 2,3).

Анализ приверженности медицинским рекомендациям пациентов, включенных в исследование, после проведенного опроса с применением модифицированного опросника Мориски – Грина (MMAS-6) выявил, что у 52 (100%)  пациентов отмечалась низкая приверженность терапии, которая у 41 (79%) пациента была обусловлена пропуском ингаляции на фоне хорошего самочувствия, у 33 (63%) пациентов – невнимательным отношением к времени выполнения ингаляции, у 12 (23%) пациентов пропуск следующей ингаляции был связан с плохим самочувствием после предыдущей ингаляции. Низкие мотивация и осведомленность были зарегистрированы у 26 (50%) пациентов. Согласно имеющимся данным, низкая мотивация к терапии является главной причиной снижения выраженности терапевтического эффекта, что повышает риски осложнений и неблагоприятного течения заболевания, а также приводит к снижению качества жизни пациентов с БА, а низкая осведомленность о заболевании, отсутствие информации и понимания о важности проведения длительной базисной терапии приводит к снижению контроля симптомов заболевания и частым ее обострениям [9].

Через три месяца после выписки из стационара всем 52 пациентам, включенным в исследование, была выполнена повторная оценка клинической характеристики течения БА, оценка влияния приверженности медицинским рекомендациям на уровень контроля БА. При оценке клинической характеристики течения БА было выявлено, что все пациенты на момент повторного осмотра находились в ремиссии. 47 (90%) пациентов использовали в качестве базисной терапии рекомендуемую при выписке фиксированную комбинацию лекарственных препаратов будесонид/формотерол в режиме единого ингалятора в назначенной дозировке два раза в день (утром и вечером); 5 (10%) пациентов не использовали рекомендуемый режим терапии: 3 (60%) пациента продолжили монотерапию ИГКС, которая была назначена им до госпитализации в стационар, у 1 (20%) пациента возникли  трудности с техникой проведения ингаляции, а 1 (20%) пациент  отказался называть причину неиспользования рекомендованного режима терапии. Все пациенты, которые использовали базисную SMART-терапию, не отмечали появления нежелательных и побочных эффектов от назначенного им лечения и не испытывали трудности в технике проведения ингаляции. 34 (65%) пациента регулярно проводят оценку самоконтроля заболевания с ведением дневника пикфлоуметрии. 23 (44%) пациента используют на телефонных устройствах смс-напоминания о своевременном выполнении ингаляции.

Анализ приверженности медицинским рекомендациям пациентов, включенных в исследование, с помощью модифицированного опросника Мориски – Грина (MMAS-6) выявил, что у 48 (92%) пациентов отмечается высокая приверженность терапии, у 4 (8%) пациентов интерпретирована недостаточная приверженность, которая была обусловлена невнимательным отношением к времени проведения ингаляции.

При повторной оценке контроля симптомов БА с использованием валидизированного опросника ACQ-5 выявлено, что у 49 (94%) пациентов отмечается полный контроль симптомов заболевания; частичный контроль отмечен у 3 (6%) пациентов. Средний суммарный балл по шкале ACQ-5 составил 0,9 (1,5; 2,3).

Заключение

На сегодняшний день достижение длительного и стойкого контроля симптомов заболевания является ключевой целью у пациентов с БА, а также основным признаком оказания качественной медицинской помощи. Несмотря на внедрение международных и национальных рекомендаций по ведению пациентов с БА, возможности современной фармакотерапии, широкую доступность лекарственных препаратов, увеличение числа больных, получающих базисную (противовоспалительную) терапию БА, количество пациентов с неконтролируемым течением заболевания в различных странах колеблется от 40 до 67%. Согласно данным литературы, основной причиной неудовлетворительного контроля БА является низкая приверженность назначенному лечению. По данным GINA (2022), перед интерпретацией, верификацией диагноза и коррекцией фармакотерапии пациентам с неконтролируемым течением БА рекомендуется провести оценку приверженности к лечению.

Представленные нами результаты исследования наглядно демонстрируют важность мероприятий, направленных на повышение приверженности лечению БА у детей подросткового возраста, в группе которых, согласно литературным данным, наиболее часто встречается неконтролируемое течение заболевания, обусловленное низкой приверженностью терапии.

Так, при оценке контроля симптомов БА с использованием валидизированного опросника ACQ-5 на момент госпитализации пациентов в педиатрическое отделение стационара у 28 (54%) детей было выявлено неконтролируемое течение БА и у 24 (46%) детей – частично контролируемое течение заболевания, средний суммарный балл по шкале ACQ-5 составил 1,9 (1,5; 2,3). Анализ приверженности медицинским рекомендациям с помощью модифицированного опросника Мориски – Грина (MMAS-6) выявил, что у 52 (100%) пациентов отмечается низкая приверженность терапии, которая у 41 (79%) пациента была обусловлена пропуском ингаляции на фоне хорошего самочувствия и у 33 (63%) пациентов – невнимательным отношением к времени выполнения ингаляции, 12 (23%) пациентов пропускали следующую ингаляцию по причине плохого самочувствия после предыдущей ингаляции. Низкие мотивация и осведомленность были зарегистрированы у 26 (50%) пациентов.

При повторной оценке приверженности терапии и контроля симптомов БА через три месяца после выписки из стационара было выявлено, что у 48 (92%) пациентов отмечается высокая приверженность терапии, у 4 (8%) пациентов интерпретирована недостаточная приверженность, обусловленная невнимательным отношением к времени проведения ингаляции. В результате соблюдения пациентами выработанной стратегии и мероприятий, направленных на улучшение и повышение приверженности лечению пациентов с БА, отмечается стойкий рост показателя уровня контроля симптомов заболевания. При повторной его оценке выявлено, что у 49 (94%) пациентов отмечается полный контроль симптомов заболевания; частичный контроль отмечен у 3 (6%) пациентов, а показатель среднего суммарного бала по шкале ACQ-5 составил 0,9 балла (1,5; 2,3).