Венозные дисгемии экстра- и интракраниальных локализаций у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в стадии декомпенсации

Таблица 1. Жалобы больных ХОБЛ с разной степенью нарушения функции внешнего дыхания по GOLD

Таблица 2. Результаты инструментального обследования больных ХОБЛ с разной степенью тяжести по GOLD

Исходя из результатов международных исследований (GOLD Science Committee Membеrs 2018–2019), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное курабельное гетерогенное заболевание, в основе которого лежат стойкие респираторные симптомы с ограничением воздушного потока за счет изменения структуры дыхательных путей и/или альвеол из-за регулярного/значительного воздействия вредных частиц или газов.

Распространенность ХОБЛ во взрослой популяции достигает 11,7%. Отмечается также тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ в развитых и развивающихся странах. По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях.

ХОБЛ характеризуется высокой частотой коморбидных расстройств, что и определяет актуальность исследуемой проблемы. В последнее время ХОБЛ рассматривают как заболевание с выраженным системным компонентом, при котором в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы, в связи с чем разрабатывается дизайн исследований системных проявлений при данной патологии [1–4]. Системные реакции у больных ХОБЛ формируются под влиянием различных факторов. Часто ХОБЛ сочетается с нарушением венозной циркуляции головного мозга и конечностей. К наиболее частым их проявлениям относится так называемая венозная энцефалопатия.

Следует отметить, что венозная дисгемия имеет системный характер. Обычно отмечается несколько типичных локализаций венозной патологии – от варикоза и флеботромбоза нижних конечностей до геморроя, варикоцеле. При этом нарушается венозный отток из полости черепа. Сочетанность экстра- и интрацеребральных дисгемий позволяет относить подобные случаи к системной флебопатии [5–10]. Нередко системная флебопатия становится результатом дисплазии соединительной ткани [11]. Среди факторов, которые способны влиять на внелегочные проявления ХОБЛ, может быть ослабление присасывающего действия грудной клетки, повышение внутригрудного давления за счет формирования воздушных ловушек и, как следствие, нарушение церебрального кровотока. При этом преимущественно возникает венозная дисциркуляция.

Несвоевременная диагностика, неадекватное лечение обострений ХОБЛ и сосудистых нарушений могут сопровождаться прогрессированием церебральных изменений, что негативно отражается на качестве жизни пациентов.

Закономерности формирования изменений венозного кровотока при ХОБЛ в зависимости от степени нарушения функции внешнего дыхания остаются малоизученными [12–19].

Цель исследования – выявить изменения церебрального кровотока у пациентов с нарушениями функции внешнего дыхания при ХОБЛ различной степени тяжести в фазе обострения.

Материал и методы

В исследование включено 60 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 75 лет. Первую (контрольную) группу составили десять (пять женщин и пятеро мужчин) практически здоровых лиц (средний возраст – 29,0 ± 4,2 года), вторую –  25 пациентов (девять женщин и 16 мужчин) (средний возраст – 62,6 ± 5,7 года) с легкой степенью (GOLD 1) нарушения функции внешнего дыхания, согласно результатам пост-бронходилатационного теста объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), в стадии обострения, третью – 25 больных (11 женщин и 14 мужчин) (средний возраст – 65,4 ± 5,9 года) с тяжелой степенью (GOLD 3) нарушения функции внешнего дыхания, согласно результатам пост-бронходилатационного теста ОФВ₁, в стадии декомпенсации.

Проводились клиническое обследование с акцентом на изменениях артериального и венозного ангиологического статуса, ультразвуковая допплерография с оценкой направленности и характера потока по сосудам глазницы, дуплексное сканирование сосудов шеи с оценкой яремных вен с функциональными пробами и позвоночных венозных сплетений. Для объективизации функции внешнего дыхания выполнялась спирометрия.

При анализе полученных данных использовались методы описательной статистики, Т-критерий Стьюдента для независимых выборок, критерии хи-квадрат, Манна – Уитни, Краскела – Уоллиса, коэффициенты корреляции Спирмена и Пирсона, осуществлялся однофакторный дисперсионный анализ. Нормальность распределения оценивали с помощью критериев Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. За достаточный уровень достоверности различий принималось значение p < 0,05.

Результаты

Первая группа состояла из мужчин и женщин без жалоб и клинико-инструментальных данных, свидетельствовавших в пользу легочной патологии и венозных дисгемий (одышка, влажный кашель, утренняя головная боль распирающего характера, мелькание мушек перед глазами, ощущение песка в глазах). Показатели артериального и венозного потока находились в пределах референсных значений, в соответствии с возрастом и полом [17].

Во вторую и третью группу вошли пациенты с ХОБЛ с преимущественно экспираторной одышкой и влажным кашлем. Согласно результатам опроса, у 80% пациентов второй и третьей групп отмечались жалобы, характерные для клинической картины венозной дисгемии: утренняя головная боль распирающего характера, быстро проходящая после вертикализации, кратковременное мелькание мушек перед глазами, ощущение песка в глазах после пробуждения. Достаточно часто (у 28% пациентов второй группы и 52% пациентов третьей группы) отмечались также жалобы, указывающие на возможный синдром обструктивного апноэ сна: храп, эпизоды остановки дыхания, выраженная дневная сонливость (табл. 1).

Характерной находкой при проведении спирометрии у пациентов второй и третьей групп стало наличие воздушной ловушки (ОФВ₁/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) < 0,70). Этот показатель был достоверно ниже у пациентов третьей группы (табл. 2).

При проведении ультразвуковой допплерографии артерий и вен глазницы у 16 (64%) пациентов третьей группы и одного (4%) пациента второй группы выявлены повышенные цифры пиковой линейной скорости кровотока по глазничным венам. Следует отметить, что скорость потока по этим сосудам у пациентов второй группы, даже на фоне преимущественно нормальных значений, была достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (p < 0,001). Аналогичная картина наблюдалась при исследовании позвоночных вен: усиленный пиковый поток по позвоночному сплетению, чаще с нарушением фазности, зафиксирован у 24 (96%) пациентов третьей группы и 19 (76%) пациентов второй группы. Различия между второй и контрольной группами также были высоко достоверными (p < 0,001).

Следует отметить наличие достоверной сильной отрицательной корреляции значений линейной скорости кровотока по глазничным венам и соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ (r = -0,7; p < 0,001). Между этим показателем и пиковой линейной скоростью кровотока по позвоночным венам также зафиксирована достоверная корреляция средней силы (r = -0,57; p < 0,001).

Еще одной частой находкой, по данным дуплексного сканирования, было выраженное расширение луковицы правой яремной вены, значительно усиливавшееся при пробе Вальсальвы.

Помимо признаков церебральной дисгемии у 15 (30%) больных при клиническом осмотре наблюдалась флебопатия иных локализаций – варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Обсуждение

Полученные данные комплексного клинико-инструментального обследования больных с различной степенью тяжести ХОБЛ в фазе обострения свидетельствуют о сочетании нарушения функции внешнего дыхания с расстройством венозной циркуляции головного мозга. Выраженность венозной дисгемии коррелирует с показателями нарушения функции внешнего дыхания, в частности соотношением ОФВ₁/ФЖЕЛ, характеризующим наличие и выраженность воздушной ловушки.

Можно предположить, что основным патогенетическим фактором развития венозной дисциркуляции является повышение внутригрудного давления.

Результаты исследования позволяют рекомендовать оценку клинических симптомов церебральной венозной энцефалопатии и определенный алгоритм инструментального обследования (дуплексное сканирование с оценкой потока по позвоночным сплетениям и луковицам яремных вен, ультразвуковое обследование глазниц с оценкой кровотока по венам) пациентам с ХОБЛ для выявления коморбидной патологии. Таким образом, появляется возможность оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациентов.

Выводы

Инструментальные признаки венозной дисциркуляции обнаружены у большинства пациентов с легкой степенью ХОБЛ в период обострения и всех пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ. Выраженность этих расстройств тесно связана с показателями функции внешнего дыхания. У 80% пациентов такие расстройства проявлялись характерными жалобами и клиническими симптомами. Это позволяет рекомендовать проведение клинико-инструментальной оценки венозного статуса всем пациентам с ХОБЛ.