Биологическая обратная связь в комплексной реабилитации пациентов с нейрогенной тазовой дисфункцией при травматической болезни спинного мозга

Таблица 1. Характеристика пациентов по степени повреждения спинного мозга

Таблица 2. Протокол реабилитации с использованием БОС-терапии на аппарате Urostym

Таблица 3. Динамика показателей до и после курса реабилитации

Введение

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) остается одним из наиболее тяжелых заболеваний, что обусловлено как сложностью патофизиологичес­ких механизмов самой травмы, так и недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Одним из наиболее частых и социально значимых последствий спинальной травмы является нарушение функции тазовых органов у подавляющего большинства пострадавших [1]. Нарушения, включающие нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, кишечника и сексуальные расстройства, не только существенно снижают качество жизни, но и создают угрозу развития тяжелых вторичных осложнений, таких как инфекции мочевыводящих путей и хроническая почечная недостаточность [2].

П.П. Палаткин и Е.В. Филатов в своем исследовании проанализировали истории болезни 107 пациентов с ТБСМ. Средний возраст пациентов составил 34,5 года, мужчины составили 80% выборки. Авторы выявили, что все пациенты имели нейрогенную дисфункцию нижних мочевыводящих путей. Уровень травмы распределился следующим образом: шейный отдел – 37%, грудной – 51%, поясничный – 12%. Наиболее значимым результатом стало обнаружение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у 87% пациентов, перенесших травму. Исследование подтверждает высокую частоту урологических осложнений и обосновывает необходимость своевременных реабилитационных мероприятий у данной категории больных [3].

Поражение спинного мозга вызывает сложные сочетанные соматические и вегетативные расстройства. Одним из главных последствий является нейрогенная дисфункция тазовых органов – нарушение накопления и эвакуации мочи и кала вследствие измененной иннервации детрузора и сфинктерного аппарата [4].

В зависимости от уровня поражения выделяют два типа нейрогенных нарушений:

• супрасакральный уровень (выше S2–S4): развивается спастическая (гиперрефлекторная) форма – гиперактивность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия; клинически проявляется недержанием мочи и учащенным мочеиспусканием;
• сакральный и инфрасакральный уровень (S2–S4): развивается вялая (гипорефлекторная) форма – ареактивность детрузора при переполненном пузыре; клинически проявляется задержкой и парадоксальной ишурией [5].

В последние годы возрос интерес к применению в реабилитации метода биологической обратной связи (БОС). Это связано с тем, что данный метод повышает роль сознательного управления в реабилитационном процессе, позволяя осуществлять произвольную регуляцию функций или состояний, которые ранее не поддавались контролю со стороны пациента [6]. БОС – это метод обучения произвольному конт­ролю физиологических функций с помощью внешней обратной связи (электромиография, манометрия), которая в норме недоступна сознанию. При спинальной травме, особенно при неполном повреждении, этот подход позволяет создать искусственную сенсорную петлю и активировать пластичность спинальных нейронов [7].

Первые данные об успешном применении БОС при спинальной травме относятся к 1970-м гг., когда были описаны случаи достижения некоторого клиничес­кого эффекта у больных с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. B.S. Brucker и N.V. Bulaeva установили, что БОС может значительно увеличивать волевой электромиографический ответ определенных мышечных групп ниже уровня повреждения [8].

Нейрофизиологическая основа метода заключается в активации пластичности спинного мозга [9]. Как известно, спинной мозг взрослого человека сохраняет высокую способность к реорганизации при повторяющейся целенаправленной тренировке. БОС-терапия, основанная на многократных попытках сокращения мышц, ассоциируется с направленной реорганизацией кортикоспинальных путей и повышением возбудимости альфа-мотонейронов. В ответ на повторные сенсорные сигналы запускается активность-зависимая пластичность спинальных цепей, что приводит к формированию компенсаторных механизмов и восстановлению контроля над функцией тазовых органов [10].

Особое значение БОС приобретает при реабилитации тазового дна, поскольку пациент с нарушенной проприоцептивной чувствительностью получает возможность увидеть электрическую активность своих мышц на экране монитора и научиться осознанно ими управлять. Это открывает дополнительные перспективы для формирования новых двигательных стерео­типов и восстановления утраченных функций [11].

A. Lv и соавт. провели рандомизированное клиническое исследование с участием 80 пациентов с диагнозом нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, развившейся вследствие реконструктивных операций на органах малого таза. Пациенты конт­рольной группы выполняли комплекс упражнений на укрепление глубоких мышц живота, поясницы и таза, направленный на стабилизацию туловища и улучшение проприоцептивной регуляции. Пациенты основной группы наряду с комплексом упражнений проходили курс БОС-терапии мышц тазового дна: с помощью поверхностных или интравагинальных/интраректальных электродов регистрировалась биоэлектрическая активность мышц промежнос­ти, а визуальные или звуковые сигналы обратной связи использовались для обучения произвольному сокращению и расслаблению этих мышц. В основной группе общая клиническая эффективность лечения оказалась достоверно выше, чем в контрольной (p < 0,05). У пациентов, получавших БОС-терапию, наблюдалось более выраженное урежение избыточно частых мочеиспусканий и эпизодов недержания мочи за 24 часа, а также уменьшение объема остаточной мочи по сравнению с пациентами конт­рольной группы (p < 0,05). Кроме того, применение БОС привело к достоверному улучшению всех трех показателей силы мышц тазового дна – быстросокращающей, медленносокращающей и выносливости (p < 0,05). Необходимо отметить, что частота осложнений, в том числе инфекций мочевыводящих путей, вегетативных дисрефлексий, болевого синдрома, не различалась между группами (p > 0,05), что свидетельствует о безопасности добавления БОС-терапии к стандартной реабилитационной программе [12].

В рандомизированном контролируемом исследовании J. Gu и J. Zang оценивали эффективность комбинации тренировки функции мочевого пузыря и пельвиальной биоуправляемой электростимуляции (БОС-терапии) у 120 пациентов с нейрогенным мочевым пузырем после спинномозговой травмы. Участники исследования были разделены на две равные группы. Пациенты контрольной группы получали стандартную терапию и тренировали мышцы тазового дна, пациенты основной группы дополнительно проходили курс БОС-терапии. Эффективность оценивали по клиническим исходам, показателям дневника мочеиспускания, уродинамическим параметрам (объем остаточной мочи (ООМ), максимальная емкость мочевого пузыря (МЕМП), максимальная скорость потока (Qmax), давление в мочевом пузыре (ДМП)), а также по шкалам симптомов и качества жизни. Лечение проводилось в течение четырех недель с последующим трехмесячным наблюдением. Согласно полученным результатам, общая эффективность в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной (82 и 62% соответственно; p = 0,02). После лечения у пациентов основной группы наблюдалось значительное улучшение среднесуточной частоты мочеиспусканий, объема мочи за один прием, частоты катетеризаций (p = 0,00 для всех показателей), а также уродинамических параметров: снижение ООМ, повышение МЕМП, Qmax и ДМП (p = 0,00 для всех показателей). Кроме того, зафиксированы существенно более низкие показатели по шкалам оценки симптомов (p = 0,00) и улучшение качества жизни (p = 0,00) у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы [13].

Однако, как отмечается в литературе, несмотря на более чем тридцатилетнюю историю применения, метод БОС не получил широкого распространения в клинической практике. Остаются недостаточно изу­ченными как нейрофизиологические механизмы его действия, так и оптимальные протоколы применения у конкретных категорий пациентов [14].

Цель – обобщить клинический опыт и проанализировать результаты применения БОС в комплексной реабилитации тазового дна у пациентов с ТБСМ, получавших курс лечения в условиях отделения медицинской реабилитации.

Материал и методы

В клиническом исследовании участвовали пациенты с ТБСМ, проходившие курс реабилитации с использованием БОС. Наблюдение осуществлялось на базе отделения медицинской реабилитации Клиники ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинс­кий университет» Минздрава России.

Характеристика пациентов

В исследовании участвовали пациенты с ТБСМ, соответствовавшие критериям включения:

• верифицированный диагноз ТБСМ различной степени тяжести (по шкале ASIA от B до D);
• наличие нейрогенной дисфункции тазового дна;
• стабильное неврологическое состояние;
• способность понимать инструкции и выполнять упражнения.

Критерии исключения:

• анатомический полный перерыв спинного мозга (ASIA A) с отсутствием каких-либо произвольных сокращений в зоне интереса;
• острые инфекции мочевыводящих путей;
• выраженные когнитивные нарушения, препятствующие выполнению упражнений;
• активные пролежни в области промежности.

Всего в анализ было включено 38 (23 мужчины и 15 женщин) пациентов в возрасте 18–39 лет (средний возраст – 26,9 ± 1,2 года) с повреждением спинного мозга. Исследование проводилось в период развернутой клинической картины ТБСМ. Характеристика пациентов по степени повреждения спинного мозга представлена в табл. 1.

Протокол вмешательства

Пациенты проходили курс реабилитации, который предусматривал занятия лечебной физкультурой на тренировку мышц тазового дна наряду с использованием системы БОС-терапии на аппарате Urostym (Laborie, Канада) (табл. 2). Протокол лечения включал десять сеансов продолжительностью 20 минут каждый пять раз в неделю.

Результаты

Для оценки произвольного контроля тазовых органов и психоэмоционального статуса пациентов использовали следующие показатели и клиничес­кие шкалы: объем произвольного мочеиспускания, частот­у эпизодов недержания в сутки, частоту ночных пробуждений (по данным дневников), объем остаточной мочи (по данным ультразвукового исследования), шкалу оценки качества жизни (Q-LES-Q).

Полученные данные продемонстрировали положительную динамику после включения БОС в стандартную программу медицинской реабилитации у пациентов с дисфункцией органов малого таза вследствие травматического поражения спинного мозга на разных уровнях (табл. 3). По завершении лечения у пациентов улучшились уродинамические показатели: объем мочи при однократной микции увеличился на 21,6% (p < 0,001), количество эпизодов недержания мочи в течение дня снизилось на 59,7% (p < 0,002), частота ночных пробуждений уменьшилась на 45,7% (p < 0,002). По данным ультразвукового исследования, объем остаточной мочи в мочевом пузыре после курса реабилитации сократился на 50,6% (p < 0,001). Качество жизни пациентов по опроснику Q-LES-Q улучшилось на 55,6% (p < 0,002).

Заключение

Биологическая обратная связь является высокоэффективным, безопасным и патогенетически обоснованным методом реабилитации тазового дна у пациентов с ТБСМ. Применение БОС позволяет достигать существенного регресса нейрогенной дисфункции органов малого таза благодаря механизмам нейропластичности. Тренировки повышают мотивацию пациента к выздоровлению, формируя новую доминанту контроля над выделительными функциями. Важно подчеркнуть, что положительный эффект достигается даже у пациентов с длительным сроком после травмы [15].

Полученные данные сопоставимы с результатами российских и зарубежных исследований. Клиничес­кий опыт применения БОС позволяет обосновать следующие рекомендации:

• БОС целесообразно включать в программы реабилитации пациентов со спинальной травмой при наличии нейрогенной дисфункции тазового дна;
• курс лечения должен составлять не менее десяти ежедневных занятий продолжительностью 20–30 минут;
• важнейшими условиями эффективности являются обеспечение качественной обратной связи и мотивация к самостоятельным тренировкам;
• наилучшие результаты достигаются при включении БОС в мультимодальную программу, сочетающую тренировку тазового дна с электростимуляцией и упражнениями для мышц кора [16].

С учетом безопасности метода, его неинвазивности и доказанной эффективности представляется целесообразным более широкое внедрение БОС-терапии в клиническую практику реабилитационных центров – как для работы с пациентами, перенесшими спинальную травму, так и для профилактики возрастных расстройств функций тазовых органов [17].