Возможности применения антидепрессантов нового поколения для коррекции психосоматических расстройств при хронических дерматозах

Психотропные препараты применяются в дерматологии практически при всех заболеваниях [1], однако наиболее часто их назначают при психосоматических дерматозах. Это распространенные хронические кожные заболевания (атопический дерматит (АтД), псориаз, экзема, розацеа, вульгарные угри, красный плоский лишай, рецидивирующий герпес, хроническая крапивница, очаговая алопеция, витилиго), в манифестации которых очевидна роль психогенных факторов [2]. Психогенные воздействия при псориазе приводят к развитию и/или обострению заболевания у 25–60% пациентов [3], а при АтД и истинной экземе – у 40–80% и 50–70% соответственно [4]. 

В разделе «Психосоматика» современной медицины представлены исследования, подчеркивающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на стресс от типа личностного склада и демонстрирующие влияние некоторых методов лечения на психическое состояние [5].

Частота психических расстройств, коморбидных кожным заболеваниям, может колебаться в пределах 15–30% [6]. Наиболее высока доля коморбидности кожной патологии с нарушениями депрессивного характера (59–77%) и тревожными расстройствами (6–30%). Расстройства личности наблюдаются у 57% пациентов с кожными заболеваниями [2]. 

Исходя из нашего опыта около 92% больных такими хроническими дерматозами, как псориаз, экзема и АтД, имеют психосоматические расстройства, представленные психологическими реакциями тревожности, депрессии, астеническим синдромом, вегетативными нарушениями. Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью и длительностью течения дерматоза.

Как правило, психосоматические расстройства формируются при взаимодействии таких факторов, как наследственная предрасположенность, стрессорное воздействие окружающей среды, длительное отрицательное влияние дерматоза на психоэмоциональную сферу пациента, и служат мишенью для психотерапевтического воздействия.

Большинство кожных заболеваний (псориаз, АтД, экзема, красный плоский лишай), которые традиционно относят к психосоматическим, в своем развитии имеют прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные воздействия являются звеном в цепи последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза [2].

Появление на фармацевтическом рынке антидепрессантов, сочетающих в себе антагонизм к рецепторам серотонина 5НТ2 и ингибирование обратного захвата серотонина (АИОЗС), открыло новые возможности в лечении депрессивных и тревожных состояний. Эти препараты можно применять при хронических дерматозах для коррекции психосоматических нарушений.

Целью нашего исследования стала оценка эффективности применения антидепрессанта из группы АИОЗС тразодона (Триттико) в комплексном лечении для коррекции психосоматических расстройств у больных хроническими дерматозами.

Триттико (тразодон) – единственный на российском рынке представитель антидепрессантов группы АИОЗС (антагонист/ингибитор обратного захвата серотонина). Блокирование постсинаптических 5НТ2-рецепторов при использовании тразодона позволяет избегать побочных эффектов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – нарушения сна, эректильной функции. Более того, Триттико широко применяется для лечения нарушений сна, эректильной дисфункции, в частности на фоне депрессии. Тразодон не оказывает холинолитического действия, не ухудшает когнитивную функцию и может использоваться у больных с когнитивными нарушениями различной степени тяжести. Благодаря хорошей переносимости тразодон широко используется при лечении больных пожилого возраста с органическими заболеваниями центральной нервной системы, а также в комплексном лечении пациентов с соматическими расстройствами. В отличие от других антидепрессантов тразодон не вызывает побочных эффектов, связанных с влиянием на вегетативную нервную систему, таких как тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, потливость. Побочные явления, возникающие на фоне терапии Триттико, – сонливость, головокружение, снижение артериального давления встречаются редко и проходят при уменьшении дозы. При использовании малых терапевтических доз эти эффекты не наблюдаются [7–9].

Эффективность применения Триттико оценивали на основании динамики значений дерматологических индексов, психологических показателей, состояния вегетативной нервной системы. Учитывалось также мнение пациентов об эффективности препарата и удобстве его применения.

Триттико применяли один раз в день вечером перед сном в дозе 150 мг на протяжении восьми недель. 

В исследовании участвовали 72 пациента в возрасте от 20 до 52 лет (средний возраст 33,6 ± 4,8 года) с хроническими дерматозами (24 пациента с АтД, 24 – с истинной экземой, 24 – с вульгарным псориазом). Группу контроля, сходную по половозрастным характеристикам, составили 15 здоровых добровольцев (средний возраст 31,8 ± 7,6 года). 

Для оценки тяжести АтД использовали индекс SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis – комплексная оценка симптомов и проявлений атопического дерматита), псориаза – индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index – индекс площади псориатических поражений и тяжести процесса), экземы – ДИШС (дерматологический индекс шкалы симптомов). Промежуточные значения индексов оценивали еженедельно, контрольные – на нулевой, второй, четвертой, шестой, восьмой неделе терапии.

Показатели психологического состояния определяли с помощью автоматизированной психодерматологической диагностической системы, включающей следующие методики [10]:

• оценку индивидуально-личностных психологических особенностей человека;
• шкалу самооценки Спилбергера – Ханина;
• анкету самооценки состояния;
• индекс жизненных стилей; 
• Торонтскую алекситимическую шкалу; 
• шкалу депрессии Зунге; 
• дерматологический индекс качества жизни.

Состояние вегетативной нервной системы оценивали с помощью прибора «ВНС-спектр» и программ «ВКВП», «Полиспектр-3» (фирма «Нейрософт», г. Иваново) по модифицированной методике W. Knezevic и S. Bajada [11], а также аппаратно-программного комплекса «ОМЕГА-М» (фирма «Динамика», г. Санкт-Петербург) [12, 13]. Выполнялись следующие исследования:

• вызванный кожный вегетативный потенциал; 
• анализ вариабельности сердечного ритма; 
• вариационная пульсометрия; 
• спектральный анализ ритма сердца с ортостатической и клиностатической пробами.

Оценка промежуточных значений психологических показателей и состояния вегетативной нервной системы проводилась один раз в две недели, контрольных значений – до лечения, на четвертой неделе терапии и после лечения. Результаты исследования обрабатывали с использованием пакета анализа данных Microsoft Office Excel 7.0. Определяли средние значения и средние квадратичные ошибки оцениваемых показателей (M ± m). Оценивали значимость различий количественных переменных в связанных выборках по t-критерию Стьюдента.

Таким образом, нами проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных хроническими дерматозами по стандартной схеме (антигистаминные, десенсибилизирующие, стабилизаторы мембран тучных клеток, витаминотерапия, наружные средства в зависимости от стадии процесса) [2, 14, 15] и с помощью комплексной терапии, включавшей Триттико.

На основании клинического, психодиагностического, функционального обследования были сформированы группы больных АтД, истинной экземой и вульгарным псориазом с психосоматическими расстройствами:

• первая группа – больные АтД, получавшие комплексную терапию с применением препарата Триттико (n = 12);
• вторая группа – больные АтД, получавшие стандартную терапию (n = 12);
• третья группа – больные экземой, получавшие Триттико (n = 12);
• четвертая группа – больные экземой, получавшие стандартную терапию (n = 12);
• пятая группа – больные псориазом, терапия которых включала Триттико (n = 12);
• шестая группа – больные псориазом, получавшие стандартную терапию (n = 12);
• седьмая группа (группа контроля) – здоровые лица (n = 15). 

У больных АтД, получавших комплексное лечение, по сравнению с пациентами группы стандартной терапии отмечено более быстрое снижение индекса SCORAD. Достоверное различие снижения индекса SCORAD в группах комплексного и стандартного лечения отмечено уже на второй неделе терапии (p < 0,05). Различия в динамике показателей дерматологических индексов сохранялись на четвертой и шестой неделе терапии (p < 0,01). Кроме того, при еженедельной оценке индекса SCORAD в группе больных комплексного лечения на одну неделю раньше, чем в группе стандартного лечения, происходило снижение индекса SCORAD на 80,0%, что соответствовало клинической оценке «значительное улучшение» (табл. 1).

У больных экземой, получавших комплексное лечение, по сравнению с больными группы стандартной терапии наблюдалось более быстрое снижение ДИШС. Достоверное различие снижения ДИШС в группах комплексного и стандартного лечения отмечено на второй неделе терапии (p < 0,05). Различия в динамике разрешения кожного процесса сохранялись на четвертой, шестой, восьмой неделе терапии (p < 0,05 и p < 0,01). Кроме того, при еженедельной оценке индексов у пациентов группы комплексного лечения на одну неделю раньше, чем у больных группы стандартного лечения, происходило снижение ДИШС на 80,0%, что соответствовало клинической оценке «значительное улучшение» (табл. 1).

У больных псориазом, получавших комплексное лечение, по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию, отмечалось более быстрое снижение индекса PASI. Достоверное различие снижения индекса PASI в группах комплексного и стандартного лечения наблюдалось на четвертой неделе терапии (p < 0,05). Различия в динамике разрешения кожного процесса сохранялись на шестой и восьмой неделе терапии (p < 0,01 и p < 0,05).

Кроме того, при еженедельной оценке индекса PASI у больных группы комплексного лечения на одну неделю раньше, чем у пациентов группы стандартной терапии, происходило снижение показателя на 80,0%, что соответствовало клинической оценке «значительное улучшение» (p < 0,05) (табл. 1).

В процессе лечения у больных хроническими дерматозами из группы комплексного лечения наблюдалась более выраженная положительная динамика психологического состояния. На четвертой неделе терапии достоверно снижались ситуационная тревожность, количество соматических жалоб, повышался уровень внимательности и настроения. После курса лечения достоверно снижались уровень депрессии, количество соматических жалоб, повышался уровень бодрости и позитивного настроения. При этом нормализация психологического состояния больных в группах комплексного лечения происходила на две недели раньше. В группе больных, получавших стандартную терапию, даже после лечения сохранялся повышенный уровень депрессии, личностной тревожности, более низкий уровень бодрости по сравнению с группой здоровых добровольцев (p < 0,05) (см. рисунок). 

Положительная динамика состояния вегетативной нервной системы отмечена у больных хроническими дерматозами в обеих группах, но более выраженной она была в группах комплексного лечения. Через четыре недели и по окончании терапии достоверно изменились показатели вариационной пульсометрии, спектрального анализа ритма сердца, вызванного кожного вегетативного потенциала (p < 0,05 для каждого сравнения). Изменения состояния вегетативной нервной системы у больных в группах комплексного лечения происходили на две недели раньше. Характер изменений свидетельствовал о нормализации состояния вегетативной нервной системы, то есть о снижении повышенных центральных эрготропных и гуморальных влияний и парасимпатической активности (табл. 2 и 3).

Анализ динамики показателей индексов SCORAD, PASI, ДИШС, психологического состояния, состояния вегетативной нервной системы больных АтД, экземой, псориазом в процессе лечения продемонстрировал статистически значимое преимущество эффективности комплексного лечения с применением препарата Триттико (p < 0,05). В результате комплексного лечения больных АтД, экземой, псориазом сроки лечения сократились в среднем на семь дней, а сроки нормализации психологического состояния и вегетативного дисбаланса – на 14 дней (p < 0,05), что позволило снизить частоту рецидивов данных хронических дерматозов.

Кроме того, 32 (89%) пациента с хроническими воспалительными дерматозами при собеседовании отметили положительный эффект комплексного лечения с применением Триттико, улучшение качества жизни, удобство применения препарата и его хорошую переносимость. Из побочных эффектов у 3 (8%) пациентов отмечены затруднение утреннего пробуждения, сонливость, связанные с седативным действием препарата и корректируемые при уменьшении дозы до 100 мг.

При лечении больных АтД, истинной экземой и вульгарным псориазом для коррекции психосоматических расстройств целесообразно применять восьминедельный курс приема препарата Триттико (150 мг на ночь). Данная методика комплексного лечения хронических дерматозов может быть рекомендована для лечения пациентов как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.