Взаимосвязь полиморфных вариантов гена ABCB1 (rs2032582, rs1045642, rs1128503) и гена CYP3A5 (rs776746) c развитием геморрагических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в сочетании с хронической болезнью почек

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов, включенных в исследование

Таблица 2. Сопутствующая фармакотерапия у обследованных пациентов

Таблица 3. Распределение генотипов полиморфизма rs2032582, rs1045642 и rs1128503 гена ABCB1

Таблица 4. Полиморфные варианты (rs2032582, rs1045642 и rs1128503) гена ABCB1, Сmin,ss /D апиксабана и наличие кровотечений у обследованных пациентов (n = 67)

Таблица 5. Распределение генотипов полиморфизма rs776746 гена CYP3A5

Таблица 7. Клинические параметры в зависимости от носительства полиморфизма rs776746 гена CYP3A5

Введение

Для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) показана антикоагулянтная терапия. Предпочтение отдается прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК) [1].

Несмотря на то что риск геморрагических осложнений на фоне применения ПОАК ниже, чем при использовании альтернативных схем антикоагулянтной терапии [2], проблема безопасности ПОАК остается актуальной, особенно у пациентов с сопутствующей хронической болезнью почек (ХБП). Согласно статистическим данным, около 50% пациентов с ФП имеют почечную недостаточность какой-либо степени [3], и риск кровотечений на фоне приема оральных антикоагулянтов увеличивается с нарастанием тяжести ХБП [4].

Метаболизм апиксабана по сравнению с другими ПОАК в меньшей степени затрагивает почки: его почечный клиренс в среднем составляет 27%, а большая его часть выводится через кишечник [5]. При этом степень снижения функции почек коррелирует с концентрацией апиксабана в крови [6].

Одним из наиболее перспективных направлений в отношении профилактики развития нежелательных реакций является фармакогенетика. Результаты ряда исследований демонстрируют влияние полиморфных вариантов различных генов на метаболизм ПОАК [7–9]. Например, в исследовании Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) [10, 11] выявлена ассоциация между наличием полиморфных вариантов генов ABCB1 и CES1 и концентрацией дабигатрана в плазме, а также связь одного полиморфного варианта гена CES1 с риском развития кровотечения. В одной из публикаций описан клинический случай, в котором наличие у пациента гомозиготных вариантных аллелей гена ABCB1 и, возможно, изменение активности фермента CYP3A4/5 привело к снижению элиминации ривароксабана и, как следствие, стало причиной кровотечения [8]. Однако существуют исследования, в которых влияние генетических факторов на риск развития кровотечений на фоне терапии ПОАК не подтверждено [12–14]. Поэтому вопрос о взаимосвязи полиморфизмов генов и фармакокинетики ПОАК остается открытым, что диктует необходимость продолжения изучения данного вопроса.

Цель настоящего исследования состояла в оценке влияния полиморфных вариантов гена ABCB1 (rs2032582, rs1045642, rs1128503) и гена CYP3A5 (rs776746) на Сmin,ss/D апиксабана в крови и развитие геморрагических осложнений у пациентов с неклапанной ФП в сочетании с ХБП.

Материал и методы

Протокол исследования рассмотрен и одобрен этическим комитетом ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (протокол № 16 от 25 ноября 2020 г.).

Дизайн исследования: поперечное (одномоментное) исследование с ретроспективной оценкой геморрагических осложнений.

Критерии включения: пациенты старше 18 лет с неклапанной ФП в сочетании с ХБП стадий С3а, С3б, С4, принимавшие апиксабан. По формуле CKD-EPI на основании уровня креатинина оценивали скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Стадия ХБП устанавливалась в зависимости от СКФ: С3а (45–59 мл/мин/1,73 м²), С3б (30–44 мл/мин/1,73 м², С4 (15–29 мл/мин/1,73 м²) [15]. Пациенты принимали апиксабан в дозе 5 мг два раза в сутки или при наличии двух или более из следующих характеристик: возраст ≥ 80 лет, масса тела ≤ 60 кг или концентрация креатинина в плазме крови ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) – в дозе 2,5 мг два раза в сутки [16].

Критерии невключения в исследование:

• возраст < 18 лет;
• беременность;
• лактация;
• наличие протезированных клапанов или митрального стеноза средней/тяжелой степени;
• СКФ  < 15 мл/мин/1,73м² по CKD-EPI;
• клиренс креатинина (КК) по формуле Кокрофта – Голта < 15 мл/мин;
• обратимые причины ФП (оперативные вмешательства на сердце, тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем);
• клинически значимое активное кровотечение на момент включения в исследование;
• хирургические операции высокого риска;
• травмы головного и спинного мозга;
• переломы в течение предыдущих трех месяцев;
• постоянный прием антиагрегантных препаратов;
• обильное кровотечение любой локализации;
• состояние после перенесенного геморрагического инсульта (или ишемический инсульт с геморрагической трансформацией) в течение последних 12 месяцев;
• внутричерепное кровотечение в анамнезе;
• стадия обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• анемия (Нb < 100 г/л) или тромбоцитопения (< 100 × 10⁹/л) любой этиологии;
• известные артериовенозные мальформации, аневризмы сосудов или патология сосудов головного или спинного мозга (из анамнеза);
• системные заболевания соединительной ткани (васкулиты, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка и др.) по данным анамнеза;
• заболевания крови, влияющие на гемостаз;
• онкологические заболевания (анамнестические данные);
• выраженная печеночная недостаточность (классы B и C по шкале Чайлда – Пью) или почечная недостаточность (КК < 15 мл/мин);
• тяжелые психические расстройства;
• длительный прием препаратов с доказанным нефротоксическим действием (нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, цитостатики и др.);
• отказ предоставить информированное согласие;
• ожидаемая низкая приверженность лечению;
• ожидаемая продолжительность жизни менее двух лет.

Геморрагические осложнения (за весь период приема апиксабана, но не более 12 месяцев) оценивали с использованием специального опросника по кровотечениям [17].

Для фармакокинетического тестирования осуществляли забор крови в вакуумные пробирки с литий-гепарином Improvacuter (Guangzhou Improve Medical Instruments Co.Ltd, Китай) емкостью 6 мл через 13–15 часов после последнего приема апиксабана. Материал хранили при температуре -28 °С до момента проведения тестирования. С помощью жидкостного хроматографа Agilent 1200, совмещенного с масс-спектрометром Agilent 6410, определяли С_min,ss. Поскольку суточная доза апиксабана была различной (5 или 10 мг в сутки), С_min,ss апиксабана корректировали относительно суточной дозы лекарственного средства (С_min,ss/D).

Для фармакогенетического исследования выполняли забор 4 мл крови в вакуумные пробирки VACUETTE (Greiner Bio-One, Австрия) с К3 ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Материал хранили при температуре -28 °С до момента проведения тестирования. Используя ДНК-амплификатор CFX96 Touch Real Time System с помощью наборов SNP-Скрин, анализировали полиморфизм rs2032582, rs1045642, rs1128503 гена ABCB1 и полиморфизм rs776746 гена CYP3A5.

Генотипирование проводили в Научно-исследовательском институте молекулярной и персонализированной медицины Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования.

В исследование было включено 67 пациентов с ФП в сочетании с ХБП стадий С3а–С4 (26 (38,8%) мужчин, 41 (61,2%) женщина в возрасте от 58 до 96 лет, средний возраст 84 [75; 91] года), находившихся на терапии апиксабаном и проходивших стационарное лечение в многопрофильном стационаре г. Москвы с 20 мая по 20 ноября 2021 г. (табл. 1).

Из сопутствующих заболеваний пациенты чаще всего страдали артериальной гипертензией (АГ) (97%) и имели хроническую сердечную недостаточность (ХСН) (86,6%).

Анализ лекарственной терапии показал, что подавляющее большинство пациентов (94,1%)  получали пять и более лекарственных средств одновременно (табл. 2). Из сопутствующей терапии большинство пациентов (80,6%) принимали препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Антиагрегантная терапия была назначена 2 (2,98%) пациентам. Один из них получал комбинацию ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела (табл. 2).

Статистическую обработку данных выполняли на основании программного пакета SPSS Statistics 23.0. Нормальность распределения полученных параметров оценивали с использованием критерия Шапиро – Уилка. Описание выборки для ненормально распределенных параметров проводили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25-го и 75-го процентилей (С25 и С75), для нормально распределенных параметров – путем определения среднего значения (mean, М) со стандартным отклонением (standart deviation, SD). Категориальные переменные оценивали с помощью точного критерия Фишера, непараметрические показатели – критерия хи-квадрат Пирсона. Статистически значимыми показатели считали при p < 0,05.

Результаты

При изучении полиморфизма rs2032582 гена ABCB1 распределение по генотипам оказалось следующим: 25 (37,3%) пациентов с диким генотипом GG, 30 (44,8%) пациентов с гетерозиготным генотипом GT и 12 (17,9%) пациентов с генотипом ТТ. При изучении полиморфизма rs1045642 гена ABCB1 распределение по генотипам выглядело так: 17 (25,4%) пациентов с диким генотипом CC, 37 (55,2%) пациентов с гетерозиготным генотипом TC и 13 (19,4%) пациентов с генотипом ТТ. При оценке полиморфизма rs1128503 гена ABCB1 распределение по генотипам было следующим: 23 (34,3%) пациента с диким генотипом CC, 33 (49,3%) пациента с гетерозиготным генотипом СТ и 11 (16,4%) пациентов с генотипом ТТ. Распределение всех генотипов соответствовало принципу равновесия Харди – Вайнберга. Распределение генотипов полиморфных вариантов rs2032582, rs1045642 и rs1128503 гена ABCB1 представлено в табл. 3.

При сравнении генотипов полиморфных вариантов rs2032582, rs1045642 и rs1128503 гена ABCB1 различий в отношении С_min,ss/D апиксабана и количества кровотечений не установлено (табл. 4).

При исследовании полиморфизма rs776746 гена CYP3A5 генотипы распределились так: 55 (82,1%) – гомозиготы с генотипом GG и 12 (17,9%) – гетерозиготы с генотипом AG. Распределение этих генотипов соответствовало принципу равновесия Харди – Вайн­берга (табл. 5).

При сравнении данных групп обнаружено, что cреди носителей гетерозиготного аллеля AG кровотечения на фоне терапии апиксабаном имели место в 83,3% случаев, тогда как у носителей гомозиготного аллеля GG – в 47,3% (различия статистически значимы: р = 0,023). У носителей гетерозиготного аллеля AG средние значения Сmin,ss/D также были выше апиксабана, но различие не достигло статистической значимости (р = 0,368) (табл. 6).

При сравнении клинических параметров в группах с генотипами GG и AG гена CYP3A5 (rs776746) у пациентов с генотипом GG зафиксирована более высокая частота сердечных сокращений, чем у пациентов с генотипом AG (р = 0,012). По всем другим анализируемым параметрам статистически значимых различий между группами не зарегистрировано (табл. 7).

Обсуждение

Возрастающая частота назначения апиксабана для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП обусловлена более высокой безопасностью препарата по сравнению с другими ПОАК [18]. Апиксабан является прямым пероральным обратимым и высокоселективным ингибитором фактора Ха [19, 20]. Ингибируя фактор Ха, апиксабан снижает образование тромбина и тромбов. Препарат не оказывает прямого влияния на агрегацию тромбоцитов, но косвенно ингибирует агрегацию тромбоцитов, индуцированную тромбином [21].

Апиксабан преимущественно метаболизируется изоферментами CYP3A4/5 при незначительном участии изоферментов CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 и CYP2J2 [22].

В настоящее время наиболее изучена роль нефункционального варианта гена CYP3A5*3 (rs776746, A>G), который характеризуется сниженной экспрессией данного фермента. Носители генотипа CYP3A5*3/*3 не экспрессируют его вовсе [23].

S. Ueshima и соавт. [24] установили, что генотип CYP3A5*3 и функция почек являются потенциальными факторами, которые влияют на минимальные концентрации апиксабана. Минимальное отношение C/D апиксабана в плазме у пациентов с генотипами CYP3A5*1/*3 или *3/*3 cтатистически значимо выше, чем у пациентов с генотипом CYP3A5*1/*1 (p < 0,05) [24].

В нашем исследовании при изучении полиморфных вариантов rs776746 гена CYP3A5 у пациентов с генотипом AG кровотечения в анамнезе встречались чаще, чем у пациентов с генотипом GG. Кроме того, у них отмечалась тенденция к повышению Сmin,ss/D апиксабана в плазме крови. Возможно, различие в результатах обусловлено разными этническими группами пациентов: в исследовании S. Ueshima и соавт. [24] принимали участие пациенты азиатского происхождения, что не позволяет экстраполировать полученные результаты на другие расовые и этнические группы.

Наряду с этим существует исследование, в котором взаимосвязь полиморфизма гена CYP3A5 (rs776746) с концентрацией апиксабана не подтверждена [13].

В метаболизме апиксабана участвует белок-переносчик P-гликопротеин (P-gp) [25], который в свою очередь кодируется геном ABCB1 [26, 27]. Поэтому различные полиморфизмы гена ABCB1 могут влиять на метаболизм апиксабана. Однако в настоящее время в немногочисленных исследованиях, оценивающих потенциальное влияние полиморфных вариантов гена ABCB1 на фармакокинетику апиксабана, не удалось подтвердить взаимосвязь полиморфных вариантов данного гена и концентрации апиксабана в крови [7, 13, 24]. Так, в ряде исследований взаимосвязь между полиморфными вариантами rs1045642 и rs4148738 гена ABCB1 и концентрацией апиксабана не доказана [14, 28].

Результаты нашего исследования сопоставимы с данными литературы: влияние полиморфных вариантов (rs2032582, rs1045642, rs1128503) гена ABCB1 на фармакокинетику апиксабана, равно как и на частоту развития кровотечений, не подтверждено. Отсутствие связи между изученными генетическими полиморфизмами гена ABCB1 и фармакокинетикой апиксабана может быть обусловлено наличием у него нескольких путей метаболизма с участием различных ферментов.

На текущий момент исследований, оценивающих потенциальную связь генетических вариантов с клиническими конечными точками у пациентов, принимающих апиксабан, немного. Анализируя данные о генотипах трех финских биобанков, ученые выявили связь гаплотипа ABCB1 c.2482–2236G>A с более низким риском кровотечений [29]. В нашем исследовании связь между полиморфными вариантами (rs2032582, rs1045642, rs1128503) гена ABCB1 и количеством кровотечений не установлена, что, вероятно, обусловлено небольшим объемом выборки.

Настоящее исследование имеет несколько ограничений: небольшая выборка пациентов, один собранный образец крови для определения Сmin,ss апиксабана в плазме. Это не позволило нам оценить влияние генетических факторов на пиковые концентрации апиксабана в плазме. Кроме того, неоднозначные результаты исследования могут быть обусловлены отсутствием у пациентов крупных кровотечений в анамнезе. В результате не удалось применить стратифицированный анализ, предусматривающий разделение кровотечений на малые и большие, как это было сделано в более крупных исследованиях с применением варфарина [30].

Заключение

У обследованных нами пожилых пациентов с не­клапанной ФП и ХБП стадий 3–4 выявлена связь полиморфного варианта rs776746 гена CYP3A5 с развитием кровотечений. Кровотечения преобладали у пациентов с гетерозиготным аллелем AG по сравнению с носителями гомозиготного аллеля GG. При этом влияние полиморфного варианта rs776746 гена CYP3A5 на Сmin,ss/D апиксабана оставалось минимальным. Полиморфизм гена ABCB1 (rs2032582, rs1045642 и rs1128503) не влиял на Сmin,ss апиксабана и количество крово­течений.

Для определения роли фармакогенетических факторов в метаболизме апиксабана необходимы более масштабные исследования с участием различных этнических групп. 

Финансирование.

Работа поддержана грантом РНФ № 22-15-00251 «Персонализированное применение прямых
оральных антикоагулянтов
на основе фармакогеномного подхода».

Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.