Железодефицитная анемия как фактор риска преждевременных родов

Введение

По данным Минздрава России, каждая вторая беременная страдает железодефицитной анемией. В Санкт-Петербурге, по статистике акушерского гематологического центра, анемия диагностируется у 47–51% беременных. В третьем триместре дефицит железа выявляется почти у 90% женщин [1–4].

Железодефицитная анемия, одно из самых распространенных алиментарно зависимых состояний у беременных, остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не снижается. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота железодефицитной анемии у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80% по уровню гемоглобина и от 49 до 99% по уровню сывороточного железа [5–7].

Анемия беременных более чем в 90% случаев является железодефицитной, причем частота ее обнаружения зависит от уровня социально-экономического развития региона [8–10].

Осложнения железодефицитной анемии во время беременности как в послеродовом, так и в раннем неонатальном периодах касаются и женщины, и плода, и новорожденного [11–14]. В первую очередь это репродуктивные потери: невынашивание беременности (20–42%), преэклампсия (40%), плацентарная недостаточность (25%), слабость родовой деятельности (42%), гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде (47%), гнойно-септические осложнения (12%). Железодефицитная анемия у матери увеличивает риск антенатальной гибели плода, хронической гипоксии, гипотрофии, пороков развития плода, неонатальных инфекций, железодефицитной анемии у новорожденных, а также может приводить к отставанию в психомоторном и умственном развитии детей в ранние годы жизни, частым острым респираторным вирусным инфекциям, колитам, аллергическим заболеваниям в течение всей жизни ребенка [15–17].

Цель исследования

Оценить риск перинатальных осложнений и преждевременных родов у женщин с железодефицитной анемией.

Материал и методы

Были ретроспективно изучены истории родов 303 рожениц с преждевременными родами, составивших основную группу. Базой исследования стал родильный дом № 17 (Санкт-Петербург). Возраст женщин варьировался в пределах 17–45 лет (в среднем 28,9 ± 1,8 года). У 57,6% женщин роды были первыми, у 29,6% – вторыми, у 9,1% – третьими, а у 3,7% – четвертыми и более. В 10,3% случаев беременность была многоплодной.

Контрольную группу составили 297 женщин (средний возраст 27,8 ± 1,7 года), у которых были приняты срочные роды в том же учреждении. У 56,9% родильниц контрольной группы роды были первыми, у 30,8% – вторыми, у 8,5% – третьими, а у 3,8% – четвертыми и более.

Всем женщинам выполнялся ряд обследований: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, сывороточного железа, ферритина, насыщения трансферрина железом, среднего объема эритроцитов (микроцитоз), количество эритроцитов), общий анализ мочи, ультразвуковое исследование, исследование влагалищного мазка. Были также проведены антропометрическое обследование новорожденного и исследование последа.

Диагноз железодефицитной анемии ставился беременным при уровне гемоглобина в первом и третьем триместрах < 110 г/л, а во втором триместре – < 105 г/л. При этом анемия легкой степени определялась при уровне гемоглобина > 90 г/л, средней тяжести – 90–70 г/л, тяжелая – < 70 г/л.

Результаты

Срок родов у женщин основной группы варьировался от 23 до 36 недель гестации, причем почти у половины из них (49,8%) роды наступили на 35–36-й неделе, у 23,3% – на 33–34-й неделе, у 19,6% – на 30–32-й неделе, а у 7,3% – на 23–29-й неделе беременности (очень ранние преждевременные роды). В контрольной группе все роды были срочными и произошли на 38–40-й неделе.

Масса тела новорожденных в основной группе варьировалась от 580 до 4050 г, причем у почти половины из них (45,2%) она составляла 2500 г и более, у 23,8% – 2000–2499 г, у 22,1% – 1500–1999 г, у 5,9% – 1000–1499 г, а у 3,0% – менее 1000 г. В контрольной группе масса тела новорожденных 2500 г и более отмечалась в 90,3% случаев, а в оставшихся 9,7% случаев составила 2000–2499 г. 

Только у четверти (27,4%) женщин основной группы уровень гемоглобина был в норме (110 г/л и выше), тогда как в контрольной группе таких было абсолютное большинство (80,8%). У 48,2% женщин основной группы наблюдалась анемия легкой степени (уровень гемоглобина 91–110 г/л), а у 19,8% – средней тяжести (уровень гемоглобина 71–90 г/л), а у 4,6% – тяжелая (уровень гемоглобина < 70 г/л). Среди женщин, родивших в срок, анемия легкой степени обнаруживалась у каждой шестой (16,2%), а средней тяжести – у 3,0% женщин, тяжелой анемии в контрольной группе не выявлено. Различия достоверны (p < 0,01).

У женщин с преждевременными родами было также достоверно ниже количество эритроцитов – в среднем 3,1 ± 0,5 × 10¹²/л против 3,9 ± 0,6 × 10¹²/л (p < 0,05) в контрольной группе. При этом у 9,4% женщин основной группы количество эритроцитов было ниже 3,0 × 10¹²/л, у 31,1% – 3,0–3,4 × 10¹²/л, у 35,1% – 3,5–3,9 × 10¹²/л, у 21,4% – 4,0–4,5 × 10¹²/л и у 3,0% – выше 4,5 × 10¹²/л.

Скорость оседания эритроцитов у 28,2% женщин основной группы была менее 10 мм/ч, у 42,6% – 10–19 мм/ч, у 28,2% – 20–29 мм/ч, а у 1,0% – 30 мм/ч и более. Среднее значение данного показателя составило 14,5 ± 0,6 мм/ч, что практически не отличалось от данных контрольной группы – 12,6 ± 0,5 мм/ч.

По среднему количеству лейкоцитов также не отмечалось достоверных различий: 8,7 ± 0,5 × 10⁹/л в основной группе и 9,5 ± 0,6 × 10⁹/л в контрольной группе.

Аналогичный вывод можно сделать и в отношении среднего количества тромбоцитов: 287,5 ± 18,5 × 10⁹/л в основной группе и 301,5 ± 20,6 × 10⁹/л в контрольной группе, достоверных различий нет.

Анализ результатов исследования последа у женщин с преждевременными родами показал, что только в 15,1% случаев плацента была в норме, тогда как в 84,9% случаев выявлялась та или иная патология, причем, как правило, сочетанная. Так, в 59,5% случаев имела место плацентарная недостаточность (22,4% – субкомпенсированная, 37,1% – декомпенсированная). Внутриутробная инфекция диагностирована в 70,2% случаев (28,1% – микоплазменная, 23,7% – ДНК- или РНК-вирусная, 20,7% – хламидийная, 14,7% – герпетическая, 4,7% – гнойная, 4,0% – кандидозная, 3,3% – уреаплазменная). Кроме того, 13,7% женщин был поставлен диагноз «виллузит», 3,3% – «эндометрит», у 5,0% отмечена прочая патология.

Обсуждение результатов

Анемия у беременных – важный патогенетический фактор формирования плацентарной недостаточности, инфекционных осложнений и как следствие недонашивания беременности.

Представляются целесообразными следующие рекомендации по диагностике железодефицитной анемии у беременных и родильниц:

• скрининг всех беременных при первичном обращении к врачу (определение уровня гемоглобина, гематокрита, сывороточного железа, ферритина, насыщения трансферрина железом, количества эритроцитов);
• скрининг родильниц на вторые сутки после родов (определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов);
• определение стадии дефицита железа (латентный дефицит или железодефицитная анемия) с учетом диагностических критериев;
• оценка степени тяжести и клинического варианта железодефицитной анемии у беременных (без хронического воспаления или с хроническим воспалением).

При обнаружении железодефицитной анемии необходимо подобрать рациональную терапию с использованием современных средств, достаточной продолжительностью курса лечения и адекватным путем введения препарата железа. С нашей точки зрения, можно выделить следующие основные принципы терапии железодефицитной анемии у бере­менных:

• терапия должна включать препараты железа, поскольку только диетотерапия не позволит возместить дефицит железа;
• терапия должна проводиться преимущественно пероральными препаратами железа;
• терапия не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.

Заключение

Проведенное исследование подтвердило, что железодефицитная анемия является важным фактором риска преждевременных родов. У женщин с преждевременными родами по сравнению с женщинами, родившими в срок, было достоверно снижено содержание гемоглобина и количество эритроцитов, уменьшены средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците в абсолютных единицах, средняя концентрация гемоглобина в эритроците и выраженность степени анизоцитоза эритроцитов.

У 90% женщин основной группы отмечались осложнения течения беременности, родов и послеродового периода: плацентарная недостаточность, преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода и внутриутробная инфекция, анемия новорожденного, осложнение течения послеродового периода.

Железодефицитная анемия рассматривается как ко-фактор риска преждевременных родов, поэтому рекомендуется проводить коррекцию данной патологии, выбирая методы лечения в зависимости от степени тяжести состояния больного.

Высокая частота акушерских и перинатальных осложнений вследствие железодефицитного состояния в период гестации обусловливает актуальность проблемы профилактики дефицита железа у беременных.