НELLP-синдром

HELLP-синдром включает в себя гемолиз (H-hemoIisis), повышение активности печеночных ферментов (el — elevated liver enzimes) и снижение числа тромбоцитов (Ip — low playelet count), обычно проявляется как осложнение преэклампсии, но также может развиваться и самостоятельно. HELLP-синдром развивается с частотой 1-6 случаев на 1000 беременностей и у 4-12% больных с тяжелой преэклампсией. Преэклампсия характеризуется гипертензией, протеинурией и отеками во втором или третьем триместре беременности и развивается у 5-7% беременных. В 70% случаев HELLP-синдром развивается до родов, в 30% - в послеродовом периоде.

В ряд дифференциально-диагностического поиска при HELLP-синдроме включаются гепатит, панкреатит, язвенная болезнь, аппендицит, желчнокаменная болезнь, гематома печени, острая жировая дистрофия печени при беременности, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром и системная красная волчанка.

Факторы риска. Чаще HELLP-синдром развивается у представителей белой расы, повторнородящих и пожилых пациенток. Поскольку у большинства больных, у которых развивается HELLP-синдромом, имеется в анамнезе преэклампсия, ее наличие тоже является фактором риска.

Этиология. К развитию HELLP-синдрома приводят несколько механизмов, которые в совокупности приводят к гемолизу, некрозу печени с повышением трансаминаз, тромбоцитопении. Первоначальный пусковой фактор неизвестен, однако все пациенты имеют признаки повреждения эндотелия с отложением фибрина, который вызывает микроангиопатическую гемолитическую анемию, активацию и потребление тромбоцитов, что приводит к тромбоцитопении. Отложения фибрина приводят к обструкции печеночных синусоидов, что приводит к появлению очагов кровоизлияний и некрозов в печени, вызывая повышение уровня печеночных ферментов. Кровоизлияния в конечном итоге могут увеличиваться до больших гематом и вызывать разрыв капсулы печени.

Симптомы. HELLP-синдромом часто манифестирует болью в правом подреберье или в эпигастрии, тошнотой и рвотой, недомоганием и слабостью. Также довольно частыми симптомами являются головная боль (30-60%) и расстройства зрения (17%).

Диагностика. При физикальном обследовании выявляются боли в правом подреберье или эпигастрии и генерализованные отеки. Чаще всего выявляется гипертония и протеинурия, также у большинства пациенток имеется преэклампсия, однако не всегда. Гипертония отсутствует у 20 % больных, а протеинурия – в 13 % случаев.

Лабораторные показатели могут помочь в подтверждении HELLP- синдрома, однако в настоящее время стандартизированных диагностических лабораторных критериев не существует. Показатели, на которые следует ориентироваться: снижение количества тромбоцитов менее 100000, повышение уровня аспартатаминотрансферазы (AST) больше 70 МЕ/л и лактатдегидрогеназы более 600 Ед/л. В мазке периферической крови часто можно увидеть шизоцитов и эхиноцитов.

Исследования показали, что около 50% пациентов с диагнозом HELLP- синдром имеют не все диагностические критерии. Однако у тех, у кого имеются все критерии, наблюдается более тяжелое течение заболевания с высокой частотой развития ДВС-синдрома и потребностью в переливании плазмы, чем у тех, у кого имеются только отклонения в лабораторных показателях. Некоторые исследования показали, что степень тяжести заболевания коррелирует со степенью тромбоцитопении. В зависимости от этого были разработаны классификации HELLP-синдрома, например, классификация Mississippi HELLP-синдрома на 3 класса: 1-й класс – число тромбоцитов менее или равно 50000 / мкл, 2-й класс – число тромбоцитов больше 50000, но меньше или равно 100.000 / мкл и 3-й класс – число тромбоцитов меньше или равно 150000 / мкл. Для подтверждения диагноза проведение биопсии печени не является обязательным, но если она выполняется, то, как правило, выявляются синусоидальные тромбозы фибрином, кровоизлияния и гепатоцеллюлярный некроз.

Лечение. После установления диагноза HELLP-синдром болезнь часто продолжает быстро прогрессировать и может приводить к неблагоприятным исходам для матери и плода. Если же диагноз HELLP-синдром остается под вопросом, первоначально у женщин необходимо стабилизировать артериальное давление. Внутривенно могут быть использованы гидралазин или лабеталол для поддержания систолического артериального давления менее 160 мм рт.ст. и диастолического артериального давления менее 105 мм рт.ст.

После подтверждения диагноза или при подозрении на него, но после стабилизации состояния пациентки должны быть переведены в специализированные учреждения, готовые оказать необходимую помощь матери и новорожденному, так как основной метод лечения HELLP-синдрома - это родоразрешение.

Существует различная тактика ведения больных с HELLP-синдромом в зависимости от сроков гестации. При HELLP-синдроме, развившимся ранее 34 недели беременности, как правило, если состояние матери и плода остается стабильным, родоразрешение может быть отложено: проводится курс стероидотерапии бетаметазоном 12 мг внутримышечно каждые 24 часа, 2 дозы, и родоразрешение производится через 24 часа после последней дозы. Во время курса стероидов пациентка и плод находятся под постоянным контролем, и при любом признаке ухудшения состояния должно производиться немедленное родоразрешение.

Немедленное родоразрешение показано для женщин с HELLP-синдромом на сроке более 34 недель. Во время родов и в течение 24 часов после родов пациентки должны получать внутривенно сульфат магния для профилактики эклампсии, обычно вводят нагрузочную дозу 4 грамма, а затем 2 г/час. Если пациентка уже находится в родом периоде, роды естественным путем возможны при отсутствии признаков дистресса плода или ДВС-синдрома. При любом симптоме развития полиорганной дисфункции, почечной недостаточности, отслойке плаценты должно быть немедленно произведено родоразрешение, как правило, путем кесарева сечения. Индукция родов не показана таким пациенткам, так как этот процесс может занять от нескольких часов до нескольких дней и создать угрозу для матери и плода.

Тромбомасса, как правило, переливается, если количество тромбоцитов составляет менее 20000/мм3, или если необходимо производить кесарево сечение при количестве тромбоцитов менее 50000/мм3, или при любом значительном кровотечении. Многократное переливание тромбоцитов, как правило, не требуется в отсутствии значительного кровотечения, так как родоразрешение в конечном итоге приводит к разрешению тромбоцитопении.

Существуют различные мнения также в отношении метода обезболивания. Обычно эпидуральная анестезия противопоказана при количестве тромбоцитов менее 75000/мм3, но часто эта ситуация оставляется на усмотрение анестезиолога. Различные дозы системных опиоидов часто используются местно для инфильтрации разрывов, эпизиотомий или других разрезов.

Пациентки должны очень тщательно наблюдаться в течение не менее 48 часов в послеродовом периоде из-за опасности развития отека легких, почечной или печеночной недостаточности. Как правило, лабораторные показатели начинают восстанавливаться через 48 часов после родов. Изучалось действие внутривенных стероидов при использовании их в послеродовом периоде для ускорения восстановления. В одном небольшом ретроспективном исследовании была показана более быстрая динамика восстановления с более ранней выпиской, меньшей потребности в трансфузиях, менее инвазивным мониторингом гемодинамики и менее инвазивной респираторной терапией по сравнению с контролем. Однако недавний обзор Cochrane не показал никакой разницы в тяжести материнской заболеваемости, смертности или смертности плода при введении стероидов.

Прогноз. HELLP-синдром связан с повышенным риском заболеваемости и смертности для матери и плода. Риск материнской смертности составляет примерно 1 %. С HELLP- синдромом связаны множественные осложнения со стороны организма матери, в том числе отек легких, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, отслойка плаценты, кровоизлияния в печень или печеночная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром и инсульт. У пациенток с HELLP-синдромом также имеется более высокий риск гемотрансфузий.

Наличие в анамнезе HELLP-синдрома является фактором риска преждевременных родов, гестоза (5-22%) и HELLP-синдрома при последующих беременностях (3-27 %), особенно если диагноз поставлен до 28 недель беременности. Кроме того, недавние исследования показали, что частота развития эссенциальной артериальной гипертензии составляет 33% у тех, у кого был диагностирован HELLP-синдром на сроке менее 28 недель, хотя другие исследования показали меньший процент (6-8 %).

HELLP-синдром не только увеличивает материнскую заболеваемость и смертность, но и заболеваемость и смертность плода. Частота перинатальной смертности колеблется в пределах от 7.4 до 20.4 % и во многом зависит от гестационного возраста и любых дополнительных осложняющих факторов во время беременности или родов. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности плода, связанные с ранним сроком гестации (<28 недель), не выше, чем частота заболеваемости и смертности плода того же гестационного возраста у женщин, у кого диагностирована только преэклампсия. Большинство перинатальной заболеваемости обусловлено недоношенностью с частыми осложнениями, в том числе респираторным дистресс-синдромом, бронхолегочной дисплазией, внутримозговым кровоизлиянием и некротическим энтероколитом.


Литература:

1. Jamilé Wakim-Fleming Liver Disease in Pregnancy. http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/liver-disease-in-pregnancy/
2. Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet. Feb 13 2010;375(9714):594-605.
3. Habli M, Eftekhari N, Wiebracht E, et al. Long-term maternal and subsequent pregnancy outcomes 5 years after hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome. Am J Obstet Gynecol. Oct 2009;201(4):385.e1-5.
4. Hepburn IS. Pregnancy-associated liver disorders. Dig Dis Sci. 2008;53:2334-2358.
5. Katz L. COHELLP: collaborative randomized controlled trial on corticosteroids in HELLP syndrome. Reprod Health. 2013; 10: 28.
6. Katz L, Amorim MM, Figueiroa JN, Silva JL Pe. Postpartum dexamethasone for women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2008;10(3):2.83.e1-8.
7. Kirsten J Sasaki et al. Liver Disease and Pregnancy. http://emedicine.medscape.com/article/188143-overview#aw2aab6b6
8. Mihu D, Costin N, Mihu CM, Seicean A, Ciortea R. HELLP syndrome: a multisystem disorder. J Gastrointest Liver Dis. 2007;16:419-424.
9. O´Brien JM, Shumate SA, Satchwell SL, Milligan DA, Barton JR. Maternal benefit of corticosteroids therapy in patients with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets count) syndrome: Impact on the rate of regional anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 2002;10:475–479.
10. Schlembach D, Munz W, Fischer T. Effect of corticosteroids on HELLP syndrome: a case report. J Perinat Med. 2000;10:502–505.
11. Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005;105:402-410.
12. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol. 1993;169:1000-1006.
13. Thuong D Le Thi, Tieulie N, Costedoat N, et al. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases in 15 women. Ann Rheum Dis. 2005;64:273-278.
14. Tsirigotis P, Mantzios G, Pappa V, et al. Antiphospholipid syndrome: a predisposing factor for early onset HELLP syndrome. Rheumatol Int. 2007;28:171-174.
15. Vigil-De Gracia P, Ortega-Paz L. Pre-eclampsia/eclampsia and hepatic rupture. Int J Gynaecol Obstet. 2012;118:186-189.
16. Wicke C, Pereira PL, Neeser E, Flesch I, Rodegerdts EA, Becker HD. Subcapsular hematoma in HELLP syndrome: evaluation of diagnostic and therapeutic options -- a unicenter study. Am J Obstet Gynecol. 2003;190:106-112.
17. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library, Volume 12. 2010. Art. No. CD008148.