Первичная дисменорея подросткового периода: подходы к лечению

Таблица 1. Шкала дисменореи

Исследование препарата Димиа у пациенток с первичной дисменореей

Таблица 2. Анализ эффективности терапии у пациенток с первичной дисменореей

Дисменорея у подростков является одним из самых распространенных нарушений менструального цикла [1]. По данным ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists – Американский колледж акушеров и гинекологов), частота встречаемости первичной дисменореи в подростковой популяции варьируется от 50 до 90% [2]. Дисменорея характеризуется болью в нижней части живота и/или пояснице [1–3]. В аспекте этиологии выделяют первичную и вторичную дисменорею [4]. Первичная дисменорея у подростков встречается чаще и обусловлена отсутствием органической патологии со стороны органов малого таза [5]. Вторичная дисменорея связана с патологией или заболеваниями органов малого таза. Как правило, у подростков это эндометриоз и различные аномалии и пороки развития [6].

Дебют первичной дисменореи отмечается у подростков в течение 6–12 месяцев после начала менархе, что обусловлено реализацией овуляторных циклов [7].

В основе патогенеза дисменореи лежит чрезмерная секреция простагландинов клетками эндометрия во время менструации, что приводит к сокращению эндометрия и последующей ишемии [8].

При умеренно выраженной первичной дисменорее терапией первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [9]. Терапия первой линии у пациенток со средней или выраженной дисменореей предполагает использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

При выраженных симптомах дисменореи предпочтение отдается низкодозированным эстрогенам в сочетании с прогестагенами [9–11]. Состав КОК постоянно меняется в целях повышения безопасности и переносимости. Речь, в частности, идет о снижении дозы этинилэстрадиола и применении новых комбинаций прогестинов, например дроспиренона с антиминералкортикоидной и антиандрогенной активностью.

Препарат Димиа содержит этинилэстрадиол 20 мкг и дроспиренон 3 мг. В качестве дополнительных эффектов препарата выделяют уменьшение проявлений андрогении, в частности акне, алопеции и гирсутизма.

Цель – оценить эффективность терапии препаратом Димиа у пациенток с первичной дисменореей.

Материал и методы

Сравнительное исследование проводилось с апреля 2023 г. по январь 2024 г. в отделении детской гинекологии Российской детской клинической больницы.

Критерии включения в исследование:

• возраст от 12 лет до 17 лет 11 месяцев 29 дней;
• регулярный менструальный цикл – 21–38 дней;
• отсутствие данных, указывающих на вторичный генез дисменореи (ультразвуковое и бимануальное/трансректальное исследования), и болевой синдром (боль внизу живота и/или в пояснице);
• ≥ 3 балла по шкале дисменореи, разработанной T. Harada и соавт. и адаптированной для настоящего исследования (табл. 1). По шкале оценивают проявление дисменореи – от 0 до 6 баллов, в том числе тяжесть боли (от 0 до 3 баллов) и применение анальгетиков (от 0 до 3 баллов).

Критерии исключения:

• вторичная дисменорея (аденомиоз, эндометриоз, вторичная дисменорея в анамнезе);
• аномалии и пороки развития органов репродуктивной системы;
• боль в животе или пояснице, связанная с другой соматической патологией.

От всех родителей пациенток, а также пациенток старше 16 лет было получено добровольное информированное медицинское согласие. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Пациентки, которые соответствовали всем критериям включения и не подпадали ни под один критерий исключения, были рандомизированы в соотношении 1:1 на две группы – основную (применение препарата Димиа) и контрольную. Период наблюдения составил 12 недель. Пациентки начинали прием препарата между вторым и пятым днем менструального цикла. Обследование проводилось каждые четыре недели на протяжении всего периода наблюдения.

Выраженность болевых симптомов при дисменорее оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и шкале дисменореи (табл. 1).

В качестве первичной конечной точки рассматривалась эффективность терапии первичной дисменореи через 12 недель (по сравнению с исходным уровнем). Вторичной конечной точкой служили эффективность полного ответа на терапию препаратом Димиа через 12 недель (0 баллов по шкале дисменореи) и изменение по ВАШ (по сравнению с исходным уровнем).

С помощью шкалы дисменореи при сборе анамнеза и ведении дневника определяли наиболее сильную боль (в нижних отделах живота или пояснице), связанную с первичной дисменореей, и оценивали ее в течение 28 дней. Затем определяли выраженность боли и использование НПВП индивидуально – от 0 до 3 баллов. По сумме баллов судили о выраженности дисменореи.

Статистический анализ эффективности предусматривал полный анализ конечных точек. На основании первичного анализа первичной конечной точки сравнивали эффективность терапии в основной (препарат Димиа) и контрольной группах исходя из динамики показателей выраженности болевых симптомов по шкале дисменореи через 12 недель с помощью модели ковариантного анализа ANCOVA.

В качестве вторичного анализа первичной конечной точки использовали эффективность двустороннего 95%-ного доверительного интервала (ДИ) для выявления разницы между группами с помощью модели ANCOVA, используемой в первичном анализе.

При анализе вторичной конечной точки применяли тест Кокрана – Мантела – Хензеля для сравнения уровня полного ответа по шкале дисменореи с использованием общей статистики ассоциаций, скорректированной с учетом исходных значений. Динамику показателей по ВАШ оценивали с помощью модели ANCOVA, которая была скорректирована с учетом исходных параметров.

Уровень статистической значимости составлял 5%, использовали стандартный t-тест. Статистический анализ выполняли в программе SAS, версия 9.3.

Результаты

Согласие на участие в исследовании дала 101 пациентка. В соответствии с критериями включения/исключения, в исследование было включено 94 пациентки. Они были разделены поровну (n = 47) на две группы – основную (препарат Димиа) и конт­рольную (рисунок).

Изменения по сравнению с исходным уровнем по шкале дисменореи и ВАШ на 12-й неделе продемонстрированы в табл. 2.

Исходный уровень боли (перед началом исследования) по шкале дисменореи был сопоставим: 4,3 балла в основной группе (Димиа) и 4,6 балла – в контрольной. Спустя 12 недель выраженность симптомов первичной дисменореи снизилась на 20% в контрольной группе и на 76,8% – в основной (Димиа). Более чем у половины пациенток основной группы не отмечалось никаких проявлений первичной дисменореи уже через месяц применения препарата.

С учетом динамики показателей выраженности симптомов по шкале дисменореи на 12-й неделе, по данным ANCOVA, группа Димиа превосходила контрольную (p < 0, 001). Разница в средних значениях наименьших квадратов между основной (Димиа) и контрольной группой составила -2,4 (95% ДИ -3,1–-1,8).

Изменения показателей по ВАШ на 12-й неделе выглядели следующим образом: разница в средних значениях наименьших квадратов между основной (Димиа) и контрольной группой составила -3,43 (95% ДИ -4,43 –-2,44), основная группа превосходила контрольную (p < 0,001). При этом изменения исходного уровня по шкале дисменореи коррелировали с таковыми по ВАШ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена – 0,70).

Выраженность симптомов первичной дисменореи до начала терапии была сопоставима в обеих группах. Спустя 12 недель отмечался выраженный положительный эффект на фоне терапии препаратом Димиа. У 76,7% пациенток основной группы полностью купировались все симптомы первичной дисменореи. При этом пациенткам, у которых сохранялись симптомы дисменореи (23,3% случаев), потребовалось однократное применение НПВП. Необходимо отметить, что выраженность боли снизилась более чем в два раза по сравнению с исходным уровнем.

На фоне применения препарата Димиа наблюдался сопоставимый клинический эффект. При оценке по ВАШ отмечалась положительная динамика купирования проявлений первичной дисменореи. У 75,3% пациенток зафиксировано нивелирование болевого синдрома при первичной дисменорее. Дополнительное применение НПВП потребовалось 24,8% подростков.

Полученные результаты свидетельствуют о клинической значимости терапии препаратом Димиа при первичной дисменорее у подростков.

Обсуждение

На сегодняшний день терапия первичной дисменореи у подростков остается актуальной проблемой детской гинекологии. У пациенток с выраженными симптомами дисменореи терапией первой линии являются КОК. Предпочтение следует отдавать комбинации этинилэстрадиола и дроспиренона. Переносимость КОК обусловлена прогестагеновым компонентом. Синтетические прогестагены различаются спектром фармакологических эффектов, а также влиянием на метаболические процессы и переносимость. Среди всех синтетических гестагенов наибольшее сходство с эндогенным прогестероном имеет дроспиренон, что приводит к нейтрализации выработки альдостерона, обусловленной эстрогеновой стимуляцией. Благодаря этому эффекту дроспиренон предотвращает нежелательные побочные явления, связанные с задержкой натрия и воды, которые часто служат основными причинами отказа подростков от приема КОК. Речь, в частности, идет о нагрубании молочных желез и увеличении массы тела. Кроме того, благодаря антиандрогенной активности дроспиренон эффективно уменьшает тяжесть проявления гиперандрогении: угревой сыпи, себореи и гирсутизма.

Изменения исходного уровня при оценке по шкале дисменореи и ВАШ спустя 12 недель у пациенток, принимавших препарат Димиа, превосходили таковые у пациенток контрольной группы. Более половины пациенток группы Димиа имели 0 баллов по шкале дисменореи после проведенного лечения, что доказывает эффективность приема препарата Димиа по контрацептивной схеме, его клиническую значимость и свидетельствует о купировании симптомов первичной дисменореи.

Исходный уровень боли по шкале дисменореи коррелировал с уровнем по ВАШ. При этом конечные результаты терапии дисменореи были сопоставимы.

Таким образом, стабильный эффект при терапии первичной дисменореи подтвержден двумя разными шкалами оценки боли независимо от диагностических критериев.

Заключение

Первичная дисменорея остается актуальной проблемой детской и подростковой гинекологии. Терапией выбора являются КОК. У большинства пациенток болевой синдром купируется полностью в первый месяц применения препарата Димиа по контрацептивной схеме.

Использование препарата Димиа ассоциируется с купированием симптомов первичной дисменореи, антиандрогенным действием и улучшением качества жизни подростков.

С учетом результатов проведенного клинического исследования препарат Димиа можно рекомендовать в качестве терапии первой линии подросткам с умеренной и выраженной дисменореей.