Ведение пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта

Рисунок. Стадии постинсультного периода

Введение

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из важнейших медико-социальных проблем. Заболеваемость инсультом составляет 2,5–3 случая на 1000 населения в год, а постинсульт­ная инвалидизация занимает одно из первых мест среди всех причин инвалидности – 3,2 на 10 000 населения [1]. По данным национального регистра, 31% пациентов после инсульта нуждаются в постоянном уходе, а 20% не могут самостоятельно ходить. На прежнюю работу способны вернуться около 20% выживших больных. При этом риск повторного ОНМК после первого инсульта составляет 26 и 39% в течение последующих пяти и десяти лет соответственно [1–3].

Тактика ведения больных, перенесших ишемический инсульт, в значительной степени определяется особенностями неврологических (двигательных, сенсорных, когнитивных и эмоциональных) нарушений. В зависимости от тяжести имеющихся расстройств некоторым пациентам достаточно диспансерно наблюдаться в поликлинике по месту жительства и соблюдать рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта, другим больным необходимо проходить реабилитацию на дому, в поликлинике или специализированных центрах. Наиболее активное восстановление двигательных функций происходит в первые три месяца после инсульта, именно поэтому в этот период реабилитационные мероприятия приобретают особое значение (рисунок) [4–6].

Основные принципы реабилитации

Реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций. В основе механизмов компенсации нарушенной функции лежит феномен нейропластичности. Под нейропластичностью, по определению Всемирной организации здравоохранения, понимается способность клеток нервной системы регенерироваться, анатомически и функционально изменяться [7, 8]. Реабилитационные программы должны разрабатываться индивидуально для каждого пациента с учетом неврологических расстройств. Последние зависят от локализации и особенностей перенесенного инсульта.

Эффективность восстановительного лечения определяется временем начала реабилитационных мероприятий, их адекватностью, систематичностью и длительностью. Необходим комплексный и междисциплинарный подход, активное включение в процесс реабилитации как самого больного, так и его родственников. Важнейшими факторами, влияющими на результативность реабилитационных мероприятий, являются объем и локализация очага поражения по отношению к функционально значимым церебральным зонам [4–6, 9, 10].

К наиболее частым инвалидизирующим последствиям инсульта относятся двигательные нарушения в виде центральных парезов различной степени выраженности. При наличии двигательных расстройств большое значение имеет ранняя активизация больного. Она позволяет избежать многих осложнений обездвиженности, таких как тромбофлебиты, пролежни, гипостатическая пневмония. Двигательная реабилитация в раннем восстановительном периоде влияет на дальнейшую активизацию больных, позволяет уменьшить спастичность, улучшить функции ходьбы, тренировать устойчивость, повысить толерантность к физическим нагрузкам, овладеть различными бытовыми навыками. Двигательная реабилитация включает кинезиотерапию, лечебную гимнастику, по возможности ежедневные прогулки. При необходимости используются вспомогательные средства (ходунки, трость, инвалидная коляска и др.) [4–6, 11]. В настоящее время активно задействуются новые технологии: биологическая обратная связь с использованием электромиографии, столы-вертикализаторы, тренажеры ходьбы, реабилитационные комплексы для восстановления двигательных функций верхних конечностей [4].

Важным направлением нейрореабилитации является коррекция спастичности, которая развивается более чем у половины пациентов, перенесших инсульт и имеющих двигательные нарушения. Кроме того, используются лечебная гимнастика, избирательный массаж, лечение положением, нервно-мышечная электростимуляция, физиотерапевтические методы, направленные на профилактику образования контрактур. При генерализованной спастичности назначают миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен), при локальной – препараты ботулинического токсина.

В постинсультном периоде также часто развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, пролежни, мышечная атрофия. Артропатии могут стать причиной образования контрактур. В результате значительного ограничения объема активных и пассивных движений из-за болезненности в области суставов замедляется восстановление двигательных функций. Для лечения артропатий можно применять теплолечение, вакуумный или турбулентный массаж, лечебную гимнастику.

Необходимо помнить еще об одном частом осложнении острого и раннего восстановительного периодов инсульта – падениях с переломами костей. Медперсонал и родственники должны тщательно наблюдать за пациентами, у которых высок риск падения, не следует назначать таким больным препараты, вызывающие сонливость, снижение концентрации внимания, слабость в паретичной ноге [4–6].

Не менее значимы и распространены постинсультные речевые нарушения, которые разделяют на афазию и дизартрию. Особое значение в терапии речевых расстройств имеют занятия с логопедом-афазиологом. Эффект от этих занятий в большей степени проявляется в ранние сроки после ишемического инсульта, поэтому занятия по восстановлению речи следует начинать уже в первые три недели. На амбулаторном этапе реабилитации занятия проводятся два-три раза в неделю по 45–60 минут. Помимо индивидуальных занятий также весьма эффективны групповые занятия, улучшающие коммуникативную функцию речи [12, 13].

У значительного числа пациентов, перенесших инсульт, выявляются когнитивные нарушения, а у 6–32% пациентов они достигают степени деменции. Для оценки когнитивных функций проводится нейропсихологическое исследование. Когнитивные нарушения могут быть вызваны не только перенесенным ишемическим инсультом, но и предшествующим ОНМК с клиникой инсульта или по типу «немого» инфаркта/кровоизлияния. Доинсультное асимптомное или малосимптомное поражение головного мозга может быть также связано с диффузными изменениями белого вещества головного мозга в результате хронической недостаточности мозгового кровообращения и (или) сопутствующим нейродегенеративным заболеванием, чаще всего болезнью Альцгеймера [14]. Необходимость своевременной диагностики когнитивных нарушений обусловлена тем, что когнитивные нарушения могут значительно снижать эффективность реабилитации, качество и продолжительность жизни пациента, а также отрицательно влиять на приверженность пациента терапии. Пациентам с легкими и умеренными когнитивными нарушениями для улучшения памяти и других когнитивных функций рекомендуется выполнять систематические упражнения по тренировке памяти и внимания (когнитивный тренинг), принимать нейрометаболические и вазо­тропные препараты. При выраженных когнитивных нарушениях, достигающих степени деменции, применяются ингибиторы церебральной ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) и неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов к глутамату мемантин.

Примерно у 30–40% пациентов в постинсультном периоде развивается депрессия, которая также признана фактором риска повторных инсультов, инфаркта миокарда и ассоциирована с увеличением смертности в течение первых десяти лет после инсульта. Наличие депрессии в первые полгода после сосудистой катастрофы является фактором риска возникновения в дальнейшем когнитивных нарушений и деменции [15]. Как и постинсультные когнитивные нарушения, постинсультная депрессия снижает эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. Показано, что эмоциональные нарушения наиболее часто развиваются в раннем восстановительном периоде инсульта. Для диагностики депрессии у пациентов, перенесших ишемический инсульт, можно использовать шкалу депрессии Бека, шкалу депрессии Гамильтона, шкалу самооценки депрессии Уэйкфилда и др. Лечение постинсультной депрессии включает индивидуальный подбор антидепрессантов (трициклических, тетрациклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) и когнитивную психотерапию [15, 16].

К серьезным последствиям инсульта относится хронический болевой синдром, который только в части случаев носит неврогенный характер и непосредственно связан с поражением центральной нервной системы. В большинстве случаев постинсультная боль обусловлена скелетно-мышечной дисфункцией вследствие недостаточной физической активности и изменения двигательного стереотипа. Немалый вклад в формирование постинсультного болевого синдрома также вносят спастичность и эмоциональные нарушения, о чем уже говорилось выше.

Одним из наиболее опасных осложнений инсульта является дисфагия. Наличие дисфагии может привести к развитию аспирационной пневмонии, а также вызвать нарушения нормального потребления жидкости и пищи. Ранние реабилитационные мероприятия (установка назогастрального зонда, специальные упражнения, внутриглоточная стимуляция) позволяют избежать указанных последствий [4].

Вторичная профилактика ишемического инсульта

Профилактика повторного инсульта играет важную роль для пациентов, перенесших ОНМК. Как известно, максимальный риск повторного ишемического инсульта отмечается в первые дни после ОНМК, поэтому начинать профилактические мероприятия нужно как можно раньше. Профилактика повторного ишемического инсульта включает в себя модификацию образа жизни, применение лекарственных препаратов и при необходимости использование хирургических методов лечения [17, 18].

Рекомендуется отказаться от курения или сократить число выкуриваемых сигарет, что позволяет достоверно снизить риск повторного ишемического инсульта (медленно, в течение двух – четырех лет) и инфаркта миокарда [19]. Прекращение приема алкоголя или значительное уменьшение его количества также уменьшает риск повторных ОНМК.

После ишемического инсульта пациентам важно наращивать физическую активность, в том числе систематически получать аэробную нагрузку (по 30–40 минут три-четыре раза в неделю), что способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой системы [17, 18]. При наличии неврологического дефекта, затрудняющего ходьбу, пациенту следует регулярно выполнять комплекс физических упражнений под наблюдением специалиста по лечебной физкультуре.

Для снижения риска повторного развития ишемического инсульта необходимо соблюдать диету с низким содержанием холестерина: уменьшить общее потребление жиров и легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия), насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, яйца). Напротив, целесообразно включать в рацион продукты, обогащенные полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масла, рыба, морские продукты), клетчаткой и сложными углеводами. При артериальной гипертензии следует сократить употребление поваренной соли до 2,4 г в день, а для более значительного снижения артериального давления – до 1,5 г в сутки [17, 18].

Нормализация артериального давления является одним из наи­более эффективных направлений вторичной профилактики ишемического инсульта. В нескольких крупных исследованиях было показано, что контроль артериального давления не только снижает вероятность повторного инсульта, но и способствует уменьшению выраженности и скорости прогрессирования постинсультных когнитивных нарушений. Выбор гипотензивного препарата зависит от клинических особенностей артериальной гипертензии, индивидуальной переносимости и сопутствующей патологии пациента [18].

Согласно общепринятым рекомендациям целевым является уровень артериального давления менее 140/90 мм рт. ст. Однако снижать артериальное давление необходимо постепенно, с учетом индивидуальной переносимости и особенностей пациента. Как известно, на фоне длительной неконтролируемой артериальной гипертензии реактивность церебральных сосудов изменяется, и быстрое снижение артериального давления может привести к гипоперфузии головного мозга. Риск церебральной гипоперфузии также крайне высок у пациентов с гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы.

Следует также соблюдать осторожность и в отсутствие непосредственной угрозы для жизни и здоровья пациента воздерживаться от активной антигипертензивной терапии в первые часы и дни после церебрального ишемического события. Это связано с тем, что в острейшем периоде подъем артериального давления может быть компенсаторной реакцией сердечно-сосудистой системы на церебральную ишемию. Снижение артериального давления в таком случае угрожает усугублением неврологической симптоматики.

При сопутствующем сахарном диабете и почечной недостаточности необходим контроль уровня глюкозы в крови, регулярный прием сахароснижающих препаратов. У таких пациентов следует поддерживать давление на уровне менее 130/80 мм рт. ст.

Для коррекции дислипидемии пациентам, перенесшим ишемический инсульт, на длительное время назначают статины под контролем уровня печеночных ферментов и креатинфосфокиназы в крови. Эти препараты достоверно снижают вероятность развития повторного ишемического инсульта и других ишемических событий [17, 18]. Показателем эффективности гиполипидемической терапии является уровень липопротеинов низкой плотности, который у пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе должен быть менее 1,8 ммоль/л.

При некардиоэмболическом инсульте доказано уменьшение риска повторного инсульта при назначении антитромбоцитарных средств. Они снижают агрегацию тромбоцитов, препятствуют их фиксации на атеросклеротической бляшке и в итоге предупреждают формирование тромба. Доказанной антиагрегантной активностью обладают ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75–325 мг/сут, клопидогрел в дозе 75 мг/сут, комбинация 25 мг АСК и 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения. В исследовании CAPRIE показано, что прием 75 мг клопидогрела в большей мере, чем прием 325 мг АСК, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти, поэтому клопидогрел считается более эффективным средством, чем АСК [20]. По данным исследований ESPS-2 и ESPRIT, эффективность комбинации 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения и 25 мг АСК два раза в сутки была выше по сравнению с таковой АСК и сопоставимой с таковой клопидогрела [21, 22]. Таким образом, данная комбинация может использоваться в качестве альтернативы монотерапии АСК или клопидогрелом у пациентов без сопутствующей ишемической болезни сердца.

При кардиоэмболическом инсульте у пациентов с фибрилляцией предсердий, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном или пороками клапанов сердца для вторичной профилактики применяются антикоагулянты. Золотым стандартом антикоагулянтной терапии является антагонист витамина К варфарин. Назначение данного препарата сопряжено с определенными сложностями титрации дозы и ее коррекции в зависимости от международного нормализованного отношения. При приеме варфарина международное нормализованное отношение должно измеряться один раз в две недели и поддерживаться в диапазоне от 2 до 3. В настоящее время у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий доказали свою эффективность в отношении профилактики ишемического инсульта новые пероральные антикоагулянты, не требующие контроля международного нормализованного отношения: прямой ингибитор тромбина дабигатран, ингибиторы Xа-фактора ривароксабан и апиксабан [23, 24]. Эти препараты значительно удобнее для применения по сравнению с варфарином и не уступают ему по эффективности в отношении профилактики ишемического инсульта. Следует отметить преимущество этих препаратов по профилю безопасности, поскольку они достоверно реже вызывают внутричерепные кровотечения.

При выраженном стенозе (сужение 70–99% диаметра) внутренней сонной артерии на стороне заинтересованного полушария в ранние сроки (но не позднее шести месяцев с момента ишемического инсульта) рекомендуется хирургическое лечение: каротидная эндартерэктомия или стентирование. Для больных с умеренным (от 50 до 69%) стенозом внутренней сонной артерии хирургическое лечение имеет небольшое преимущество перед консервативными методами [17, 18].

Нейрометаболическая терапия

Как уже было отмечено выше, восстановление неврологических функций после ОНМК обусловлено пластичностью нервной ткани: функциональной перестройкой нейронов с образованием новых дендритов, синапсов и нейрональных сетей. С целью метаболической поддержки указанных процессов широко используются так называемые нейрометаболические препараты (Актовегин, Цераксон, холина альфосцерат и др.). Они способствуют регрессу и когнитивных, и других неврологических расстройств, а также позволяют более эффективно проводить нейрореабилитацию.

В настоящее время имеется положительный клинический опыт использования нейрометаболического препарата Актовегин в восстановительном периоде ишемического инсульта. Актовегин представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. Препарат содержит низкомолекулярные биологически активные соединения: олигопептиды, аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, а также микроэлементы (натрий, кальций, фосфор, магний и медь). В эксперименте показано, что использование Актовегина способствует переводу процессов анаэробного гликолиза в энергетически более выгодный аэробный гликолиз. При этом Актовегин не увеличивает потребности клеток в кислороде [25, 26]. Благодаря инсулиноподобному эффекту препарат способствует увеличению трансмембранного транспорта глюкозы внутрь клетки, не влияя при этом на рецепторы инсулина. Предполагается, что он принимает участие в активации имеющихся в мембране носителей глюкозы. Усиление транспорта глюкозы происходит под действием инозитолфосфат-олигосахаридов, входящих в состав Актовегина [25, 26].

Было показано, что Актовегин препятствует образованию активных форм кислорода, тормозя окислительный стресс, и оказывает нейропротективный эффект, повышая выживаемость нейронов и снижая уровень маркеров индукции апоптоза (каспазы 3). Актовегин увеличивает выживаемость первичных нейронов гиппокампа при воздействии на них амилоидного белка.

Осуществление под действием Актовегина гликолиза в ишемизированных тканях обеспечивает работу других метаболических шунтов, в частности аланинового и орнитинового, поскольку и эти, и другие аминокислоты также входят в состав Актовегина. Включение в соответствующие циклы тканевого метаболизма таких незаменимых аминокислот, как пролин, лейцин и орнитин, способствует активации белкового синтеза и выраженному репаративному (заживляющему) действию препарата. Кроме того, пролин, лейцин и орнитин, содержащиеся в Актовегине, корригируют цитокиновый дисбаланс за счет «включения» в соответствующие детоксицирующие циклы [27].

Актовегин также улучшает микроциркуляцию в тканях, положительно воздействуя на эндотелий микрососудов.

Экспериментальными исследованиями доказано, что Актовегин не только помогает нейронам пережить период критической ишемии, но и сокращает отрицательное действие постишемической рециркуляции, способствуя ликвидации отсроченного энергетического дефицита в церебральной коре и гиппокампе взрослых крыс. Принимая во внимание результаты экспериментальных и клинических исследований, можно сказать, что применение данного препарата в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта патогенетически обосновано.

А.А. Скоромец и В.В. Ковальчук проанализировали результаты лечения 1920 больных, перенесших инсульт, из них у 1520 пациентов инсульт носил ишемический характер. Средний возраст больных с ишемическим инсультом (846 женщин и 674 мужчины) был 62,3 года (от 36 до 80 лет). Пациенты находились на стационарном лечении в отделении неврологической реабилитации Городской больницы № 38 им. Н.А. Семашко с 2001 по 2005 г. включительно. Все они госпитализировались в отделение трижды: в течение первого, шестого и 11-го месяца от начала заболевания. Определялась степень восстановления различных функций через год после инсульта при помощи индекса Бартел, шкалы Линдмарк и Скандинавской шкалы инсульта. В период реабилитации больные получали различные нейрометаболические препараты: пирацетам, антиоксиданты, антигипоксанты, витамины, альфа-липоевую кислоту и др. (всего 11 лекарственных средств). В наибольшей степени восстановлению нарушенных функций после ишемического инсульта способствовала терапия Актовегином. Так, у 78,3% больных, получавших данный препарат, отмечалось «достаточное» и «полное» восстановление функций [28].

Есть также данные об эффективности Актовегина при постинсультных когнитивных нарушениях. Е.А. Деревянных и соавт. исследовали динамику когнитивных функций у 43 пациентов, перенесших ишемический инсульт и получавших различную нейрометаболическую терапию. На фоне использования Актовегина у них наблюдалось достоверно более выраженное улучшение когнитивных функций в раннем восстановительном периоде инсульта [29].

Учитывая нейропротективный профиль действия Актовегина, наибольший интерес представляет его вероятный профилактический эффект в отношении возникновения и прогрессирования постинсультных когнитивных нарушений. В настоящее время завершено крупное международное рандомизированное плацебоконтролируемое исследование эффективности Актовегина при постинсультных когнитивных нарушениях [30]. Результаты исследования были впервые представлены на I конгрессе Европейской академии неврологии в Берлине в июне 2015 г. Через шесть месяцев лечения в группе Актовегина была получена статистически достоверная разница относительно группы плацебо по первичной конечной точке – изменению по шкале оценки когнитивных функций при болезни Альцгеймера (Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive Subscale – ADAS-cog+). Это подтверждает эффективность препарата в отношении улучшения когнитивных функций у пациентов после инсульта.

Согласно общепринятой схеме, Актовегин обычно назначается в реабилитационном периоде инсульта в зависимости от выраженности неврологического дефицита: в/м 5 мл (200 мг) или в/в 10–20 мл (400–800 мг) в течение 10–20 дней, далее по одной таблетке три раза в день, курс приема не менее одного месяца.

Заключение

Пациент, перенесший ишемический инсульт, нуждается в постоянной профилактике повторного ОНМК. Вторичная профилактика включает модификацию образа жизни, прием лекарственных препаратов (антигипертензивных и антитромботических средств, статинов), корректирующих сосудистые факторы риска, и в некоторых случаях хирургическое вмешательство. В зависимости от вида и тяжести имеющихся неврологических нарушений необходимо индивидуально подбирать различные реабилитационные программы и сочетать их с различными лекарственными средствами (для лечения депрессии, когнитивных нарушений, тазовых нарушений, спастичности).