Влияние энтерального питания на клиническое течение послеоперационного периода у больных раком желудка

Таблица 1. Степень нутритивной недостаточности

Таблица 2. Характер послеоперационных осложнений в контрольной группе

Таблица 3. Продолжительность пребывания в стационаре

Таблица 4. Лабораторные показатели и величина фазового угла в предоперационном периоде

Введение

Проблема лечения рака желудка остается актуальной для медицинского сообщества [1, 2]. Ежегодно в мире диагностируется более миллиона новых случаев заболевания. Несмотря на достижения медицины в области диагностики ранних форм рака желудка, внедрение таргетной терапии и иммунотерапии, рак желудка продолжает занимать третье место в структуре общей смертности от онкологических заболеваний [3]. В России в 2019 г. было выявлено свыше 33 тыс. случаев рака желудка, летальность на первом году с момента установления диагноза составила 45,8% [4].

Своевременная диагностика рака желудка на начальных стадиях, радикальное удаление опухоли, в ряде случаев дополненное лекарственной терапией, способствуют более благоприятному прогнозу течения заболевания [5, 6].

Оперативное лечение рака желудка связано с высоким риском развития послеоперационных осложнений [7, 8]. Повышенный катаболизм, ослабленный анаболизм, снижение иммунной функции в раннем послеоперационном периоде могут привести к недостаточности питания или усугубить ее, увеличить частоту развития послеоперационных осложнений и смертности [9, 10].

Согласно результатам исследования ECOG, частота нутритивной недостаточности при опухолевом поражении органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) колеблется от 70 до 83%. Нутритивная недостаточность чаще наблюдается при раке желудка и пищевода (75–80%) [9].

В улучшении результатов лечения рака желудка, снижении частоты развития послеоперационных осложнений, профилактике рецидивов заболевания, повышении качества жизни пациентов важную роль играет поддерживающая терапия, в частности нутритивная поддержка [11, 12].

Предоперационная нутритивная поддержка у больных раком желудка улучшает их нутритивный статус, снижает количество и тяжесть послеоперационных осложнений [13, 14].

В соответствии с рекомендациями ESPEN (2017 г.), нутритивную поддержку следует начинать при наличии нутритивной недостаточности или риске ее развития, в том случае, когда пациент не может питаться обычным путем свыше семи суток или прием пищи недостаточен (менее 60% суточной потребности) в течение более одной-двух недель [15].

Раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде позволяет компенсировать высокий метаболизм, вызванный хирургической травмой, поддержать барь­ерную функцию слизистой оболочки кишечника, предотвратить энтерогенные инфекции, снизить частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и длительность госпитализации, а следовательно, ускорить выздоровление пациентов [16, 17].

Вопросы снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения непосредственных результатов лечения больных раком желудка остаются крайне актуальными [18].

Цель исследования – оценить влияние применения энтерального питания в периоперационном периоде на клиническое течение послеоперационного периода у больных раком желудка.

Материал и методы

Исследование проведено на базе амбулаторно-поликлинического и онкоабдоминального отделения Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А.И. Крыжановского в период с 2016 по 2018 г.

В исследование было включено 87 пациентов с верифицированным раком желудка. Все пациенты были прооперированы в радикальном объеме: гастрэктомия – 32 (36,2%) пациента, субтотальная проксимальная резекция – 7 (8,0%), субтотальная дистальная резекция – 37 (42,5%), паллиативные операции – 11 (12,6%) больных.

Пациенты были разделены на две группы – основную и контрольную. Пациенты в основной группе (n = 39; 44,8%) получали энтеральное питание «Нутридринк Компакт Протеин» (18 г белка и 300 ккал в 125 мл) методом сипинга по 250 мл в день в течение 14 дней до оперативного лечения и энтеральное зондовое питание с повышенным содержанием белка из расчета 1,5 г белка и 25 ккал на 1 кг массы тела с первых суток после операции в течение семи дней. Стандартно использовали смесь Nutrison Advanced Protison (7,5 г белка и 128 ккал в 100 мл). В настоящее время данная смесь представлена на отечественном фармацевтическом рынке под названием Nutrison Protein Advance. С восьмых суток послеоперационного периода пациенты получали энтеральное питание «Нутридринк Компакт Протеин» методом сипинга до момента выписки из стационара на 14-е сутки. Пациентам со стрессовой гипергликемией, сахарным диабетом назначали Nutrison Advanced Diason Energy HP (7,7 г белка и 150 ккал в 100 мл). В контрольной группе (n = 48; 55,2%) пациенты получали парентеральное питание после оперативного лечения в течение семи суток, с восьмых суток – обычную диету до момента выписки из стационара на 14-е сутки.

Оценка нутритивного статуса и мониторинг нутритивной поддержки проводились в основной группе на амбулаторно-поликлиническом этапе при первичном обращении к онкологу, затем в стационаре через 14 дней после проведения предоперационной нутритивной поддержки и на шестые-седьмые сутки после операции, в контрольной – при поступлении в стационар для оперативного лечения и на шестые-седьмые сутки после операции.

Тяжесть нутритивной недостаточности оценивали по лабораторным показателям (уровни общего белка, альбумина, лимфоцитов) на основании практических рекомендаций по нутритивной поддержке у онкологических больных RUSSCO, 2016 [19]. Критерии степени тяжести представлены в табл. 1. Нутритивная недостаточность определялась как наличие у пациента  одного из следующих показателей: уровень сывороточного альбумина < 35 г/л или общего белка < 60 г/л или индекс массы тела (ИМТ) < 18,5 кг/м².

Кроме того, для оценки уровня обменных процессов и общего состояния в обеих группах с помощью биоимпедансометрии на аппарате ABC01-036 «Медасс» определяли величину фазового угла: в основной группе – при первичном обращении и через 14 дней после применения сипинга, в контрольной – при поступлении в стационар по поводу оперативного лечения [20].

Первичная конечная точка исследования – влияние нутритивной поддержки на частоту развития осложнений в послеоперационном периоде. Оценивались интраабдоминальные и инфекционные экстраабдоминальные осложнения в первые 14 дней после операции.

Вторичные конечные точки – влияние нутритивной поддержки на нутритивный статус, продолжительность пребывания в стационаре.

Статистические расчеты выполнялись в программах IBM SPSS v.22 и StatSoft STATISTICA v.10. Описательные статистики для количественных признаков приведены в виде медианы и межквартильных интервалов [Q25; Q75], для номинальных признаков – в процентах. Проверка нормальности распределения значений переменных в группах наблюдения выполнена на основании критериев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова.

Исходя из характера распределения переменных, при сравнении зависимых групп в динамике использовали параметрический критерий Стьюдента для связанных выборок и непараметрический критерий Вилкоксона. Порог статистической значимости р < 0,05.

Значимость различий качественных и порядковых признаков в группах наблюдения оценивали с помощью непараметрического критерия χ² Пирсона с поправкой на непрерывность. При ожидаемой частоте встречаемости признака ≤ 5 в четырехпольных таблицах использовали точный критерий Фишера.

Результаты и обсуждение

При анализе результатов лечения послеоперационных осложнений в основной группе не выявлено. В то же время в контрольной группе у 12 (25%) пациентов в после­операционном периоде развились осложнения, в том числе у десяти пациентов – интраабдоминальные, такие как подкожная эмфизема, парез тонкого и толстого кишечника, паралитическая кишечная непроходимость, несостоятельность анастомоза, панкреатит, желчные свищи, внутрибрюшной абсцесс, кровотечение, серома послеоперационной раны. У одного пациента контрольной группы течение раннего послеоперационного периода осложнилось стрессовой язвой тонкой кишки, по поводу которой выполнены релапаротомия, ушивание язвы, неоднократное дренирование брюшной полости. Данное осложнение привело к летальному исходу. У двух пациентов зафиксировано инфекционное экстраабдоминальное осложнение – пневмония. Кроме того, у двух пациентов интраабдоминальное осложнение сочеталось с пневмонией. Характер после­операционных осложнений в конт­рольной группе представлен в табл. 2.

Частота развития послеоперационных осложнений у обследованных пациентов повлияла на длительность их пребывания в стационаре. Так, количество общих койко-дней, проведенных в стационаре пациентами основной группы, было статистически значимо меньше по сравнению с группой контроля (p = 0,00025151). Результаты представлены в табл. 3.

В результате сравнения величины фазового угла в основной группе до и через 14 дней после применения сипинга в предоперационном периоде было установлено, что Me величины фазового угла до нутритивной поддержки составила 6,06°, после – 6,32° (p = 0,00000035). Выявленные различия свидетельствуют о положительном влиянии высокобелкового сипинга на нутритивный статус пациентов.

По сравнению с контрольной в основной группе через 14 дней после применения сипинга в предоперационном периоде лабораторные показатели, в частности уровни лимфоцитов, общего белка, альбумина, а также величина фазового угла были выше. Различия по уровню альбумина в сыворотке крови между группами были статистически значимы (p = 0,00000005). Данные представлены в табл. 4.

При сравнении лабораторных показателей на шестые-седьмые сутки после оперативного лечения в основной и контрольной группах наблюдалась тенденция, аналогичная той, которая имела место при оценке в предоперационном периоде показателей контрольной и основной группы, со статистически значимо более высокими значениями медианы сывороточного альбумина в основной группе через 14 дней после применения сипинга по сравнению с группой контроля (30,3 г/л против 25,3 г/л, p = 0,000007). Это объясняется тем, что альбумин – один из ключевых и широко применяемых лабораторных показателей оценки нутритивного статуса, который, по данным ряда авторов, может служить предиктором послеоперационных осложнений и худшей выживаемости при раке желудка [21–24].

При оценке нутритивного статуса пациентов исходно нутритивная недостаточность была выявлена у 10 (25,6%) больных основной группы и 24 (50%) пациентов контрольной (сывороточный альбумин < 35 г/л, или общий белок < 60 г/л, или ИМТ < 18,5 кг/м²). В то же время при оценке нутритивного статуса в послеоперационном периоде на шестые-седьмые сутки после операции нутритивная недостаточность определялась у 100% пациентов обеих групп. Это обусловлено тем, что само по себе оперативное вмешательство и связанный с ним операционный стресс вызывают функциональную перестройку всех систем организма и приводят к значительному усилению катаболических процессов в послеоперационном периоде. Потери азота в раннем послеоперационном периоде бывают очень высокие: в сутки может теряться около 25 г азота. Дело в том, что для осуществления анаболических процессов в ране, поддержания синтезирующей функции печени, обеспечения адекватной работы иммунной системы необходимо большое количество пластического и энергетического материала, которым становятся мышечные белки, жировая ткань и кожа. Как следствие, в раннем послеоперационном периоде отмечается резкое снижение концентрации белковых фракций крови [25]. На фоне применения специализированного энтерального питания в периоперационном периоде (за 10–14 дней до хирургического вмешательства и начиная с первых суток после операции в течение как минимум 14 дней), согласно результатам ряда исследований, достоверно снижается количество осложнений в послеоперационном периоде, уменьшается длительность пребывания в стационаре и себестоимость лечения [26, 27]. Это подтверждают и полученные нами в ходе исследования данные. Так, при детальном анализе нутритивного статуса пациентов на шестые-седьмые сутки после операции, несмотря на то, что нутритивная недостаточность отмечалась у всех пациентов обеих групп, ее тяжесть в группах значительно отличалась. В основной группе преобладали пациенты с легкой степенью недостаточности питания – 21 (53,8%) случай. Средняя степень нутритивной недостаточности была диагностирована у 15 (38,5%) пациентов, тяжелая – у 3 (7,7%). В группе контроля, по сравнению с основной группой, были получены противоположные результаты. Легкая степень недостаточности питания была выявлена лишь  у 8 (16,7%) больных, средняя – у 20 (41,7%), тяжелая – у 20 (41,7%) пациентов. Более тяжелая степень нутритивной недостаточности на шестые-седьмые сутки после операции в контрольной группе по сравнению с основной коррелировала с худшими показателями частоты развития осложнений в послеоперационном периоде и длительности госпитализации.

Кроме того, в ходе исследования показано, что раннее энтеральное питание специализированными смесями с первых суток после операции в отсутствие противопоказаний способствует более ранней активизации моторики кишечника, что является профилактикой развития синдрома кишечной недостаточности, улучшает иммунный статус пациентов, снижает риск развития септических послеоперационных осложнений.

Таким образом, энтеральное питание в периоперационном периоде у больных раком желудка улучшает их нутритивный статус, снижает количество послеоперационных осложнений и сокращает продолжительность пребывания в стационаре.

Важно, что даже в отсутствие нутритивной недостаточности исходно ассоциированное с опухолью нарушение метаболизма может привести к развитию нутритивной недостаточности и ухудшению результатов хирургического лечения. Поэтому важно еще на этапе установления диагноза оценивать потенциальный риск развития нутритивной недостаточности и своевременно начинать нутритивную поддержку.

Заключение

На основании изложенного можно сделать несколько выводов:

1. Оценку нутритивного статуса у больных раком желудка необходимо проводить с момента установления диагноза. Это позволит выявить пациентов с риском развития недостаточности питания на этапе первичного обследования и своевременно провести нутритивную поддержку.
2. Нутритивная поддержка должна проводиться у пациентов с нутритивной недостаточностью и риском ее развития за 10–14 дней до хирургического лечения и в течение не менее 14 дней, начиная с первых суток после операции. Предпочтение следует отдавать энтеральному питанию.
3. Предоперационная нутритивная поддержка с применением высокобелкового специализированного питания в виде сипинга как дополнительного источника нутриентов улучшает нутритивный статус больных раком желудка и в сочетании с ранним энтеральным питанием в после­операционном периоде способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений, что улучшает непосредственные результаты лечения.
4. Раннее энтеральное питание специализированными смесями с первых суток после операции в отсутствие противопоказаний способствует более ранней активизации моторики кишечника, что является профилактикой развития синдрома кишечной недостаточности, улучшает иммунный статус пациентов, снижает риск развития септических послеоперационных осложнений.
5. Нутритивная поддержка у больных раком желудка с применением энтерального питания экономически эффективна за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, сокращения количества дней пребывания в стационаре и, как следствие, уменьшения расходов на лечение и реабилитацию пациентов.

Авторы сообщают об отсутствии каких-либо конфликтов интересов при планировании, выполнении и использовании результатов настоящего исследования.