Вопросы профилактики и лечения ожирения, метаболического cиндрома с позиции гастроэнтеролога

Метаболический синдром

Метаболический синдром (МС) характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, в результате чего нарушается углеводный, липидный, пуриновый обмен и развивается артериальная гипертензия (АГ). Основная идея создания концепции МС заключалась в выделении популяции с высоким сердечно-сосудистым риском, в которой модификация образа жизни и применение оптимальных лекарственных средств могут значительно снизить таковой.

Распространенность МС в популяции достигает 20–40%. Патологией чаще страдают лица среднего и старшего возраста (30–40%).

Установлено, что у пациентов с МС сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность существенно выше, чем у лиц без такового [1, 2]. Данная патология в три – шесть раз увеличивает риск развития сахарного диабета (СД) 2 типа и АГ [3–5]

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов [6] основным критерием диагностики метаболического синдрома является абдоминальное ожирение – окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин.

К дополнительным критериям относятся:

• артериальное давление ≥ 140/90 мм рт. ст.;
• холестерин липопротеинов низ­кой плотности (ХС ЛПНП) > 3,0 ммоль/л;
• холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП)  < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин;
• триглицериды (ТГ) > 1,7 ммоль/л;  
• гликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л;
• нарушение толерантности к глюкозе  – глюкоза плазмы через два часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 1,1 ммоль/л.

Сочетание основного и двух дополнительных критериев свидетельствует о МС.

Абдоминальное ожирение как составная часть метаболического синдрома

Результаты Фремингемского исследования продемонстрировали, что ожирение – один из основных факторов развития ишемической болезни сердца (ИБС). Поэтому избыточная масса тела была признана детерминантой высокого сердечно-сосудистого риска [7]. У лиц с ожирением в полтора – два раза выше риск развития коронарной болезни сердца и меньше продолжительность жизни [8].

Неблагоприятным прогностическим фактором служит прибавка массы тела в молодом и среднем возрасте на 5–10 кг. Так, у женщин увеличивается риск развития ИБС, СД 2 типа и АГ по сравнению с женщинами, у которых прибавка массы тела не превысила 2 кг [9].

По данным Национального исследовательского центра «Здоровое питание», Россия занимает четвертое место в мире по ожирению. Среди лиц трудоспособного возраста каждый третий страдает ожирением, то есть более 32 млн. 54% мужчин старше 20 лет имеют избыточную массу тела, 15% – ожирение. Избыточная масса тела отмечается у 59% российских женщин, ожирение – у 28,5%. У больных ожирением артериальная гипертензия встречается в 73,3% случаев, ИБС – в 57,3%, СД 2 типа – в 64%, гиперхолестеринемия – в 60% случаев. Избыточной массой тела или ожирением обусловлено бесплодие по меньшей мере у 2 млн женщин [10].

Для диагностики ожирения используется индекс массы тела (ИМТ) (кг/м²). Нормальный ИМТ – от 25 до 30 кг/м². ИМТ более 25 и менее 30 кг/м² свидетельствует об избыточной массе тела, 30 кг/м² и более – об ожирении.

В Российской Федерации применяют классификацию ожирения, предложенную Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Так, в зависимости от ИМТ выделяют три степени ожирения:

• первая степень – 30–35 кг/м²;
• вторая – 35–40 кг/м²;
• третья (морбидное ожирение) – 40 кг/м² и более.

В 2014 г. Американская диабетическая ассоциация приняла классификацию ожирения, учитывающую помимо ИМТ наличие или отсутствие коморбидной патологии. К последней относятся предиабет, СД 2 типа, АГ, дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), остеоартроз и др.

Новая классификация связывает коморбидную патологию с наличием ожирения, и, исходя из этого, применяются различные виды лечения.

В настоящее время выделяют несколько причин развития ожирения [11].

Одна из них – генетические факторы. Описано более 430 генов, маркеров и хромосомных участков, связанных с ожирением. Другая – образ жизни. Речь, в частности, идет о снижении физической активности, неправильном рационе питания, а именно высоком потреблении жиров и легкоусвояемых углеводов, недостаточном потреблении клетчатки.

Значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани, соответствующее по данным компьютерной томографии площади 130 см², как правило, сочетается с метаболическими нарушениями [12]. Висцеральная жировая ткань богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Образующиеся в висцеральной жировой ткани биологически активные вещества, такие как эстрогены, ангиотензиноген, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины, лептин, резистин, адипонектин, оказывают негативные сосудистые, метаболические, воспалительные и другие эффекты на сердечно-сосудистую систему.

Метаболический синдром и заболевания желудочно-кишечного тракта

Влияние МС на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа доказано. Поэтому до недавнего времени его диагностика и лечение были прерогативой кардиологов и эндокринологов. Однако в последние годы этой проблемой стали заниматься гастроэнтерологи: появились данные о связи между МС и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Установлено, что ожирение может обусловливать развитие НАЖБП, в ряде случаев прогрессирующей в неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), ГЭРБ и синдрома хронического (функционального) запора [13].

Сегодня НАЖБП позиционируется как одна из обязательных составляющих МС. По данным российских исследователей, при МС неалкогольная жировая болезнь печени диагностируется в 100% случаев, при этом на долю НАСГ приходится 42% [14].

В свою очередь НАЖБП ассоциируется с развитием атеросклероза. Известно, что для этого необходимы два условия: нарушение липидного обмена и эндотелиальная дисфункция [15–17]. Оба условия реализуются у пациентов с НАЖБП. Усиленный окислительный стресс, системное воспаление с высвобождением провоспалительных цитокинов, нарушенный метаболизм липопротеинов оказывают проатерогенное воздействие, что влияет на функцию эндотелия.

Нарушение функции печени ведет к атерогенной дислипидемии («атеросклероз – болезнь гепатоцита»). Однако, поскольку печень одновременно является и органом-мишенью, развивается НАЖБП [18].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Метаанализ эпидемиологических исследований о взаимосвязи ожирения и ГЭРБ показал, что избыточная масса тела и ожирение ассоциируются с появлением жалоб, характерных для ГЭРБ (отношение риска 1,43 при 95%-ном доверительном интервале 1,158–1,774 и 1,94 при 95%-ном доверительном интервале 1,468–2,566 соответственно), развитием эрозивного эзофагита и аденокарциномы пищевода [19]. Основными причинами высокой частоты развития ГЭРБ у пациентов с ожирением признаны повышение внутрибрюшного давления, что в свою очередь провоцирует развитие патологического кислого рефлюкса, интрагастрального давления, нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера и ослабление внешних ножек диафрагмы, слабый пищеводный клиренс, транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера [19, 20].

В развитии заболеваний органов пищеварения и появлении компонентов МС значительная роль отводится хроническому стрессу. Длительное или чрезмерное воздействие внешних и внутренних стрессовых факторов приводит к истощению и патологической трансформации как центральных, так и местных регуляторных механизмов стресс-реакции. Индуцированная хрониострессом дисфункция гипоталамуса, запускающего стресс-систему, в свою очередь обусловливает дисфункцию вегетативной нервной системы, которая реализуется через нарушение перистальтики, тонуса и, следовательно, моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, гиперпродукцию гастрина, увеличение секреции соляной кислоты обкладочными клетками [21].

Запоры. У детей с избыточной массой тела отмечен повышенный риск функциональных запоров. Хронические запоры нередко являются следствием низкого потребления пищевых волокон. Дефицит последних в рационе питания у пациентов с хроническими запорами может стать причиной увеличения массы тела.

Профилактика и лечение

Рациональное питание, регулярные физические нагрузки, устранение модифицируемых факторов риска составляют основу профилактики ожирения и МС.

Лечение МС направлено на основные его компоненты и предполагает изменение образа жизни, терапию ожирения, инсулинорезистентности и гипергликемии, АГ, дислипидемии, НАЖБП. Первое место среди указанных мероприятий занимает модификация образа жизни: гипокалорийная диета и адекватная физическая нагрузка. В распоряжении Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 № 1873-р «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» отмечено, что «питание большинства взрослого населения не соответствует принципам здорового питания из-за потребления пищевых продуктов, содержащих большое количество жира животного происхождения и простых углеводов, недостатка в рационе овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, что приводит к росту избыточной массы тела и ожирению, распространенность которых за последние 8–9 лет возросла с 19 до 23%, увеличивая риск развития сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы и других заболеваний». Именно поэтому необходимо усиление пропаганды здорового питания населения, в том числе с использованием средств массовой информации, снижение распространенности ожирения и гипертонической болезни среди населения – на 30%, сахарного диабета – на 7% [22].

Основной вклад в снижение массы тела вносит уменьшение калорийности пищи [23]. Однако при соблюдении диеты возникает ряд проблем: низкая приверженность, постоянное чувство голода, риск поражения органов пищеварения. Быстрое снижение массы тела и использование очень низкокалорийной диеты (< 500 ккал/сут) не рекомендуется больным НАЖБП, так как активируются воспаление и фиброгенез в печени.

В современной диетологии происходит смещение фокуса с соотношения нутриентов пищи и функциональных ингредиентов на цельную диету и пищевое поведение [24]. Приоритет отдается продуктам с низкой энергетической плотностью, при этом увеличивается доля продуктов с повышенным содержанием воды. Это приводит к более выраженному снижению массы тела [25].

Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что ограничение калорийности, самоконтроль и обучение более важны, чем состав питания. Снижение массы тела даже при ее увеличении в будущем влияет на провоспалительные маркеры и биохимические показатели, его положительный эффект сохраняется в течение длительного времени [26].

Однако уменьшение массы тела вследствие модификации питания может привести к повышению уровня гормонов, которые увеличивают аппетит. Уровни этих гормонов не снижаются до исходных показателей, поэтому для предотвращения рецидивов необходимы долгосрочные стратегии по снижению массы тела [27].

Практически все современные диеты предполагают потребление большого количества пищевых волокон. Их минимальная суточная доза должна составлять не менее 30 г, что соответствует 400 г овощей и фруктов. Однако большинство населения ежедневно потребляет около 15 г пищевых волокон.

Пищевые волокна:

• уменьшают доступность пищевых веществ (жиров) для действия пищевых ферментов;
• связывают и выводят желчные кислоты, холестерин, соли тяжелых металлов, канцерогены, радионуклиды;
• ускоряют продвижение химуса по кишечнику за счет механической стимуляции перистальтики;
• задерживают воду в желудке, вызывая его растяжение, что способствует подавлению чувства голода, создают иллюзию насыщения;
• уменьшают всасывание жиров и холестерина;
• являются пищевым субстратом для сахаролитических бактерий и подавляют рост протеолитических бактерий;
• образуют короткоцепочечные жирные кислоты при ферментировании кишечными микробами.

Важным компонентом лечения ожирения являются физические упражнения, которые должны подбираться индивидуально с учетом возраста и сопутствующей патологии.

Рекомендуемый уровень физической активности – 30–45 минут три-четыре раза в неделю на фоне частоты сердечных сокращений 65–70% от максимальной для данного возраста. Пациентам с ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы режим тренировок подбирается с учетом результатов нагрузочного теста.

Увеличение физической активности необходимо не только для коррекции метаболических нарушений, но и для профилактики развития СД 2 типа. Регулярные физические упражнения позволяют снизить артериальное давление, уровень ТГ, повысить уровень ЛПВП, улучшить функцию эндотелия, у пациентов с СД 2  типа улучшить чувствительность к инсулину, облегчить гликемический контроль [28]. Физические упражнения способствуют значительному снижению содержания жира в печени, при этом масса тела может не уменьшиться или уменьшиться незначительно. Не исключают их воздействие на печеночные маркеры апоптоза, уменьшение отложения висцерального жира и концентрации в крови свободных жирных кислот. Физические упражнения позволяют сократить на треть риск развития НАСГ или выраженного фиброза при НАСГ [29]

Желаемый результат лечения – уменьшение массы тела на 5–15% от исходного уровня за три – шесть месяцев и ее стабилизация в дальнейшем. Повторные курсы снижения массы тела возможны через полгода, один раз в год или два года для постепенного достижения эффекта и закрепления здоровых пищевых привычек.

Из медикаментозных средств на основе пищевых волокон стоит выделить Мукофальк (псиллиум). Это единственный лекарственный препарат, содержащий стандартизированную дозу высококачественных пищевых волокон и имеющий сбалансированный состав.

Мукофальк является препаратом растительного происхождения. Он содержит оболочки семян Plantago ovata (подорожник овальный, подорожник индийский). Мукофальк более чем на 50% состоит из мягких пищевых волокон на основе разветвленного арабиноксилана, образующего гельформирующую фракцию препарата.

Мягкие пищевые волокна сильно набухают в воде и превращаются в слизистую студнеобразную массу. Грубые пищевые волокна проходят через желудочно-кишечный тракт почти в неизменном виде, воду впитывают, однако сохраняют свою форму.

Пищевые волокна Мукофалька состоят из трех фракций, каждая из которых обладает своим лечебным эффектом. Фракция A (30%) растворяется в щелочной среде, не ферментируется бактериями (выступает как наполнитель, создающий объем). Она нормализует моторику кишечника.

Гельформирующая фракция B (55%) представляет собой частично ферментируемую фракцию, которая связывает воду и желчные кислоты. Она способствует снижению уровня холестерина, улучшает консистенцию и проходимость стула при запорах и диарее, в последнем случае за счет связывания излишков воды и энтеротоксинов.

Фракция C (15%) вязкая и быстро ферментируемая кишечными бактериями. Она способствует замедлению эвакуации содержимого желудка и оказывает пребиотическое воздействие. Данная фракция является субстратом роста нормальной микрофлоры кишечника. Ее ферментация в толстой кишке сопровождается стимуляцией роста бифидо- и лактобактерий и активным образованием короткоцепочечных жирных кислот.

В исследовании, проведенном на кафедре профессора И.В. Маева, включение псиллиума в комплекс мероприятий по снижению массы тела (гипокалорийная диета, физическая нагрузка) позволило повысить эффективность лечения в два раза. Добавление в схему терапии лактулозы не дало дополнительных преимуществ, несмотря на ее пребиотическое действие [30].

Псиллиум связывает до 150 мл воды с каждым приемом пищи и покрывает треть суточной потребности в пищевых волокнах, поэтому можно утверждать, что он вносит дополнительный вклад в соблюдение диеты и полноценная диета переносится гораздо лучше.

Псиллиум оказывает положительное влияние на углеводный обмен, что особенно актуально при выборе лечения больных МС, СД и НАЖБП. Так, в работе J.W. Anderson и соавт. (1999) прием 10 г псиллиума в день (три пакетика Мукофалька) в течение восьми недель привел к достоверному снижению уровня глюкозы в крови на 11% по сравнению с приемом плацебо [31]. Метаанализ 35 исследований (2015) продемонстрировал, что на фоне длительного использования псиллиума у пациентов с СД 2 типа уровень глюкозы натощак снизился в среднем на 2,06 ммоль/л (-37,0 мг/дл, p < 0,001), гликированного гемоглобина – на 0,97% (-10,6 ммоль/моль, p = 0,048). Отмечались достоверное снижение (p < 0,001) постпрандиального уровня глюкозы в крови – на 29 мг/дл (-1,62 ммоль/л) и тенденция (p = 0,23) к снижению постпрандиального уровня инсулина [32].

Снижение ИМТ на фоне приема Мукофалька объясняется тем, что препарат замедляет эвакуацию содержимого желудка, уменьшает объем потребляемой пищи и ее калорийность. Еще один механизм действия псиллиума при ожирении, описанный в литературе, – адсорбция части жиров и холестерина из пищи [33].

Большинство пищевых волокон способствуют снижению общего холестерина в сыворотке крови, максимально этот эффект выражен у псиллиума [34, 35]. Гиполипидемическое действие псиллиума подтверждено в нашей работе [35]: общий ХС снизился на 14,2%, ХС ЛПНП – на 15,4%. Уровень ТГ статистически достоверно не изменился. Повышение ХС ЛПВП также оказалось недостоверным.

Гиполипидемическое действие псиллиума в большей степени выражено при приеме во время еды.

Препарат может быть использован для длительной терапии, особенно у пациентов с легкой и умеренной гиперхолестеринемией.

В 1998 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов подтвердило, что пищевые волокна, такие как псиллиум, могут достоверно снижать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, и совместно с Американской кардиологической ассоциацией рекомендовало назначение псиллиума в качестве компонента лечебно-диетических мероприятий при легкой и умеренной гиперхолестеринемии.

В 2003 г. данная рекомендация была подтверждена Европейским агентством лекарственных средств.

В апреле 2017 г. в инструкцию препарата Мукофальк внесено новое показание к применению – вспомогательное средство к диете при гиперхолестеринемии.

Заключение

Основной целью лечения больных МС и ожирением является улучшение качества жизни, увеличение ее продолжительности, снижение риска коморбидной патологии, в том числе заболеваний органов пищеварения, которые не только влияют на развитие МС, но и сами становятся его мишенями.

Для достижения цели требуется комплексный подход, включающий коррекцию питания, физических нагрузок, применение препаратов, влияющих на множественные факторы риска ожирения и МС.