Современные физиотерапевтические методики в комплексном лечении больных с хронической истинной экземой

По данным Н.А. Дудченко, О.И. Денисенко (4), в результате комплексного целенаправленного обследования больных с экземой установлено, что данный дерматоз протекает на фоне сочетанной патологии органов гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и почек (нередко в скрытой форме), которая в целом оказывает многоплановое отрицательное воздействие на развитие кожного заболевания, обусловливая его тяжелое, часто рецидивирующее торпидное  течение, значительную распространенность патологического процесса на коже, а также резистентность к проводимому лечению.

Формирование хронического экзематозного процесса является производным особого типа иммунных, а вернее, иммунопатологических реакций. Мононуклеарно-инфильтративное воспаление при гиперчувствительности замедленного типа заранее программируется на персистирующее течение. Предполагают, что это связано с повышенной экспрессией HLA-DR изоантигена, сохранением источника антигенной стимуляции, длительным жизненным циклом макрофагов в очаге поражения, недостаточностью функционирования Т-клеток CD4+, CD8+. Антигенная стимуляция резко усиливает иммунное воспаление в коже, приводя к тяжелым обострениям экземы и накоплению пула Т-клеток памяти, имеющих тропизм к дермальным антигенам. Этим клеткам с фенотипом CD45 RO+ принадлежит ведущая роль в аллергическом воспалении, реализуемом по типу гиперчувствительности замедленного типа (5, 6).

У больных с экземой на стадии ремиссии иммунные изменения не устраняются полностью. В этот период бывают временные улучшения регуляторных иммунных реакций, а также неспецифических иммунных реакций кожи, что расценивается как латентное течение экземы. Это объясняется развившейся аутосенсибилизацией с увеличением популяции Т-лимфоцитов-эффекторов и в меньшей мере титра антител к белкам собственной кожи (7). 

Представляет интерес изучение перекисного окисления липидов (ПОЛ) при экземе, так как ПОЛ – это неспецифический процесс, являющийся ответом клетки на любой стресс при воздействии внешних факторов (8). Он представляет собой процесс непосредственного переноса кислорода на субстрат с образованием перекисей, кетонов, альдегидов, причем характерной чертой реакции является ее цепной, самоиндуцированный характер (9). Индуцируют процессы перекисного окисления свободные радикалы, образованные в результате катаболизма веществ и окислительно-восстановительных реакций. В основном это активные формы кислорода, а также оксиды азота и серы, различные полимеры, определенный уровень радиации и множество других причин, которые способствуют активации перекисного окисления (10, 11). Активные формы кислорода образуются не только за счет экзогенных факторов, но и эндогенным путем: цепи переноса электронов в митохондриях и эндоплазматической сети, метаболизм пуринов, активация гексозомонофосфатного шунта в фагоцитирующих клетках и т.д. Образование свободных радикалов тесно связано с метаболизмом кислорода. В результате ферментативных или спонтанных процессов образуются промежуточные продукты, обладающие повышенной окисляющей способностью: супероксид-анион, синглетный кислород и гидроксильные радикалы (12).

Таким образом, в свете современных представлений о взаимосвязи иммун­ной системы с функциональным состоянием ЦНС, вегетососудистых процессов, следует признать, что патогенетический процесс формирова­ния дерматоза включает комплекс не конкурирующих, а дополняющих друг друга нейроиммунных, вегетодистонических, инфекционно-аллергических и метаболических механизмов. Формирование предпосылок для возникновения экземы определяется наличием генетической предрасположенности и факторами, способствующими развитию реакции немедленно-замедленного типа (13, 14, 15, 16). 

Целью настоящего исследования являлось определение эффективности и влияние на иммунные отклонения и окислительные процессы комбинированной терапии с использованием физиотерапевтических средств у больных хронической истинной экземой.

В исследование вошло 32 больных хронической истиной экземой в стадии обострения (16 женщин и 16 мужчин), которые получали комбинированную терапию: стандартную системную и наружную терапию, в сочетании с фотофорезом с кремом, содержащим 1мг мометазона фуроат (Элоком) и в комбинации с накожным лазерным облучением крови при помощи лазерной установки «Мустанг 2000» однократно с экспозицией 30 минут, которая проводилась на первом визите пациента после скрининга.

Основным показателем оценки тяжести экземы является индекс EASI. Исходные значения индекса EASI у всех пациентов колебались в пределах от 4,5 до 26,7 и в среднем составили 18,6. При интерпретации результатов оценки индекса EASI было установлено, что на момент первичного осмотра пациентов на амбулаторном приеме у всех больных регистрировалась легкая степень экземы (EASI от 10 до 30).

Несмотря на использование сильнодействующих лекарственных пре­паратов в прошлом, у абсолютного большинства больных (90,63%) продолжительность ремиссии не составила более 3 месяцев, что сопровождалось выраженным нарушением качества жизни пациентов.

Результаты исследования 

В результате проведенной комбинированной терапии с применением фотофореза и однократного накожного облучения крови регистрировалась ярко выраженная положительная динамика средних значений индекса EASI (рисунок 1). 

Согласно расчетам, средние значения индекса EASI у больных хронической истинной экземой в результате лечения снизились с 18,34 ± 1,71 до 0,8 ± 0,11 (95%), и через полгода после окончания терапии индекс равнялся в среднем 3,4 ± 2,3 (13%) (р < 0,05). При расчете оценки результатов терапии было зарегистрировано достижение полной клинической ремиссии у 2 больных (6,25%), отличное улучшение – у 6 (18,75%), хорошее улучшение – у 14 (43,75%), умеренное улучшение – у 7 (21,87%) и без улучшения у 3 пациентов (9,38%). Ухудшение течения экземы не было зарегистрировано ни у одного больного (рисунок 2).

Таким образом, произошло значительное достижение терапевтического эффекта у больных третьей группы, что выражалось в отличном, хорошем и умеренном улучшении кожного процесса у абсолютного большинства больных хронической истиной экземой (84,37%).

Переносимость комбинированной терапии была хорошей. У 2 больных в течение трех дней было транзиторное ощущение жжения после проведения процедуры фотофореза, которое не потребовало отмены физиотерапевтического лечения. Дальнейшее использование предложенного метода лечения не привело к побочным эффектам.

В результате проведенного лечения наблюдалась тенденция нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета (таблица 1). 

В сыворотке крови уменьшилось количество лейкоцитов от 7,36 ± 1,31 до 4,25 ± 0,58% (p < 0,05) (развивалась ожидаемая нами транзиторная лейкопения), повышение показателей Т-хелперов (CD4) от 36,64 ± 5,90 % до 49,36 ± 1,33 % (p < 0,001), снижение супрессоров (CD8) от 26,75 ± 3,45% до 14,47 ± 1,60% (р < 0,05), восстановилось нормальное соотношение CD4/CD8 (1,8). 

Изменения в гуморальном звене иммунитета были направлены на нормализацию показателей IgG и высокодостоверном снижении IgE на 68%.

Таким образом, лазерное излучение и фотофорез, обладая иммуномодулирующим действием, оказывали щадящее и нормализующее действие на клеточные и гуморальные звенья иммунитета, активизируя недостаточно адекватный и ослабляя чрезмерно бурный иммунный ответ.

Нарушение физиологического состояния свободнорадикального окисления приводит к нарушению структуры плазматических мембран, в конечном итоге к избыточной продукции медиаторов воспаления (фактора активации тромбоцитов, тромбоксанов, простагландинов, лейкотриенов). Для определения влияния фотофореза и лазерного воздействия на деятельность антиоксидантной системы всем больным до и после лечения проводилась оценка динамики показателей ПОЛ и АОС (таблица 2).

В результате проведенной терапии у пациентов с использованием сочетания стандартной терапии, фотофореза с кремом, содержащего 1 мг мометазона фуроат, и накожного лазерного облучения крови была зарегистрирована полная нормализация показателей деятельности антиоксидантной защиты организма, что способствовало выраженному клиническому эффекту. Необходимо отметить, что помимо высокодостоверного снижения ПОЛ и уровня каталазы, а также повышения общей антиокислительной активности нами было зарегистрировано повышение уровня трансферрина с 2,31 ± 1,23 г/л до 5,64 ± 0,10 г/л (p < 0,001).

Также нами в результате комбинированного воздействия фототерапии и лазерного облучения крови зарегистрирован высокий процент больных, у которых ремиссия составила 12 месяцев и более – 65,51% (19 человек).

В заключение необходимо отметить, что комбинированная терапия с использованием фотофореза и неинвазивного лазерного облучения крови у больных с хронической истинной экземой оказывает нормализующее действие на показатели клеточного и гуморального иммунитета, а также активизирует антиоксидантную защиту организма, что способствует выраженному клиническому эффекту и формированию длительной ремиссии.