Воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата: актуальные вопросы биологической терапии. V Национальный саммит по лечению иммуновоспалительных заболеваний. Сателлитный симпозиум компании AbbVie

Д.м.н., профессор, академик РАН Е.Л. Насонов

Д.м.н., профессор, академик РАН В.И. Мазуров

Д.м.н., профессор А.В. Гордеев

Персонифицированный подход и предикторы эффективности терапии в ревматологии

Открыл сессию д.м.н., профессор, академик Российской академии наук, председатель Ассоциации ревматологов России, главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава России, профессор Евгений Львович НАСОНОВ. В начале своего выступления он отметил, что одним из наиболее существенных достижений медицины последних десятилетий стало внедрение в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), действие которых высокоспецифично и направлено на тонкие механизмы патогенеза. Поэтому применение биологической терапии в лечении ревматических заболеваний остается перспективным. Внедрение в клиническую практику новых таргетных пероральных препаратов из класса малых молекул позволит расширить комбинированные схемы лечения с учетом фармакокинетики ГИБП.

Приходится констатировать, что методы современной терапии не всегда эффективны и безопасны. В ряде случаев у пациентов отмечается первичная неэффективность или развивается резистентность к препаратам. Для прогнозирования ответа на лечение поиск надежных предикторов продолжается.

«На наших глазах меняется парадигма лечения ревматических заболеваний, что связано не только с появлением новых препаратов, но и с пересмотром представлений о ведении пациентов с воспалительными заболеваниями», – подчеркнул профессор.

Несмотря на многочисленные исследования, достоверные биомаркеры ответа на терапию при ревматоидном артрите (РА), на которые можно было бы ориентироваться, отсутствуют, поэтому подбор вида и оценка эффективности лечения по-прежнему базируются на клинических данных. Например, при выборе терапевтической опции для пациентов старшей возрастной группы прежде всего учитывают наличие коморбидных состояний.

Как интерпретировать данные реальной клинической практики

Академик Российской академии наук, заведующий кафедрой терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, д.м.н., профессор Вадим Иванович МАЗУРОВ рассказал участникам сессии о значении результатов реальной клинической практики и их интерпретации.

«В нашей стране действует несколько программ клинико-эпидемиологического мониторинга ревматических заболеваний, среди которых особо следует выделить Общероссийский регистр больных артритом (ОРЕЛ), российское исследование метотрексата и генно-инженерных биологических препаратов при раннем активном артрите (РЕМАРКА)», – уточнил профессор В.И. Мазуров.

Данные реальной клинической практики позволяют ответить на такие вопросы, как долговременная безопасность и эффективность, менее затратные способы лечения, безопасность у пациентов, которые обычно не включаются в рандомизированные исследования (лица старшей возрастной группы, с коморбидными заболеваниями, онкологическими заболеваниями, беременные и др.), приверженность лечению на протяжении длительного периода времени, сравнение эффектов разных лекарственных средств. Кроме того, в реальной клинической практике схемы лечения оценивают не только специалисты, но и пациенты.

Преимуществом наблюдений в условиях реальной практики является возможность одновременно сравнить большое количество лечебных воздействий и обобщить большой объем данных, а также проанализировать имеющиеся коморбидные состояния. В ходе таких наблюдений могут быть получены данные, которые трудно установить в рандомизированных клинических исследованиях, например стоимость терапии или редкие нежелательные явления.

Недостатками таких исследований считаются ограничения в установлении причинно-следственной связи, неоднородность используемых классификаций при оценке лечебного воздействия или исходов, невозможность учета незапланированных факторов.

Докладчик отметил, что данные исследований в условиях реальной практики подтверждают тренд на снижение активности РА в эру биологической терапии. Ремиссия отмечается более чем у половины пациентов.

Исследования в условиях реальной практики, например, помогают установить влияние стратегии «лечение до достижения цели» (Treat to Target – Т2Т) на долгосрочные исходы.

В настоящее время опубликованы результаты исследований в условиях реальной клинической практики, подтверждающие долгосрочную эффективность оригинального адалимумаба при РА¹. Оригинальный адалимумаб демонстрирует стабильно высокие показатели эффективности на протяжении восьми лет. В то же время доказано, что у пациентов на фоне долгосрочной терапии ингибиторами интерлейкина 6 наблюдается некоторое повышение риска перфорации кишечника².

В заключение профессор В.И. Мазуров подчеркнул, что исследования применения генно-инженерной биологической терапии в условиях реальной клинической практики позволяют оптимизировать подходы к ведению пациентов с ревматическими заболеваниями и во многом дополняют данные рандомизированных клинических исследований.

Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритом после достижения ремиссии: мнения и практика

Тактике ведения пациентов с РА после достижения ремиссии посвятил свой доклад заведующий лабораторией ранних артритов Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой, д.м.н., профессор Андрей Викторович ГОРДЕЕВ.

Последние два десятилетия ознаменовались бурным развитием высокотехнологичных методов диагностики и лечения ревматических заболеваний, появлением новых научно обоснованных концепций и подходов к терапии (понятия ремиссии, Т2Т, ГИБП, коморбидности).

Наряду с этим в клинической практике некоторые вопросы остаются нерешенными. Речь, в частности, идет о раннем артрите, гипердиагностике РА, удержании ремиссии, перелечивании, рефрактерном РА, персонифицированной терапии и мультиморбидности.

Согласно современным рекомендациям, целью лечения РА является достижение ремиссии или низкой активности заболевания. В случае достижения ремиссии встает вопрос о снижении дозы препарата или его отмене. А если на фоне терапии отсутствует клинический эффект или рассматривается концепция коморбидности, или мультиморбидности, возникает проблема выбора дальнейшей стратегии ведения пациентов.

Установлено, что частота встречаемости коморбидности в дебюте РА достигает 50%³. Кроме того, ревматоидный артрит рассматривается как фактор риска развития тяжелых коморбидных хронических состояний. Наиболее частыми из них считаются заболевания периферических сосудов, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, интерсти­циальные поражения легких и др.

Далее профессор затронул тему ремиссии. На сегодняшний день существует несколько видов ремиссии: клиническая, серологическая, инст­рументальная, иммунологическая. Инструментами для оценки активности заболевания служат индекс активности болезни (DAS 28), клинический индекс активности болезни (СDAI), упрощенный индекс активности болезни (SDAI), улучшение  согласно классификационным критериям РА Американской коллегии ревматологов 20/50/70 и ответ по критериям Европейской антиревматической лиги, а также критерии ремиссии по Boolean^{4, 5}. Выбор инструмента влияет на подходы к лечению. Если используются более строгие критерии ремиссии или переоценивается вклад субъективной оценки пациента, возможна избыточно агрессивная терапия. В то же время глубина ремиссии связана с лучшими долгосрочными исходами.

Именно поэтому последнее время все больше внимания привлекают вопросы оптимизации ведения больных РА. Много дискуссий вызывают вопросы мало- или безлекарственной ремиссии. Существуют различные мнения по поводу деэскалации или отмены препаратов после наступления ремиссии. В ряде опубликованных работ рассматривается концепция сокращения базисной терапии. Сокращение базисной терапии в первую очередь показано больным с очевидной ремиссией – околоремиссия по DAS 28, остаточная минимальная и ускользающая активность РА, которая продолжается не менее шести месяцев. Сначала отменяют глюкокортикостероиды, потом ГИБП, далее – базисный противовоспалительный препарат. По мнению зарубежных экспертов, сокращение базисной терапии необходимо для уменьшения риска избыточно агрессивной терапии, приводящей к развитию нежелательных явлений⁶. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что сокращение биологической терапии может приводить к безлекарственной ремиссии у пациентов с ранним артритом при разных схемах лечения с применением метотрексата и ГИБП. Однако через шесть месяцев безлекарственная ремиссия или низкая активность заболевания сохраняется только у 7–11% пациентов – в зависимости от стартовой терапии. У подавляющего большинства больных, не получавших препараты, поддерживать ремиссию в течение года не удавалось⁷.

При оценке риска потери ремиссии, низкой активности заболевания и его рентгенологического прогрессирования в случае отмены или снижения дозы ГИБП у больных РА установлено, что прекращение приема ГИБП приводило к увеличению риска таковых, в то время как снижение дозы ГИБП не повышало риск утраты низкой активности заболевания или его рентгенологического прогрессирования, несмотря на повышенный риск утраты ремиссии⁸.

Итак, что же делать, если больной РА достиг состояния ремиссии? На сегодняшний день считается, что уменьшение разовой дозы или удлинение интервалов между введениями – лучшее решение по сравнению с полной отменой лекарственных средств.

Среди предикторов безлекарственной ремиссии выделяют достижение устойчивых значений DAS 28 в диапазоне от 1,8 до 2,2, ранний РА, быстрый ответ на терапию базисными противоревматическими препаратами, инструментальную ремиссию (по данным ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии) и негативность в отношении антител к циклическому цитруллинированному пептиду⁶.

Если учитывать общее состояние здоровья, то ремиссии достигают не более 10% пациентов с РА. По данным отечественных авторов, однозначно ответить на вопрос, могут ли пациенты с РА самостоятельно контролировать свое состояние на том же уровне, что и врачи, сложно. Во многих случаях отсутствие ремиссии РА может объясняться наличием психологических и эмоциональных нарушений, сопутствующих заболеваний, развитием депрессии.

Подводя итог, профессор А.В. Гордеев отметил, что ведение больных РА – сложная комплексная задача, решить которую практически невозможно без реализации индивидуального подхода, без применения  оптимальных схем лечения для достижения и удержания ремиссии.