Диалог кардиолога и невролога. Профилактика инсульта. АГ-терапия и церебропротекция – не только профилактика инсульта. Научно-практическая конференция «Кардионеврология-2023. Две столицы». Весенняя сессия
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Профилактика инсульта
Среди модифицируемых факторов риска именно артериальная гипертензия (АГ) занимает лидирующую позицию в популяционном риске развития инсульта. Причем, как отметила профессор О.Д. Остроумова, АГ ответственна за развитие не только ишемического, но и геморрагического инсульта.
Достижение целевого уровня артериального давления (АД) является ключевым механизмом, позволяющим снизить риск острого нарушения мозгового кровообращения. При снижении систолического АД на 10 мм рт. ст. относительный риск инсульта уменьшается на 30–40%1. Из антигипертензивных препаратов наиболее эффективны в снижении риска инсульта препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, и дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Весомый вклад в риск развития инсульта вносят утренние избыточные подъемы АД, которые трудно нивелировать. Утренние подъемы АД выше нормального суточного уровня на 10 мм рт. ст. увеличивают риск инсульта на 22%2. Результаты исследований (ACAMPA, J-MORE) показали, что избыточные утренние подъемы АД сохраняются у 2/3 пациентов c АГ3, 4.
Для профилактики поражения органов-мишеней и предотвращения сосудистых осложнений большое значение имеет выбор антигипертензивного препарата, обладающего дополнительными плейотропными свойствами. Например, наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) существенно повышает риск развития инсульта5. В исследовании LIFE показана сопоставимая эффективность лозартана и атенолола в снижении АД у пациентов с гипертрофией ЛЖ. Между тем на фоне приема лозартана риск инсульта был на 25% ниже, чем при использовании атенолола. Это объясняется способностью лозартана эффективнее уменьшать гипертрофию ЛЖ по сравнению с атенололом6.
Микроальбуминурия также влияет на риск развития осложнений при АГ. Установлено, что наличие микроальбуминурии у пациентов с АГ повышает риск развития инсульта в 1,5 раза.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) считаются наиболее востребованными при лечении АГ. Их бесспорным преимуществом является доказанное благоприятное воздействие при целом ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Рамиприл характеризуется самым широким спектром зарегистрированных показаний среди всех ингибиторов АПФ. Он показан к применению при АГ, хронической сердечной недостаточности, дисфункции ЛЖ после инфаркта миокарда, диабетической и недиабетической нефропатии, а также в целях профилактики инсульта и сердечно-сосудистой смертности в целом.
В исследовании HOPE рамиприл снижал риск развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти на 22%7. Рамиприл статистически достоверно уменьшает риск всех видов инсульта на 32%, фатальных инсультов – на 61%, нефатальных инсультов – на 24%8.
Пристальный интерес вызывает способность некоторых диуретиков воздействовать на риск сердечно-сосудистых осложнений. Среди диуретиков особое место занимает индапамид, оказывающий субклиническое диуретическое и значимое сосудорасширяющее действие. Благодаря высокой биодоступности и длительному периоду полувыведения индапамид характеризуется стойким антигипертензивным эффектом в течение 24 часов9. Метаанализ 72 исследований с участием 9094 пациентов с АГ продемонстрировал преимущество индапамида в снижении систолического АД не только среди диуретиков, но и среди 16 антигипертензивных препаратов других классов10.
Рациональная комбинация ингибитора АПФ рамиприла с выраженным антигипертензивным эффектом и безопасного тиазидоподобного диуретика индапамида, не влияющего на углеводный и липидный профили пациентов, входит в состав препарата Консилар-Д24. Консилар-Д24 – первая отечественная оригинальная фиксированная комбинация рамиприла с индапамидом для терапии пациентов с АГ.
В открытой многоцентровой программе КОНСОНАНС оценивали эффективность и переносимость терапии фиксированной комбинацией рамиприла/индапамида (Консилар-Д24) в рутинной клинической практике у пациентов с недостаточным контролем АД при переводе с предшествующей неэффективной терапии и пациентов с АГ 1–2-й степени, ранее не получавших лечения11. Результаты программы показали способность препарата Консилар-Д24 снижать АД одинаково эффективно у больных АГ независимо от пола, возраста, массы тела, предшествующей антигипертензивной терапии. Целевого уровня АД (< 140/90 мм рт. ст.) через две недели терапии препаратом Консилар-Д24 достигли 74% пациентов, через три месяца – 97%, через шесть месяцев – 98% пациентов с АГ.
Таким образом, синергизм рамиприла и индапамида обеспечивает высокий уровень контроля АД у пациентов с АГ, способствуя уменьшению поражения органов-мишеней, и профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
АГ-терапия и церебропротекция – не только профилактика инсульта
Впродолжение темы Т.М. Остроумова акцентировала внимание участников симпозиума на терапевтических возможностях профилактики когнитивных расстройств, которые рассматриваются как клинические проявления поражения головного мозга. Несмотря на то что в большинстве случаев (60%) факторы риска развития деменции остаются неизвестны, для оставшихся 40% пациентов в разных возрастных группах они определены, и на них можно влиять12. Большой вклад в развитие сосудистых когнитивных расстройств и болезни Альцгеймера вносит АГ, возникающая в среднем возрасте и сохраняющаяся в пожилом возрасте.
У пациентов с АГ изначально развивается так называемое немое поражение головного мозга. Воздействие АГ на мозг проявляется в виде микроаневризм, атеросклероза, липогиалиноза, ремоделирования сосудистой стенки, гиперинтенсивных изменений белого вещества, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний. Клинически у пациентов с АГ чаще всего развивается подкорковый вариант сосудистых когнитивных нарушений (СКН).
В основе подкоркового варианта СКН лежит функциональное разобщение между подкорковыми структурами и лобными долями головного мозга. У пациентов страдают концентрация внимания и управляющие функции. Больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, тяжесть в голове, трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимого времени. Нарушения памяти выражены мягче, чем при болезни Альцгеймера, в том числе на стадии деменции. Обычно страдает кратковременная память. Нарушения памяти связаны с недостаточностью активного воспроизведения информации при сохранности ее запоминания.
У пациентов с АГ и подкорковым вариантом СКН нарушается походка с увеличением базы и укорочением шага, на начальных этапах отмечаются пошатывание и замедление ходьбы. Больные жалуются на головокружение. При значительно выраженной патологии нарушается инициация ходьбы, ноги не отрываются от пола, а скользят по нему, грубо страдает равновесие. Падения особенно часто возникают в начале ходьбы, на поворотах и при остановках.
Тазовые нарушения, псевдобульбарный синдром также могут иметь место при подкорковом варианте СКН. Кроме того, у пациентов наблюдаются эмоциональные расстройства в виде снижения настроения вплоть до сосудистой депрессии и эмоциональной лабильности.
Способность антигипертензивной терапии улучшать когнитивные функции подтверждена метаанализами многочисленных исследований и отражена в европейских и отечественных руководствах13, 14. Согласно консенсусу Европейского общества по гипертонии 2019 г., антигипертензивная терапия снижает заболеваемость деменцией, риск развития болезни Альцгеймера, риск развития и прогрессирования КН.
В 2020 г. был разработан консенсус российских экспертов по влиянию антигипертензивной терапии на когнитивные функции, опубликованы клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Артериальная гипертензия у взрослых». В рекомендациях подчеркивается, что антигипертензивная терапия, направленная на снижение риска инсульта и рекомендованная пациентам с цереброваскулярной болезнью, должна включать блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в комбинации с антагонистом кальция или тиазидоподобным диуретиком (IA).
По данным литературы, достижения целевых уровней АД недостаточно для оказания значимого влияния на когнитивные функции. Исследование SPRINT MIND показало, что интенсивное снижение систолического АД менее 120 мм рт. ст. уменьшает риск развития умеренных КН и деменции.
Согласно метаанализу 209 проспективных когортных исследований (2020), при уровне систолического АД более 130 мм рт. ст. у пациентов среднего возраста риск развития КН и деменции увеличивается на 34%15.
Диуретики эффективно снижают АД и риск развития дегенеративных заболеваний головного мозга. В проспективном когортном исследовании Cache County 1992 участника c АГ (средний возраст – 65 лет) в течение длительного периода времени принимали диуретические препараты16. Медиана наблюдения составила 7,1 года. Терапия диуретиками способствовала уменьшению риска развития болезни Альцгеймера. Кроме того, диуретики уменьшали риск развития деменции и болезни Альцгеймера.
Подобный результат достигается после длительного приема диуретических препаратов. В метаанализе шести рандомизированных клинических исследований и 21 наблюдательного исследования показано, что у пациентов с АГ риск деменции уменьшается при приеме диуретиков в течение года и более, а риск когнитивных нарушений – при использовании этих препаратов в течение пяти лет и более14.
В исследовании PROGRESS на фоне терапии индапамидом в комбинации с ингибитором АПФ достоверно – на 28% (р < 0,0001) снижался риск инсульта и уменьшался риск развития деменции и КН.
Среди ингибиторов АПФ рамиприл обладает самым широким спектром зарегистрированных показаний. Рамиприл имеет обширную доказательную базу, характеризуется выраженным антигипертензивным эффектом и способностью снижать сердечно-сосудистый риск у пациентов с АГ. Комбинация рамиприла и индапамида с подтвержденной в исследованиях эффективностью в снижении риска КН признана наиболее оптимальной.
Рамиприл и индапамид в виде фиксированной комбинации входят в состав российского препарата Консилар-Д24 для лечения АГ. «Подобная фиксированная комбинация может помочь в профилактике как инсульта, так и постинсультных когнитивных расстройств», – подчеркнула Т.М. Остроумова в заключение.