Желудочно-кишечный тракт в плену у COVID-19: влияние новой коронавирусной инфекции на течение и исходы дивертикулярной болезни толстой кишки

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту

Таблица 1. Частота бронхопульмональных и гастроэнтерологических симптомов

Таблица 2. Локализация дивертикулов по данным УЗИ толстой кишки

Таблица 3. УЗ-признаки дивертикулярной болезни и ее осложнений

Рис. 2. УЗ-признаки дивертикула толстой кишки

Рис. 3. Распространенность осложненных форм дивертикулярной болезни у пациентов с подтвержденным Covid-19

Рис. 4. КТ-картина перфорации дивертикула сигмовидной кишки

COVID-19 – вирусное инфекционное заболевание, которое приводит к поражению легких почти в 80% случаев. У пожилых пациентов с наличием сопутствующей патологии коронавирус вызывает тяжелую пневмонию с отеком легких и дистресс-синдромом. Типичными признаками заражения новым коронавирусом SARS-CoV-2 являются бронхолегочные симптомы, которые проявляются лихорадкой, кашлем, одышкой. Особенностью COVID-19 является высокая частота гастроэнтерологических симптомов, обусловленная поражением органов пищеварения коронавирусом SARS-CoV-2, а также обострением хронической гастроэнтерологической патологии на фоне инфекции и ее агрессивной терапии [1]. У некоторых пациентов, зараженных SARS-CoV-2, выявлены гастроинтестинальные симптомы: диарея, тошнота или рвота, боль в животе [2].

По данным большинства зарубежных исследователей, значительная часть пациентов госпитализируется с гастроинтестинальными симптомами (26–50,5%). Установлено, что изолированные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) присутствуют у четверти таких больных. Примерно с такой же частотой выявляется сочетание гастроинтестинальных и респираторных симптомов. В 29 исследованиях с участием 6064 пациентов сообщалось о частоте желудочно-кишечных симптомов у пациентов с COVID-19 при постановке диагноза (вне зависимости от степени тяжести, которая составила 15%), причем тошнота или рвота, диарея и потеря аппетита являлись тремя наиболее распространенными симптомами. Согласно метаанализу 29 исследований (большинство из которых было проведено в Китае), вызванные инфекцией нарушения функции ЖКТ включают анорексию (21%), тошноту и/или рвоту (7%), диарею (9%) и боль в животе (3%) [3].

В 2020 г. опубликована статья, в которой описан случай новой коронавирусной инфекции у пациента в США, который начался запором и болью сначала в паху, а затем внизу живота. При компьютерной томографии (КТ) в легких у пациента были выявлены признаки пневмонии, в нисходящем и сигмовидном отделах толстой кишки – утолщение стенок, что было расценено как колит. За два дня до появления болевого синдрома имело место ощущение повышения температуры тела [4].

В большинстве наблюдений подчеркивается, что абдоминальная боль в начале болезни встречается весьма редко (не более чем у 3% пациентов) [5]. В настоящее время опубликован ряд статей, посвященных влиянию новой коронавирусной инфекции на течение и исходы воспалительных заболеваний кишечника и синдрома раздраженного кишечника.

Выявлено, что COVID-19 оказывает существенное влияние и на течение и исход дивертикулярной болезни толстой кишки.

Дивертикулярная болезнь – это наличие в толстой кишке как минимум одного ложного дивертикулa [6].

В настоящее время дивертикулярная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ее называют болезнью западной цивилизации. Распространенность дивертикулеза составляет от 5 до 10% в возрастной группе 40–60 лет. С увеличением возраста увеличивается и распространенность заболевания: так, у людей в возрасте 80 лет и более дивертикулез встречается более чем в 65% случаев [7].

Дивертикулярная болезнь толстой кишки является важной медицинской и социально-экономической проблемой [8]. Наличие дивертикулов в толстой кишке не влияет на качество жизни пациентов, так как протекает бессимптомно, однако у 20% пациентов развиваются симптомы дивертикулярной болезни: болевой абдоминальный синдром, вздутие живота, тенезмы, нарушение стула. Следует помнить, что в ряде случаев (15–20%) развиваются осложнения: дивертикулит, перидивертикулярный инфильтрат, перидивертикулярный абсцесс, кишечное кровотечение. Причинами развития осложнений являются местные нарушения кровообращения, бактериальные, химические и токсические факторы. Осложнения дивертикулов чаще развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом и множеством сопутствующих заболеваний.

Цель работы – изучить влияние новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на течение и исходы дивертикулярной болезни толстой кишки по данным многопрофильного стационара.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 25 историй болезни госпитализированных пациентов с идентифицированным вирусом СOVİD-19 и установленным ранее диагнозом «дивертикулярная болезнь толстой кишки» в Воронежской областной клинической больнице № 1 в отделениях, оказывающих медицинскую помощь больным с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, в период с октября 2020 по январь 2021 г.

Все пациенты были направлены в многопрофильный стационар Воронежской областной клинической больницы № 1 врачами-терапевтами медицинских организаций г. Воронежа и Воронежской области при выявлении сочетания клинических проявлений инфекции Covid-19 и дивертикулярной болезни. Пациенты поступали в стационар на второй-третий день после подтверждения диагноза Covid-19.

Общее количество больных в указанный период составило 118, из них 25 пациентов с диагнозом СOVİD-19 и дивертикулярной болезнью толстой кишки, что составило 21,2%.

Среди пациентов преобладали женщины – 76%, мужчины составили 24%.

Возрастной состав пациентов – от 28 до 82 лет, однако преобладали пациенты в возрастной категории 51–60 лет – 36%; 24% – в возрасте 41–50 лет; 20% – в возрасте 31–40 лет; 8% – в возрасте до 30 лет и 12% пациентов – в возрасте старше 60 лет. Средний возраст составил 54 года (рис. 1).

У всех пациентов ранее диагностирована дивертикулярная болезнь толстой кишки. Средняя продолжительность заболевания – 6,5 лет. На догоспитальном этапе пациентам диагноз дивертикулярной болезни толстой кишки верифицирован на основании инструментальных методов исследования: рентгенологического (ирригографии), эндоскопического (колоноскопии). У 12% пациентов дивертикулы локализованы в правых отделах толстой кишки, у 88% – в левых отделах. У всех пациентов в разные сроки заболевания имел место дивертикулит. Других осложнений (перфорации, кровотечения, внутренних или наружных свищей) отмечено не было. Все пациенты с дивертикулярной болезнью до поступления в Воронежскую областную клиническую больницу № 1 наблюдались у врачей-гастроэнтерологов и колопроктологов медицинских организаций г. Воронежа и Воронежской области.

При поступлении в стационар у большинства пациентов бронхопульмональная симптоматика сочеталась с гастроинтестинальной.

Бронхопульмональная симптоматика проявлялась лихорадкой, кашлем, одышкой.

Из симптомов, относящихся к пищеварительной системе, наблюдались следующие: боль в брюшной полости, метеоризм, диарея/запор, тошнота/рвота.

Ведущими клиническими симптомами являлись повышение температуры до субфебрильных цифр и болевой абдоминальный синдром с локализацией в нижних отделах брюшной полости у 100% пациентов, вторым симптомом был метеоризм, на который предъявляли жалобы 92% пациентов, запор (72% пациентов), одышка (68% пациентов), реже беспокоили кашель, диарея, тошнота/рвота. Данные о частоте клинических проявлений представлены в табл. 1.

На основании изучения анамнеза установлено: заболевание начиналось у всех пациентов с повышения температуры до субфебрильных цифр и болей внизу живота, по поводу чего они обращались к терапевту по месту жительства. При объективном осмотре данных за острый живот не выявлено. Пациентам проведен комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования согласно клиническим рекомендациям.

При поступлении в стационар пациенты с инфекцией Covid-19 и дивертикулярной болезнью осматривались врачом-терапевтом, врачом-колопроктологом.

Диагностические задачи:

• верификация дивертикула;
• определение клинического варианта воспалительного осложнения (дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);
• оценка распространенности воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства).

План диагностических обследований:

• обзорный снимок брюшной полости;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) толстой кишки;
• КТ органов брюшной полости.

Чтобы исключить признаки перфорации дивертикула, пациентам выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости. Рентгенологических данных за перфорацию дивертикула не выявлено.

Результаты

В условиях приемного покоя по срочным показаниям всем пациентам проведено УЗИ толстой кишки, результаты которого подтвердили наличие дивертикулов толстой кишки у всех поступивших пациентов. У 16 (64%) пациентов дивертикулы локализовались в сигмовидной кишке, у 4 (16%) пациентов – в нисходящей ободочной кишке, у 3 (12%) пациентов – в восходящем отделе толстой кишки. Данные локализации дивертикулов представлены в табл. 2.

По УЗИ оценивали следующие параметры:

• диффузное гипоэхогенное утолщение стенки толстой кишки;
• гиперэхогенная структура околокишечного жира и клетчатки;
• наличие перидивертикулярного инфильтрата;
• наличие перидивертикулярного абсцесса.

При УЗИ у пациентов определяли характерные для дивертикулярной болезни УЗ-признаки: у всех 25 пациентов, находившихся на лечении в Воронежской областной больнице № 1, выявлены основные признаки воспаления – диффузное гипоэхогенное утолщение стенки кишки и гиперэхогенная структура околокишечного жира и клетчатки; у 2 (8%) пациентов выявлен перидивертикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, у 1 (4%) пациента выявлен перидивертикулярный абсцесс. Данные УЗИ толстой кишки представлены в табл. 3, на рис. 2.

Компьютерное томографическое исследование является важным для диагностики дивертикулов, позволяет определить толщину пораженной стенки толстой кишки, распространение воспалительного инфильтрата при дивертикулите из-за присоединившегося поражения параколических тканей, определить абсцедирование этих тканей, наличие выпота, то есть помогает диагностировать осложненные и неосложненные дивертикулы. КТ позволяет определить наличие газов вне просвета толстой кишки [9–11].

При поступлении всем пациентам проведена КТ. Данные КТ-исследования подтвердили результаты, полученные при УЗИ толстой кишки: диффузное гипоэхогенное утолщение стенки кишки выявлено у всех
25 пациентов, перидивертикулярный инфильтрат – у 2 (8%) пациентов, перидивертикулярный абсцесс – у 1 (4%) пациента (рис. 3, 4).

Заключение

Анализ 25 историй болезни пациентов с идентифицированным вирусом СOVİD-19 и установленным ранее диагнозом дивертикулярной болезни толстой кишки (неосложненной в анамнезе) продемонстрировал влияние SARS-CoV-2 на течение и исходы дивертикулярной болезни. В 21,2% наблюдений за пациентами, поступившими в Воронежскую областную клиническую больницу № 1 с подтвержденной коронавирусной инфекцией, были выявлены признаки осложнений дивертикулярной болезни. Современные методы диагностики позволяют легко дифференцировать гастроинтестинальные проявления вирусной инфекции и осложнения дивертикулярной болезни.