Современные возможности терапии ожирения. Результаты наблюдательной программы ВЕСНА

В настоящее время ожирение представляет собой одну из актуальных проблем современной медицины. Это хроническое, многофакторное заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в организме в результате дисбаланса между поступлением энергетических субстратов и их расходованием [1]. Распространенность ожирения неуклонно растет в развитых странах мира. Если раньше эта проблема была актуальна исключительно для стран с высоким уровнем дохода населения, то в наши дни с ней столкнулись и в странах со средним и даже низким уровнем жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2008 г. более 1,7 млрд взрослого населения в возрасте 20 лет и старше имели избыточную массу тела, из них свыше 500 млн страдали от ожирения. В 2010 г. более 40 млн детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес. К 2025 г., по прогнозам экспертов, количество лиц с ожирением увеличится в два раза. Высокие темпы роста и широкая распространенность заболевания привели к тому, что ожирение провозгласили новой неинфекционной эпидемией, требующей пристального внимания и безотлагательных действий. Причины развития ожирения разнообразны. Чаще всего это заболевание обусловлено такими факторами, как генетическая предрасположенность; особенности образа жизни, питания (переедание, гиподинамия); нарушения эндокринной системы; влияние окружающей среды [2].

Ожирение и избыточная масса тела являются существенными факторами риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний (таких как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт) [3, 4], нарушений скелетно-мышечной системы, синдрома обструктивного апноэ, патологий репродуктивной системы, некоторых онкологических заболеваний (рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки, простаты). Так, 44% случаев сахарного диабета, 23% – ишемической болезни сердца и до 41% – онкологических заболеваний обусловлены именно ожирением. Ежегодно по меньшей мере 2,8 млн взрослых умирают из-за ассоциированных с ожирением заболеваний. Риск развития сопутствующих заболеваний возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ) и в значительной степени определяется характером жировых отложений в организме. Наиболее неблагоприятным является висцеро-абдоминальный тип ожирения, сочетающийся с комплексом метаболических и гормональных нарушений. Такие состояния, как гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, дислипидемия, артериальная гипертония, гиперурикемия, гиперандрогения, являются составляющими метаболического синдрома, поэтому висцеро-абдоминальный тип ожирения можно считать независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, СД 2 типа, преждевременной смерти.

Исследования последних лет показали, что каждая отдельная клетка жировой ткани является самостоятельным эндокринным органом, способным синтезировать множество биологически активных веществ, в том числе цитокинов, которые оказывают как положительное, так и отрицательное влияние на функционирование различных органов и систем, особенно при избыточном отложении жира. Все вышеперечисленное делает очевидным необходимость применения своевременной эффективной терапии этого заболевания. Снижение веса способствует улучшению липидного и углеводного профилей, артериального давления, душевного здоровья, качества жизни пациента, а также снижает риск общей смертности. Как показывают многочисленные наблюдения, благоприятные последствия снижения веса оказываются клинически значимыми, если пациенту удается поддерживать достигнутую массу тела в течение длительного времени. Крупные исследования DPP (Diabetes Prevention Program) и DPS (Diabetes Prevention Study) убедительно показали, что снижение массы тела улучшает течение или способствует предотвращению заболеваний, ассоциированных с ожирением. Например, отмечается снижение частоты развития СД 2 типа на 58% при умеренном снижении массы тела до 7% от исходного уровня.

Терапия ожирения преследует такие цели, как снижение массы тела до оптимальных значений для пациента и, в первую очередь, уменьшение массы висцеро-абдоминального жира, поддержание достигнутой массы тела, предупреждение рецидивов, снижение риска развития ассоциированных с ожирением заболеваний, нормализация углеводного, липидного обмена, улучшение качества жизни, снижение общей смертности. Врач имеет в своем распоряжении различные методы лечения пациентов с ожирением: немедикаментозный, медикаментозный, хирургический. Правильным подходом считается постепенное снижение массы тела примерно на 0,5–1 кг в неделю в течение первого полугода лечения с последующей стадией стабилизации полученных результатов до 1 года. Снижение массы тела должно быть связано с улучшением общего состояния здоровья. На первый план выходит диетотерапия, коррекция пищевого поведения, увеличение физической активности, то есть модификация образа жизни.

Учитывая причины развития ожирения, связанные с повышенным поступлением калорий с пищей при пониженном уровне расходования энергии, в том числе и в результате недостаточной физической активности, диетотерапия должна быть направлена на снижение калорийности потребляемых нутриентов и увеличение в рационе питания продуктов, богатых пищевыми волокнами: на этапе снижения массы тела рекомендовано гипокалорийное питание (с умеренным дефицитом калорийности суточного рациона в 500–600 ккал) и на этапе поддержания достигнутой массы тела – эукалорийное. Рацион питания должен быть сбалансирован по белкам, жирам и углеводам. Рекомендуемое потребление жира составляет не более 25–30% жиров (от суточной калорийности), в том числе насыщенных – менее 7%, полиненасыщенных – до 10% и мононенасыщенных – менее 20%, холестерина – 200–300 мг в сутки, потребление клетчатки – более 30 г и поваренной соли – не более 5 г в сутки. Основу питания должны составлять неусвояемые (клетчатка, растительные волокна) и медленноусвояемые (крахмал) углеводы – овощи, фрукты, ягоды, зерновые, крупы, бобовые. Необходимо соблюдать принцип дробного питания с 3 основными и 2 дополнительными приемами пищи. Распределение калорийности питания в течение дня должно быть следующим: 25% приходится на завтрак, 30% – на обед, 25% – на ужин, на дополнительные перекусы – до 20% общего количества ккал. Эти рекомендации остаются общепризнанными в эндокринологическом сообществе, но появилось очень много различных диет, направленных на быстрое снижение массы тела, их результаты достаточно противоречивы в отношении долгосрочных прогнозов, а также благоприятного воздействия на организм в целом.

В настоящее время большой интерес вызывают различные диеты, направленные на изменение содержания разных нутриентов в рационе питания пациентов с ожирением. Так, в одном исследовании изучалось влияние на снижение и поддержание веса, а также на организм в целом диет с содержанием низкоуглеводных или низкокалорийных продуктов питания. В первые 6 месяцев исследования отмечалось более выраженное уменьшение массы тела в группе низкоуглеводной диеты. В этой же группе наблюдалось снижение артериального давления (АД). Однако через 12 месяцев наблюдения в обеих группах показатели массы тела и АД клинически значимо не различались, в то время как уровни общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) были ниже в группе низкокалорийной диеты, а значения липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и холестерина имели более благоприятные изменения в группе низкоуглеводной диеты. Однако оценка степени риска сердечно-сосудистых событий в обеих группах затруднена, так как требуется более длительный период наблюдения [5].

В другом исследовании T.M. Larsen и соавт. изучали пять вариантов диет для поддержания массы тела после стадии снижения веса [6]. Пациенты были рандомизированы в следующие группы: «диета с низким содержанием белка и продукты с низким гликемическим индексом», «диета с высоким содержанием белка и продукты с низким гликемическим индексом», «диета с низким содержанием белка и продукты с высоким гликемическим индексом», «диета с высоким содержанием белка и продукты с высоким гликемическим индексом», группа контроля. В ходе исследования было установлено, что в группах с высоким содержанием белка и низким гликемическим индексом потеря массы тела составила более 5% от исходного значения. Результаты показывают, что достаточно даже незначительного увеличения в рационе белка или умеренного снижения гликемического индекса, чтобы стабилизировать вес и способствовать его дальнейшему снижению, а следовательно, такая диета, по мнению авторов, может быть идеальной для достижения долговременных результатов терапии.

Еще одно исследование было направлено на изучение метаболических изменений, а также сердечно-сосудистых рисков при снижении массы тела на очень низкоуглеводной диете с высоким содержанием жира по сравнению с высокоуглеводной диетой с низким содержанием жиров при равных изокалорийных условиях. Через 6 месяцев наблюдения было установлено, что в группах очень низкоуглеводной диеты с высоким содержанием жиров и высокоуглеводной диеты с низким содержанием жиров наблюдались аналогичные результаты. В целом, хотя обе диеты не оказывали отрицательного влияния на состав метаболических маркеров, высокоуглеводная диета снижала уровень ЛПНП, в то время как в группе низкоуглеводной диеты отмечалось благоприятное воздействие на содержание триглицеридов и ЛПВП [7]. Однако вопрос о влиянии вышеописанных диет на сердечно-сосудистые риски в долговременной перспективе остается открытым. Необходимо тщательное изучение результатов применения представленных диет в долговременном наблюдении для выявления их влияния на вес, процессы метаболизма и весь организм в целом. Кроме соблюдения рекомендаций по питанию, в лечении ожирения необходимо учитывать особенности личности пациента, специфику его пищевого поведения. При этом заболевании встречаются различные варианты нарушений пищевого поведения. Это могут быть пациенты как с экстернальным, так и с эмоциогенным и ограничительным типами нарушений либо с их сочетанием.  Т.Г. Вознесенская и соавт. подробно описывают различные нарушения пищевого поведения у больных ожирением, разделяя их на три типа.

1. Экстернальное пищевое поведение проявляется повышенной реакцией пациента на внешние стимулы (вид еды, накрытого стола, реклама продуктов и т.п.). Данные обстоятельства побуждают его к приему пищи, даже если он недавно ел, что связано не только с повышенным аппетитом, но и с медленно формирующимся, неполноценным чувством сытости. 
2. Эмоциогенное пищевое поведение или гиперфагическая реакция на стрессовую ситуацию и эмоциональное переедание. В данном случае стимулом к приему пищи служит не чувство голода, а некий эмоциональный дискомфорт, тревога, страх, переживания, огорчения. Прием пищи повышает настроение и успокаивает. К этому же типу относятся компульсивная форма пищевого поведения и синдром ночной еды. 
3. Ограничительное пищевое поведение – избыточное пищевое самоограничение, к которому регулярно прибегают все пациенты с ожирением. Периоды ограничения сменяются периодами переедания, когда больные ожирением вновь интенсивно набирают вес [8]. 
4. Для выявления особенностей питания и пищевых пристрастий необходимо ведение пищевого дневника, где пациенты отражают любые приемы пищи в течение дня, включая перекусы, а лучше и события, провоцирующие прием пищи. Альтернативой пищевому дневнику может служить заполнение специальных анкет, однако данный вариант является менее информативным. 

Коррекция пищевого поведения включает в себя изменение привычного образа жизни, питания, снижение доминирующей роли пищевой мотивации, ликвидацию неправильных связей между эмоциональным дискомфортом и приемом пищи и т.д. С целью большей эффективности терапии процесс формирования у пациента нового пищевого стереотипа питания должен проходить постепенно. Учитывая всю сложность проблемы, лечебные мероприятия могут быть дополнены методами психотерапевтической реабилитации, которые включают в себя различные психологические тренинги, когнитивно-поведенческую психотерапию, рациональную психотерапию, психоанализ и т.д., направленные на коррекцию эмоциональной сферы, пищевого поведения, на повышение у пациента мотивации к проводимому лечению (комплаентности).

Доказано существование причинно-следственной связи между ожирением и развитием психических расстройств и психологических отклонений. Коморбидные психические нарушения наблюдаются у 35–50% пациентов с ожирением. Наиболее часто выявляются тревожно-фобические, депрессивные, обсессивно-компульсивные и ипохондрические расстройства. В популяции таких больных встречается большой процент лиц с тревожно-депрессивными психическими расстройствами, что необходимо учитывать при определении показаний к психофармакотерапии, в которой важное место занимает коррекция поведения с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина [9]. Проблемой нарушения пищевого поведения начали заниматься еще в середине XX века, но и в настоящее время вопрос общепринятой диагностики и терапии нарушений пищевого поведения остается открытым. Стандартами лечения четко не определены конкретные методы психотерапевтических, психофармакологических воздействий.

Неотъемлемой частью лечения ожирения является терапевтическое обучение пациентов в «школах ожирения», которое показало свою высокую эффективность в изменении пищевого поведения. Цель терапевтического обучения – формирование осознанной мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и стабильность оптимального веса, изменение привычек питания и образа жизни, повышение личной ответственности больных за свое лечение. Программа обучения складывается из ежедневных занятий, в ходе которых пациент получает новые знания, приобретает практические навыки по здоровому питанию, самоконтролю за потребляемой пищей, в частности, по распознаванию жирных и высокоуглеводных продуктов, самостоятельному подсчету суточной калорийности, составлению индивидуального рациона питания. Пациенты учатся следить за состоянием собственного здоровья, что, несомненно, способствует выстраиванию новых взаимоотношений с врачом, благоприятно воздействуя на результат терапии. В программе занятий подробно освещаются вопросы физической активности. Установлено, что для больных ожирением оптимальным видом физических упражнений является динамическая аэробная нагрузка, например ежедневная 40-минутная ходьба, и только систематические занятия могут внести положительный вклад в терапию ожирения.

Хотя модификация образа жизни способна обеспечить не только снижение массы тела на 5–10%, но и нормализовать вес, выполнять, казалось бы, простые рекомендации в течение длительного времени не всегда удается без медикаментозной поддержки. Большинство пациентов отмечают большие сложности в изменении устоявшихся пищевых пристрастий и нуждаются в фармакопрепаратах. Медикаментозная терапия должна быть безопасной и длительной, чтобы минимизировать риск рецидива набора веса; всегда назначается в комплексе с гипокалорийным питанием и увеличением физической активности [10]. Фармакотерапия ожирения не проводится детям, а также женщинам при беременности и лактации, нежелательна в случае депрессивных синдромов. Не рекомендуется одновременно принимать препараты со сходным механизмом действия, а также лекарственные средства, не проявляющие синергизм. Для лечения ожирения было создано всего несколько классов лекарственных средств, одобренных к клиническому применению: препараты центрального действия, подавляющие аппетит, и локального, уменьшающие всасывание питательных веществ из кишечника. В настоящее время арсенал врача значительно ограничен, поскольку большинство применявшихся лекарственных средств были отозваны из-за серьезных побочных эффектов [11].

Так, на российском рынке линейка препаратов для лечения ожирения и значимого избытка веса представлена двумя препаратами – сибутрамином и орлистатом, рекомендованными для продолжительного применения. Известно, что сибутрамин (Редуксин®) относится к препаратам центрального действия. Препарат был разрешен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) еще в 1997 г. для длительной терапии ожирения. Анорексигенный эффект сибутрамина обусловлен ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина, в меньшей степени дофамина на уровне центральной нервной системы. Активация серотониновых путей приводит к раннему наступлению чувства насыщения, уменьшению размера порций и кратности приема пищи, уменьшению суточной калорийности питания. Таким образом, сибутрамин способствует выраженному снижению веса, ускоряет возможность достижения целевой динамики веса. Препарат эффективен в лечении пациентов с экстернальным и эмоциогенным типами нарушения пищевого поведения. Крупные многоцентровые исследования убедительно продемонстрировали клиническую эффективность сибутрамина [12–17]. В частности, исследование STORM (Sibutramine Trial on Obesity Reduction and Maintenance), проводившееся в 8 европейских центрах при участии 605 пациентов с ожирением, показало, что прием сибутрамина в течение двух лет способствует более выраженному снижению веса (в 3 раза), большему уменьшению окружности талии (в 2 раза) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Так, у 93% пациентов удалось добиться снижения веса на 5%, а у 54% – более чем на 10%. Важно отметить, что в течение двух последующих лет наблюдения достигнутую массу тела поддерживали 43% больных, получающих сибутрамин, по сравнению с 16% пациентов в группе плацебо. В исследовании было замечено благоприятное воздействие сибутрамина на липидный спектр крови. На фоне приема препарата наблюдалось снижение общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), ЛПНП, увеличение содержания ЛПВП до 21% от исходного уровня, что сопоставимо с терапией препаратами из группы статинов и фибратов. Кроме того, было установлено снижение уровня мочевой кислоты, уровня С-пептида, увеличение чувствительности тканей к действию инсулина, что способствовало контролю гликемии у больных СД 2 типа [16].

Оценивая неблагоприятные клинические эффекты сибутрамина, отметим, что в различных исследованиях представлены противоречивые данные в отношении сердечно-сосудистого риска. В ходе нескольких исследований отмечено негативное влияние на уровни АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), увеличение числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у кардиологических больных. Другие авторы, напротив, указывали на благоприятную динамику значимых сердечно-сосудистых факторов риска, снижение массы миокарда левого желудочка, уровня АД, особенно у худеющих пациентов. Так, в 2002 г. стартовало крупное рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial), в котором приняли участие 10 744 пациента с избыточной массой тела или ожирением и серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Целью исследования было оценить влияние изменения массы тела на фоне медикаментозного лечения сибутрамином на несмертельные инфаркты, сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Длительность наблюдения составила более 5 лет терапии, а большинство пациентов, включенных в программу, имели сопутствующие заболевания, зарегистрированные в качестве противопоказаний к лечению сибутрамином. Кроме того, следует подчеркнуть, что в условиях протокола не было предусмотрено исключения пациентов, которые не худели на фоне приема сибутрамина, что крайне важно с точки зрения клинических исходов.