Значение определения аллельных генов HLA-DRB1 и спектра антифосфолипидных антител для прогнозирования ответа на иммуносупрессивную терапию у пациентов с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом

Рис. 1. Уровень АФА в основной и контрольной группах (Ме, интерквартильный размах, минимум и максимум)

Рис. 2. Частота выявления аллельного гена HLA-DRB1*13 в основной и контрольной группах

Показатели активности СКВ у больных СКВ с и без АФА в зависимости от схемы терапии через шесть месяцев наблюдения, Ме и интерквартильный размах

Рис. 3. Уровень антител к аннексину V IgM и ФС-ПТ у пациентов основной группы (Ме, интерквартильный размах, минимум и максимум)

Рис. 4. Уровень клинико-лабораторной активности СКВ по индексу SELENA-SLEDAI у пациентов с СКВ в зависимости от выявления гена HLA-DRB1*07 или других локусов DRB1 (Ме, интерквартильный размах, минимум и максимум)

Введение

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммуновоспалительным повреждением различных тканей и внутренних органов. У 50% больных СКВ при наличии антифосфолипидных антител (АФА) развивается вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) [1, 2]. Последний представляет собой симптомокомплекс: рецидивирующие тромбозы и/или акушерская патология (чаще невынашивание беременности) и связан с синтезом АФА: волчаночного антикоагулянта (ВА), антикардиолипиновых антител (АКЛ) и антител к бета-2-гликопротеину 1 (анти-бета-2-ГП-1) [1].

Частота обнаружения АФА у больных СКВ варьируется – от 12 до 44% для ВА и от 10 до 19% для анти-бета-2-ГП-1.

В 2003 г. описан серонегативный вариант АФС, при котором в крови не определяются диагностически значимые титры антител, однако могут присутствовать антитела к протромбину, аннексину V, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу (аФС-ПТ) и отрицательно заряженным фосфолипидам [3]. Роль указанных антител в клинических проявлениях АФС до конца не определена.

СКВ и АФС ассоциируются с генами главного комплекса гистосовместимости HLA. Одним из самых значимых генов, которыми обусловлена СКВ, является HLA-DRB1. При этом наличие определенных аллелей связано не столько с самим заболеванием, сколько с продукцией определенных антител [4].

В терапии СКВ основная роль отводится препаратам с иммуносупрессивными свойствами: глюкокортикостероидам (ГКС), цитостатикам (циклофосфамиду, азатиоприну, метотрексату, микофенолата мофетилу), аминохинолиновым средствам (хлорохину, гидроксихлорохину).

Наиболее эффективными при СКВ признаны ГКС короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон). При высокой активности СКВ для достижения быстрого контроля над заболеванием можно использовать пульс-терапию (метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно последовательно три инъекции, затем ежемесячно) [5, 6].

Цитотоксические препараты применяются в комплексе с ГКС, что позволяет ускорить достижение ремиссии и снизить поддерживающую дозу последних. Циклофосфамид (Эндоксан) считается препаратом выбора для индукции ремиссии при волчаночном нефрите и тяжелом поражении центральной нервной системы. Препарат применяется с ГКС в комбинированной пульс-терапии в дозе 1000 мг в/в капельно однократно в первый день [6]. Азатиоприн 50–150 мг/сут используется для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии люпус-нефрита, лечения аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражений кожи, генерализованной СКВ. Микофенолата мофетил 1000–3000 мг/сут применяется при люпус-нефрите. Метотрексат 15–30 мг/нед является препаратом выбора при волчаночном артрите и поражениях кожи.

Гидроксихлорохин 200–400 мг/сут снижает риск тромбообразования, способствует поддержанию ремиссии и предупреждению рецидивов у пациентов с СКВ и АФА [5]. Необходимо отметить, что влияние иммуносупрессивной терапии на АФА у больных СКВ и АФС до сих пор не определено [6, 7].

При СКВ и АФС представляется перспективным использование генно-инженерных биологических препаратов, в частности ритуксимаба. Ритуксимаб – химерное моноклональное антитело против антигена CD20, экспрессируемого на В-лимфоцитах. Режим применения стандартный – две в/в инфузии по 500–1000 мг с интервалом две недели каждые шесть месяцев.

Установлено, что у больных СКВ ритуксимаб снижает уровень АФА. Однако в исследовании D. Erkan и соавт. у больных СКВ и АФС не обнаружено динамики значений АФА на фоне такого лечения [8, 9]. Опыт применения препарата у пациентов с СКВ и АФС недостаточно большой, поэтому, чтобы сделать окончательный вывод об эффективности или неэффективности ритуксимаба у таких больных, требуются дальнейшие наблюдения и исследования.

Для профилактики тромбозов у пациентов с СКВ и АФС назначают антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол). При эпизодах тромбоза показаны антикоагулянты прямого действия (гепарин натрия (индивидуальный подбор дозы) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, низкомолекулярный гепарин), в дальнейшем – непрямые антикоагулянты (варфарин с контролем дозы в зависимости от уровня международного нормализованного отношения) [5, 6].

Целью нашего исследования стала оценка влияния разных схем иммуносупрессивной терапии, включая применение блокаторов пролиферации зрелых B-лимфоцитов (ритуксимаба), на клинико-иммунологическую активность и динамику АФА у больных СКВ с и без АФС в зависимости от выявления групп аллельных генов HLA локуса DRB1.

Материал и методы

В исследование включено 52 больных СКВ, проходивших лечение в клинической ревматологической больнице № 25 Санкт-Петербурга.

Среди участников исследования 49 (94%) женщин и трое (6%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 45 (от 18 до 56) лет, длительность заболевания – 12 (от 0,5 до 18) лет. Медиана (Ме) активности СКВ по индексу SELENA-SLEDAI – 12,2 (от 5,8 до 16) балла.

Пациенты были распределены на две группы: основную и контрольную. Основную группу (n = 26) составили больные с АФА. У 19 (70%) из них СКВ сочеталась с АФС. В контрольную группу (n = 26) вошли пациенты без АФА. Группы были сравнимы по полу, возрасту, длительности и активности заболевания.

В зависимости от проводимой иммуносупрессивной терапии пациенты обеих групп были разделены на подгруппы А и Б. Подгруппа А (семь человек основной группы и столько же контрольной) на первом этапе лечения получала комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном 1000 мг в/в капельно № 3 и циклофосфамидом 1000 мг в/в капельно однократно. Двум пациентам с СКВ и АФС из основной группы назначен ритуксимаб 1000 мг в/в капельно два введения с перерывом две недели. На втором этапе лечения подгруппе А назначены перорально преднизолон 0,5 мг/кг/сут с постепенным снижением до 0,2 мг/кг/сут, Плаквенил 200 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут. Подгруппа Б (17 человек из основной группы, 19 – из контрольной) исходно получала комбинированную терапию: преднизолон 1 мг/кг/сут в течение четырех недель со снижением дозы до 0,2 мг/кг/сут, Плаквенил 200 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут.

Все пациенты с АФС дополнительно получали дезагрегантную терапию – ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут.

Длительность наблюдения составила шесть месяцев.

Для оценки активности СКВ использовали индекс SELENA-SLEDAI. Уровень антител к дву­спиральной ДНК определялся с помощью иммунофлюоресценции, компонентов комплемента С3 и С4 – методом простой радиальной иммунодиффузии, АФА: АКЛ иммуноглобулинов (Ig) G и M, анти-бета-2-ГП-1 IgGAM, ВА, аФС-ПТ и антител к аннексину V IgG/IgM – методом иммуноферментного анализа. Группы аллельных генов HLA локуса DRB1 определялись с помощью HLA-типирования.

Для обработки результатов использовали программу STATISTICA 6.0, методы непараметрической статистики (U-критерий Манна – Уитни). Уровень значимости – 0,05.

Результаты и их обсуждение

Через шесть месяцев терапии в основной и контрольной группах показатели активности СКВ по индексу SELENA-SLEDAI достоверно снизились относительно исходных значений, что свидетельствовало о низкой активности болезни.

Медиана активности СКВ в основной группе оказалась выше, чем в контрольной группе (5 и 4 балла соответственно), однако статистических различий получено не было. Достоверно более низкие значения компонентов комплемента С4 и С3 отмечены у больных СКВ с АФА по сравнению с пациентами с СКВ, но без АФА (р < 0,05). Уровень АФА (АКЛ IgG и IgМ, анти-бета-2-ГП-1 и аФС-ПТ) в основной группе, наоборот, оказался достоверно выше, чем в контрольной (р < 0,05), однако он не выходил за референсные значения (рис. 1). Полученные результаты свидетельствуют о сохраняющейся иммунологической активности у больных СКВ с АФА.

При сравнении частоты встречаемости групп аллельных генов HLA локуса DRB1 статистически значимых различий между группами не выявлено (p > 0,05). В отношении клинико-лабораторной активности СКВ в зависимости от группы аллельных генов достоверной разницы также не получено (р > 0,05). Однако в основной группе частота обнаружения аллели HLA-DRB1*13 была выше (р = 0,06) (рис. 2).

Важно отметить, что через шесть месяцев лечения у пациентов с СКВ при бессимптомном носительстве АФА (n = 7) по сравнению с больными СКВ и АФС (n = 19) зафиксированы более низкие показатели клинико-лабораторной активности патологии по индексу SELENA-SLEDAI – Mе 2,0 [1,0; 6,0] и 8,0 [5,0; 10,0] балла (р = 0,04), АКЛ IgG – Mе 4,08 [3,31; 10,52] и 34,78 [11,00; 62,00] Ед/мл (р = 0,0004), анти-бета-2-ГП-1 – Mе 27,80 [12,00; 200,00] и 124,00 [41,00; 200,00] Ед/мл (р = 0,025). Следовательно, у вторых по сравнению с первыми заболевание протекает более активно, несмотря на проводимое лечение. Это подтверждает обоснованность применения агрессивной иммуносупрессивной терапии у лиц с активной СКВ и АФС.

Сравнение клинико-иммунологических показателей больных СКВ с и без АФА продемонстрировало, что через шесть месяцев у получавших пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфамидом по сравнению с получавшими исходно пероральную терапию показатели активности заболевания по индексу SELENA-SLEDAI были ниже, однако достоверных различий между группами получено не было.

К концу наблюдения в подгруппе А основной группы уровень аФС-ПТ и антител к аннексину V IgM оказался достоверно меньше, чем в подгруппе Б (p = 0,01 и p = 0,02 соответственно) (рис. 3, таблица). Следовательно, комбинированная пульс-терапия высокими дозами эффективно снижает продукцию антител у пациентов с СКВ и АФА. В результате уменьшается риск тромботических осложнений и улучшается прогноз заболевания.

Аналогичная тенденция наблюдалась в контрольной группе. В подгруппе А по сравнению с подгруппой Б уровень анти-бета-2-ГП-1 через шесть месяцев оказался достоверно ниже (Ме 2,49 [0,08; 3,69] и 5,57 [2,78; 12,0] Ед/мл соответственно (р < 0,05) (см. таблицу)).

Через шесть месяцев пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом по сравнению с пероральной иммуносупрессивной терапией у больных СКВ и АФС способствовала более значимому снижению активности СКВ по индексу SELENA-SLEDAI, уровня АКЛ IgM и IgG, антител к аннексину V IgM и аФС-ПТ (p < 0,05).

При сравнении эффективности иммуносупрессивной терапии у пациентов с СКВ без АФА установлено, что при носительстве генов HLA-DRB1*07 достоверно чаще достигалась низкая клинико-лабораторная активность СКВ (≤ 3 балла), чем при носительстве других локусов DRB1 (р = 0,01) (рис. 4). У носителей гена HLA-DRB1*03 по окончании пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом достоверно чаще сохранялась средне-высокая клинико-лабораторная активность СКВ (7,8 ± 1,5 балла) (р = 0,05).

Таким образом, генетические маркеры могут быть предикторами ответа на иммуносупрессивную терапию.

Важно отметить, что у получавших ритуксимаб после двух инфузий показатели активности СКВ сократились более чем в три раза (с 14,2 до 4,6 и с 12,8 до 4,1 балла), уровень аФС-ПТ – почти в пять раз (с 4,97 до 0,00 и с 5,01 до 0,00 Ед/мл), антител к аннексину V IgM − более чем в десять раз (с 1,12 до 0,00 и с 0,97 до 0,00 Ед/мл). Можно предположить, что ритуксимаб у больных СКВ и АФС является эффективным методом лечения. Однако для подтверждения этого требуются дальнейшие наблюдения.

Выводы

Исходя из полученных данных, можно сделать следующие выводы.

1. У пациентов с СКВ и АФС по сравнению с больными СКВ с симптомным и бессимптомным носительством АФА наблюдается более значимая активность заболевания по индексу SELENA-SLEDAI и высокий уровень АКЛ IgG и анти-бета-2-ГП-1.
2. При активном течении СКВ, сочетающейся с АФС, применение интенсивных схем иммуносупрессивной терапии, включающих комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфамидом, способствует существенному снижению активности заболевания по индексу SELENA-SLEDAI и уровня АФА (аФС-Пт, антител к аннексину IgM, анти-бета-2-ГП-1). Это приводит к уменьшению риска тромботических осложнений и улучшению прогноза заболевания.
3. Аллельный ген HLA-DRB1*13 чаще обнаруживается у пациентов с СКВ и АФС. У больных СКВ, являющихся носителями аллельного гена HLA-DRB1*07, применение иммуносупрессивной терапии достоверно чаще приводит к снижению клинико-лабораторной активности СКВ (≤ 3 балла по шкале SELENA-SLEDAI), чем у носителей других локусов DRB1. Поэтому оценка спектра аллельных генов HLA-DRB1 у лиц с СКВ может иметь прогностическое значение в отношении развития АФС, а также служить предиктором удовлетворительного ответа на иммуносупрессивную терапию.
4. Полученные данные о высокой эффективности ритуксимаба у больных СКВ и АФС требуют подтверждения на большем количестве пациентов.