Медико-социальный портрет пациента с впервые выявленным сахарным диабетом на примере отбора участников в клиническое исследование лечения нарушенной толерантности к глюкозе

Таблица 1. Исходная характеристика пациентов, не прошедших этап скрининга

Рис. 1. Распределение по возрасту пациентов, не прошедших этап скрининга, %

Рис. 2. Распределение по возрасту пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, %

Рис. 3. Распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа, %

Таблица 2. Влияние прогрессирования нарушений углеводного обмена на сопутствующие заболевания

Таблица 3. Влияние прогрессирования нарушений углеводного обмена на заболевания сердечно-сосудистой системы

Рис. 4. Принимаемые препараты, %

Рис. 5. Основные причины клинической инертности

Введение

Нарушения углеводного обмена становятся катастрофой мирового значения [1, 2].

Согласно данным экспертов Международной диабетической федерации, в 2022 г. в мире насчитывалось 537 млн больных сахарным диабетом (СД) в возрасте от 20 до 79 лет. За последние 15 лет траты на лечение пациентов с СД возросли на 316%, составив около 966 млрд долларов США в год [3, 4].

Начальным и потенциально обратимым этапом развития СД 2 типа является предиабет. Метаанализ результатов клинических исследований показал, что в течение трех – пяти лет риск перехода предиабета в СД 2 типа составляет 70% для 25% пациентов [5]. Высокая распространенность предиабета среди взрослого населения (541 млн человек) обусловливает значимый прирост заболеваемости СД 2 типа [6]. Предиабет, так же как диабет, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на всех этапах сердечно-сосудистого континуума [7].

Поскольку примерно у 1 млрд взрослого населения планеты имеют место различные нарушения углеводного обмена, можно утверждать, что проблема выходит за рамки социального значения и приобретает политический и государственный масштаб [3, 8].

Несмотря на наличие четких алгоритмов диагностики нарушений углеводного обмена, проблема поздней диагностики СД 2 типа до сих пор остается актуальной [9]. Нередко пациенты узнают о диагнозе случайно, при госпитализации или развитии осложнений и неотложных состояний со стороны сердечно-сосудистой системы. Поздняя диагностика нарушений углеводного обмена увеличивает нагрузку на систему здравоохранения и общество в целом, нивелируя возможности первичной профилактики заболевания и развития его осложнений.

В 2018–2020 гг. в России было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности препарата Субетта у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), ранее не получавших лечения [10]. Известно, что препарат Субетта способствует повышению чувствительности тканей к инсулину и оказывает эндотелиопротективное воздействие [11, 12]. Кроме того, он стимулирует синтез адипонектина зрелыми адипоцитами, что также позволяет уменьшать инсулинорезистентность [13]. В исследовании приняли участие 538 пациентов, 202 из которых были рандомизированы в группы. После прохождения процедур скрининга 336 пациентов отнесли к скринфейлерам (от англ. screen fail), так как они не соответствовали критериям включения или у них имели место критерии невключения. Так, за 12 недель монотерапии препарат Субетта в отличие от плацебо способствовал значимому снижению уровня двухчасовой глюкозы в крови – -1,99 ± 2,21 ммоль/л (р = 0,0028). Подробное описание результатов исследования представлено в статье A. Mkrtumyan и соавт. [10].

Анализ причин исключения из исследования показал большое количество лиц с признаками диабета. Это послужило основанием для дополнительного изучения характеристик пациентов с впервые выявленным СД 2 типа.

Цель исследования

Целью настоящего исследования стала оценка количества пациентов с ранее не диагностированным СД 2 типа при скрининге по критериям НТГ.

Материал и методы

Дизайн

Поиск кандидатов для скрининга в исследование эффективности и безопасности препарата Субетта у пациентов с НТГ осуществлялся преимущественно на приеме терапевта среди обратившихся за медицинской помощью с любыми жалобами. Предпочтения отдавались лицам с избыточной массой тела, жалобами на повышенное артериальное давление или сопутствующими заболеваниями. По условиям протокола, пациенты не должны были ранее получать сахароснижающей терапии.

Кандидатам, согласившимся принять участие в исследовании и подписавшим информированное согласие, проводили скрининг на нулевом визите в течение семи дней (день – от -7 до 0). Процедура отбора включала сбор жалоб и анамнеза, регистрацию сопутствующих состояний и заболеваний, объективное обследование, расчет индекса массы тела (ИМТ), описание сопутствующей терапии, рекомендации по питанию и физической активности. Проводились клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, включавший определение уровня глюкозы плазмы натощак, гликированного гемоглобина (HbA1c), пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ).

Выборка

Предметом изучения стали 336 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет, включенные в исследование, но не рандомизированные в группы, так как в процессе прохождения скрининга у них отсутствовали некоторые критерии включения или присутствовали критерии невключения.

Методы статистического анализа и способы представления данных

Статистический анализ результатов проводили с помощью методов описательной статистики. Непрерывные переменные представлены в виде оценок среднего значения, стандартного отклонения, медианы, первого и третьего квартилей, минимального и максимального значений. Категориальные переменные приведены в виде числа и доли пациентов в соответствующих категориях.

Анализируемые параметры

У пациентов анализировали антропометрические и клинические характеристики, параметры углеводного обмена, количество и спектр сопутствующих заболеваний, а также применяемых препаратов.

Результаты

Не прошли этап скрининга 336 пациентов (табл. 1), среди них 66,1% женщин и 33,9% мужчин. Средний возраст данной когорты составил 54,6 ± 10,2 года. При этом 73% были старше 50 лет (рис. 1).

На момент прохождения скрининга у 239 пациентов параметры углеводного обмена соответствовали нормогликемии. Однако у 15 больных этой группы в других медицинских центрах ранее был диагностирован СД, у четырех – предиабет и назначена соответствующая терапия. На момент проведения скрининга врач-исследователь не был осведомлен о диагнозах этих лиц, что привело к ошибочному их включению в пул кандидатов для исследования.

Таким образом, с нормальными показателями углеводного обмена было 220 пациентов. Средний возраст рандомизированных в группу нормогликемии составил 53,7 ± 10,8 года, ИМТ – 31,2 ± 4,1 кг/м² (см. табл. 1). У 206 пациентов зарегистрированы сопутствующие заболевания, в среднем на каждого приходилось 4,7 ± 5,0.

У 97 пациентов параметры углеводного обмена соответствовали СД 2 типа (см. табл. 1).

Оценивая весь пул кандидатов, включенных в скрининг, можно сделать вывод, что общее количество пациентов с нарушениями углеводного обмена (пациенты с установленной НТГ, включенные в исследование эффективности и безопасности препарата Субетта для лечения НТГ, и пациенты с впервые выявленным СД 2 типа, не попавшие в исследование и ставшие объектом дополнительного изучения) составило 299 (202 + 97), что соответствует 54,8% от 538 подвергшихся скринингу.

Доля пациентов с впервые выявленным СД 2 типа составила 18,0% среди всех включенных в исследование.

Дополнительный анализ данных был проведен для этой группы пациентов. В этой когорте преобладали женщины – 56 против 41. Возраст пациентов варьировался от 30 до 70 лет и в среднем составил 56 лет. Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 2. Среднее значение ИМТ больных составило 31,8 ± 4,1 кг/м². Средний уровень HbA1c – 6,7 ± 0,3%, глюкозы плазмы натощак – 6,9 ± 1,7 ммоль/л, постпрандиальной двухчасовой глюкозы плазмы – 12,1 ± 2,7 ммоль/л (см. табл. 1).

У 95,6% пациентов имело место хотя бы одно сопутствующее заболевание. В среднем на каждого приходилось по четыре патологии. У 82,5% отмечались нарушения метаболизма, такие как гиперурикемия, ожирение, дислипидемия. У 53,6% были диагностированы сосудистые заболевания, у 27,8% – заболевания сердца. У 13,4% пациентов обнаружены сопутствующие эндокринопатии, например аутоиммунный тиреоидит, многоузловой зоб.

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний на долю артериальной гипертензии приходилось 58,7%, на макрососудистые осложнения, включая ишемическую болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, сердечную недостаточность, – 25%. Важно отметить, что 3,00% пациентов было проведено аортокоронарное шунтирование, 5,15% – установлены коронарные стенты. Данные о распространенности сопутствующих заболеваний представлены на рис. 3.

Было также проанализировано влияние сопутствующих заболеваний на прогрессирование нарушений углеводного обмена у всех принявших участие в исследовании.

Пациенты были распределены в четыре группы: с нормальными показателями углеводного обмена, НТГ, впервые выявленным СД 2 типа и НТГ + СД 2 типа. Достоверных различий по количеству сопутствующих заболеваний между группами не получено (табл. 2). При анализе структуры коморбидности установлены статистически значимое преобладание сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа (p = 0,036) и выраженная тенденция к увеличению их частоты у лиц с НТГ (p = 0,06) (табл. 3).

Препараты различных фармакотерапевтических групп получали 67% пациентов. На одного пациента приходилось в среднем 2,5 (2,4 ± 1,6) препарата. При этом преобладали средства для лечения сердечно-сосудистой системы – 62,9% (рис. 4). На долю препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, приходилось 48,5%, бета-адреноблокаторов – 26,8%, блокаторов кальциевых каналов – 10,3%. Предпочтение отдавалось ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента как в виде монотерапии, так и в составе фиксированных комбинаций. В среднем один пациент получал 1,5 (1,48 ± 0,60) препарата для лечения артериальной гипертензии. Анализ лекарственных средств показал, что они были назначены в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии у взрослых. Антикоагулянты принимали 16,0% пациентов, гиполипидемические препараты – 22,7%, препараты для лечения патологии щитовидной железы – 3,1% пациентов.

Обсуждение результатов

Нами установлено, что практически у 20,0% пациентов с повышенной массой тела и артериальной гипертензией имеет место недиагностированный СД 2 типа, у 54,8% – нарушения углеводного обмена, при этом они не получают терапию для коррекции нарушений углеводного обмена и профилактики их осложнений.

Участие в клиническом исследовании эффективности и безопасности препарата Субетта для лечения НТГ дало шанс для своевременного выявления СД у данной категории лиц. С высокой долей вероятности диагноз мог быть установлен лишь при оказании неотложной медицинской помощи, например при остром коронарном синдроме или инсульте. Это согласуется с данными литературы. Так, около 30% пациентов старше 55 лет впервые узнают о наличии СД 2 типа после перенесенного инфаркта миокарда [14–16].

Известно, что более чем у 80% лиц к моменту диагностики СД 2 типа наблюдаются сопутствующие заболевания, примерно у 59% имеют место диабетические осложнения, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы [17]. Аналогичные результаты получены и в нашем исследовании. Так, на одного пациента приходилось около четырех сопутствующих заболеваний, 82,5% из которых были связаны с нарушением обмена веществ. Более чем у 50,0% больных была выявлена патология сердечно-сосудистой системы. У каждого четвертого обнаружены макрососудистые осложнения. Полученные нами данные отражают концепцию сердечно-сосудистого континуума, когда по мере прогрессирования нарушений углеводного обмена увеличивается количество сердечно-сосудистых заболеваний.

Медико-социальная значимость СД 2 типа обусловлена его грозными последствиями, приводящими к ранней инвалидизации и смерти. Диабетические осложнения можно обозначить аббревиатурой САГА: слепота, ампутация, гемодиализ и аортокоронарное шунтирование [18].

Среди обследованных нами пациентов у 8% были проведены кардиологические вмешательства, в частности ангиопластика или установка коронарных стентов.

Учитывая вышесказанное, возникает вопрос о причинах несвоевременной диагностики заболевания. J. Okemah и соавт. выделили несколько ключевых факторов, влияющих на низкое качество оказываемой медицинской помощи [19]. Условно их можно разделить на три блока, объединенных ключевой проблемой – клинической инертностью. Первый блок – барьеры со стороны пациента, второй – барьеры со стороны врача, третий – барьеры со стороны системы здравоохранения (рис. 5) [19].

Следует отметить, что в системе обязательного медицинского страхования предиабет не относится к категории заболеваний, на которые распространяются социальные гарантии. Врачу первичного звена потребуется поставить диагноз, соотносящийся с предиабетом, для того чтобы были возможны дальнейшая диагностика и лечение, покрываемые действующей страховой системой [20].

Врачи первичного звена – наиболее уязвимая категория медицинских работников в отношении возникновения ошибок на начальном этапе ведения пациентов. Неадекватные временные нормативы, большое количество больных могут приводить к формальному осмотру, диагностическим ошибкам и назначению неэффективного лечения [21]. Подтверждением служат данные статистики. В России ежегодно выявляется около 10 млн дефектов оказания медицинской помощи в амбулаторном звене системы обязательного медицинского страхования [22, 23].

В нашем исследовании был представлен портрет среднестатистического пациента на приеме у терапевта. Это женщина с избыточной массой тела, среднего возраста, имеющая несколько сопутствующих заболеваний, преимущественно кардиометаболического характера, принимающая на постоянной основе несколько лекарственных препаратов [24]. Однако данные литературы свидетельствуют о том, что обращаемость таких лиц за медицинской помощью редкая – 25% в год, а с профилактической целью – менее одного раза в год [24]. Причинами тому могут служить недостаточная информированность населения о возможностях получения медицинской помощи, пренебрежение прохождением обследования без острой необходимости [25].

Гражданам России в отличие от граждан многих других стран гарантируется бесплатная медицинская помощь. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.04.2021 № 404н, для лиц старше 40 лет бесплатная диспансеризация проводится ежегодно и включает выявление факторов риска, таких как повышенный ИМТ, гипергликемия (определение уровня глюкозы в крови натощак), повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия [26]. В клинических рекомендациях подчеркивается необходимость проводить обследование каждому пациенту с избыточной массой тела и артериальной гипертензией на предмет выявления факторов риска развития СД 2 типа. Необходимо отметить, что, несмотря на то что каждый третий взрослый человек в мире имеет избыточную массу тела, только в 3% амбулаторных карт отражены эти сведения [27].

В силу ряда причин в первичном звене оказания медико-санитарной помощи комплексный подход к ведению пациентов все чаще вытесняется подходом «случай – контроль» [28, 29]. С учетом высокой коморбидности у лиц с СД 2 типа необходимо на уровне регулятора поднимать вопрос о значимости командной работы уже в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании эффективности и безопасности препарата Субетта у пациентов с НТГ продемонстрирована высокая частота сопутствующих заболеваний, преимущественно кардиометаболического профиля. На фоне приема препарата Субетта уровень двухчасовой глюкозы восстанавливался до нормальных значений у большинства участников исследования. Это способствовало предотвращению прогрессирования нарушений углеводного обмена, а значит, переходу предиабета в СД 2 типа [10].

Заключение

Сахарный диабет представляет колоссальную проблему для здоровья населения. Поэтому необходимо обращать внимание на диагностику ранних стадий СД 2 типа, которые при своевременном выявлении хорошо поддаются коррекции.

Лечение пациентов с нарушениями углеводного обмена возможно только при комплексном подходе. Важно нацеливать всех врачей первичного звена на своевременное выявление нарушений углеводного обмена у лиц с избыточной массой тела. На государственном уровне следует рассмотреть возможность применения мер, способствующих преодолению клинической инертности. Со стороны национальной системы здравоохранения требуется популяризация медицинской профилактики и диспансерного наблюдения. Для врачей – усовершенствование способов получения знаний для практической работы, увеличение времени общения с пациентом. Для пациентов – повышение осведомленности о медицинских и социальных последствиях заболевания, улучшение приверженности терапии, постоянное обучение правилам жизни с диабетом.