Тревога и депрессия у пациентов с посттравматической невропатией

Рис. 1. Распределение обследованных по возрасту

Рис. 2. Дизайн и этапы исследования

Таблица 1. Распределение пациентов с невропатией в зависимости от уровня тревоги по HADS, абс. (%)

Таблица 2. Зависимость уровня тревоги по HADS от наличия/отсутствия невропатии, абс. (%)

Таблица 3. Зависимость уровня тревоги по HADS от наличия/отсутствия невропатии на шестые и 21-е сутки, абс. (%)

Таблица 4. Распределение пациентов с невропатией в зависимости от уровня депрессии по HADS, абс. (%)

Таблица 5. Зависимость выраженности депрессии по HADS от наличия/отсутствия невропатии, абс. (%)

Введение

На современном этапе особое внимание уделяется качеству жизни пациентов с хроническими заболеваниями, перенесших оперативное вмешательство [1]. Тревога и депрессия – расстройства, ухудшающие качество жизни пациентов, уменьшающие их мотивацию к реабилитации, усложняющие работу медицинского персонала и удлиняющие период пребывания в стационаре [2]. Согласно данным литературы, проявления аффективного спектра часто сопровождают травмы и оперативные вмешательства [3, 4]. В структуре переломов костей скелета на долю переломов плечевой кости приходится 1–7%, на долю переломов длинных костей – 6% [5]. При этом диафиз составляет почти 50% всех переломов плеча у лиц в возрасте до 40 лет. У лиц старше 40 лет этот показатель достигает 76%. Данная локализация переломов занимает второе место по медико-социальной значимости после переломов шейки бедра [6].

Сопутствующий травматизм лучевого нерва представляет собой проблему на стыке специальностей, поскольку не всегда своевременно оценивается травматологом во время острой травмы. Вопрос о хирургическом пособии при травме лучевого нерва, особенно при закрытом переломе шейки плечевой кости, остается дискутабельным. Анатомический ход нерва и его тесная связь с плечевой костью обусловливают неврологические расстройства, осложняющие до 22% переломов плечевого сустава [7]. Травматические повреждения лучевого нерва, сопутствующие диафизарным переломам плечевой кости, разделяют на первичные, возникающие непосредственно во время травмы, и ятрогенные [8]. Такие травмы нередко приводят к длительной нетрудоспособности, а иногда к инвалидности. В настоящее время в неврологии существует актуальная и малоизученная проблема ранней диагностики и лечения посттравматической невропатии при переломе плечевой кости.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) представляет собой экспресс-скрининг для оценки выраженности тревоги и депрессии. Шкала, разработанная A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г. и характеризующаяся высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств – тревоги и депрессии, позволяет выявлять и оценивать их тяжесть в условиях общемедицинской практики.

Цель данного исследования – провести скрининг показателей тревоги и депрессии у пациентов с травматической невропатией, прооперированных по поводу перелома диафиза плечевой кости, в течение 21 дня после травмы.

Материал и методы

Исследование серии случаев проводилось на базе кафедры неврологии, реабилитации и нейрохирургии Тверского государственного медицинского университета в ГБУЗ ТО «Областной клинический лечебно-реабилитационный центр», отделении травматологии ГБУЗ ТО «Городская клиническая больница № 1 им. В.В. Успенского», отделении травматологии ГБУЗ ТО «Клиническая больница скорой медицинской помощи».

Проведение исследования одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России.

Критерии включения:

• пациенты с подтвержденным диафизарным переломом плечевой кости, полученным в результате травмы, прооперированные в первые двое суток после травмы методом накостного остеосинтеза;
• возраст больных – 18–60 лет;
• в целях исключения сопутствующей патологии выполнение: клинического и биохимического анализа крови (уровни аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, глюкозы, общего холестерина, общего и прямого билирубина, креатинина), а также общего анализа мочи (в пределах референсных значений обслуживающей лаборатории).

Критерии исключения:

• сочетанные и комбинированные травмы опорно-двигательного аппарата;
• заболевания центральной нервной системы (ЦНС) (воспалительные заболевания ЦНС (G00–G09), системные атрофии ЦНС (G10–G13), экстрапирамидные и другие двигательные нарушения (G20–G26), демиелинизирующие болезни ЦНС (G35–G37), иные органические и системные заболевания ЦНС);
• поражение периферической нервной системы верхних конечностей в анамнезе;
• длительное употребление лекарственных препаратов;
• наследственные нервно-мышечные заболевания;
• употребление алкоголя и психоактивных веществ;
• онкологические, эндокринные и грубые соматические заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение кровообращения третьей и четвертой стадий).

Набор статистического материала осуществлялся в рамках межкафедральной научно-исследовательской работы «Разработка маркеров диагностики и лечения посттравматических невропатий при диафизарных переломах плечевой кости», которая выполнялась на кафедре неврологии, реабилитации и нейрохирургии и кафедре травматологии с 2014 по 2016 г. Статистическому отбору подлежали пациенты, удовлетворявшие критериям включения, прооперированные в травматологических отделениях трех перечисленных выше больниц. Контроль поступлений и операций проводился еженедельно по каждому отделению. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Необходимый размер выборки был рассчитан для порогового уровня статистической значимости (альфа-ошибки) 5%, мощности (бета-ошибки) 20%, распространенности основных переменных и минимально значимых различий, установленных на основании данных литературы и выявленных в пилотном исследовании. Для расчета использовали программу COMPARE2, пакет WINPEPI®.

Таким образом, в исследование серии случаев случайным методом было отобрано 320 пациентов обоего пола с диагностированным переломом диафиза плечевой кости, прооперированных в первые двое суток от момента травмы методом накостного остеосинтеза.

Распределение обследованных по возрасту представлено на рис. 1. Мужчин насчитывалось 199 (62,2%), медиана возраста – 39,0 [31,0; 48,0] года, женщин – 121 (37,8%), медиана возраста – 43,0 [35,0; 54,0] года. Возрастные различия оказались статистически значимы (тест Манна – Уитни для независимых выборок; р = 0,009).

Всем пациентам выполняли клинический анализ крови по общепризнанной методике (особое внимание уделялось содержанию гемоглобина, эритроцитам, лейкоцитам и скорости оседания эритроцитов), биохимический анализ крови (уровни аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы), общий анализ мочи. Диагноз диафизарного перелома плечевой кости подтвержден клинически и рентгенологически. По данным ультразвукового исследования нервов прооперированной руки, оперативное лечение не требовалось.

Все пациенты на шестые и 21-е сутки после операции с применением накостного остеосинтеза плечевой кости проходили неврологический осмотр по методике шкалированной оценки функции движения кисти, электронейромиографическое исследование пораженной конечности [9].

Дизайн и этапы исследования представлены на рис. 2.

Результаты

Распределение пациентов с невропатией в зависимости от баллов тревоги по шкале HADS представлено в табл. 1.

Около 77% обследованных показали нормальные результаты теста, примерно у 16,5% выявлена субклиническая тревога. Клинически выраженная тревога зарегистрирована лишь в 6% случаев (точный тест Фишера (р < 0,001) c апостериорным попарным сравнением категорий с поправкой Сидак). Мужчины были несколько более подвержены субклинической тревоге, чем женщины. Клиническая тревога чаще отмечалась у женщин (точный тест Фишера; р = 0,532).

Определенный интерес представлял анализ гипотезы о зависимости между уровнем тревоги и наличием/отсутствием невропатии (табл. 2).

Независимо от наличия/отсутствия невропатии различия распределения пациентов по уровню тревоги были статистически незначимыми (точный тест Фишера).

На 21-е сутки после оперативного лечения диафизарного перелома плечевой кости у пациентов повторно исследовали уровень тревоги по HADS (табл. 3).

Как видно из табл. 3, распределение по уровню тревоги во время первого визита и на 21-е сутки после оперативного лечения среди пациентов с клинической и субклинической невропатией было идентичным.

У пациентов без неврологических нарушений наблюдалась статистически значимая тенденция к уменьшению выраженности тревоги (точный тест Фишера; р = 0,053).

В ходе исследования оценивали уровень депрессии в зависимости от пола, а также от наличия/отсутствия невропатии. Распределение пациентов с невропатией по HADS (депрессия) представлено в табл. 4.

Около 90% обследованных показали нормальные результаты теста, примерно у 6,5% была выявлена субклиническая депрессия. Клинически выраженная депрессия зарегистрирована лишь у двух женщин.

Проанализирована также динамика проявлений депрессии в зависимости от наличия невропатии (табл. 5).

На 21-е сутки после оперативного лечения частота возникновения субклинической депрессии увеличилась на 1,9% у пациентов с клинической невропатией и на 6,9% у пациентов с субклинической. У пациентов без неврологических нарушений этот показатель снизился на 0,5%. Однако данные изменения не были статистически значимы.

Обсуждение и заключение

Исследования показателей тревоги и депрессии среди пациентов, перенесших перелом костей верхних конечностей, немногочисленны. Так, согласно метаанализу C.A. Miller и соавт. [10], из шести исследований, включенных в выборку с общим числом пациентов 245, в трех у этих больных имели место признаки посттравматического стрессового расстройства в течение месяца после травмы руки. Американские исследователи [3] в небольшой выборке (39 пациентов с посттравматической ампутацией верхней конечности) зафиксировали депрессию в 51% случаев.

По данным нашего исследования с использованием HADS, у 16,5% прооперированных по поводу перелома диафиза плечевой кости выявлена субклиническая тревога. В то же время клинически выраженная тревога зарегистрирована лишь в 6% случаев. Тревога у женщин была более выраженной, чем у мужчин. Распределение по уровню тревоги во время первого визита и спустя три недели после травмы среди пациентов с клиническими и субклиническими невропатиями было идентичным (наблюдалась тенденция к незначительному снижению показателя). И лишь у пациентов без неврологических расстройств отмечалась тенденция к статистически значимому уменьшению выраженности тревоги.

Процент депрессии после оперативного лечения диафизарного перелома плечевой кости был невысок.

Через три недели после травмы у пациентов с клинической и субклинической невропатией частота развития субклинической депрессии увеличилась на 1,9% в группе клинической невропатии и на 6,9% в группе субклинической. У пациентов без неврологических нарушений данный показатель снизился на 0,5%. Несмотря на рост частоты развития субклинической депрессии в группах с невропатией, клинически выраженной депрессии на 21-е сутки после оперативного лечения не зафиксировано.

Данные проведенного скрининга свидетельствуют о меньшей представленности изученных аффективных расстройств в исследованной нами выборке по сравнению с зарубежными данными, согласно которым частота встречаемости депрессии варьирует в пределах 39–51% [4, 10, 11] и достигает 69,2% у пациентов после ампутации руки [3]. Возможно, это связано с эффективными стратегиями обезболивания в нашей выборке и коротким периодом наблюдения (21 день).

Необходимы дальнейшие более длительные исследования с анализом результатов оценки аффективных расстройств у пациентов, перенесших травмы костей и периферических нервов и оперативные вмешательства, с разделением на подгруппы в зависимости от интенсивности боли, причины травмы и невропатии (с акцентом на выделении ятрогенных повреждений в ходе хирургического вмешательства), преморбидного состояния, пола, возраста, психотипа и других клинически и социально значимых параметров.