Эффективность и безопасность применения препарата Витапрост® Плюс у пациентов с хроническим бактериальным простатитом, а также у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы до и после трансуретральной резекции

Введение

Хронический простатит – распространенное заболевание, которое занимает первое место среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом [1]. Данная патология диагностируется у мужчин всех возрастов, симптомы простатита хотя бы раз в жизни отмечают 50% мужчин. По данным отчетов Национальной амбулаторной медицинской службы США, ежегодно 2 млн американцев посещают врача по поводу простатита. Около 5% всех посещений уролога в США приходятся на воспалительные заболевания простаты [2]. В России хроническим простатитом страдает до 35% мужчин трудоспособного возраста [3].

Среди всех категорий воспалений предстательной железы доля хронического бактериального простатита (ХБП) составляет от 5 до 10% случаев [4]. ХБП характеризуется длительным, рецидивирующим течением и прогрессирующим ухудшением состояния больного [5], что негативно влияет на репродуктивную функцию и качество жизни пациентов [6].

ХБП – прежде всего бактериологический диагноз, основанный на результатах бактериологических исследований. В этиологическом профиле ХБП лидирующее место занимает условно патогенная микрофлора, которая при изменении количественных и качественных характеристик может инициировать воспалительный процесс [6]. Возникновение воспалительного процесса обусловлено не только проникновением инфекции, но и снижением защитных механизмов [5]. Так, к возникновению и рецидивированию хронического простатита могут привести нейровегетативные и гемодинамические нарушения, которые сопровождаются ослаблением местного и общего иммунитета, аутоиммунными, гормональными и биохимическими процессами, а также аберрациями пептидных факторов роста [3]. Среди доказанных возбудителей ХБП – Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Этиологическая значимость коагулазонегативных стафилококков, стрептококков, коринебактерий, хламидий, микоплазм, анаэробов, грибов и трихомонад до конца не установлена, хотя последние часто ассоциируются с ХБП [7].

Этиопатогенетические факторы определяют группы лекарственных средств, используемых в лечении ХБП [8]. Лечение должно быть направлено на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений и восстановление функциональной активности простаты [4]. Главная роль в комплексной терапии принадлежит антимикробным препаратам [9]. Однако применение только антибиотиков при ХБП зачастую оказывается малоэффективным, поэтому приходится назначать дополнительные препараты. Они оказывают воздействие на другие звенья патогенеза хронического простатита, уменьшая отек тканей предстательной железы, нормализуя в ней кровообращение, устраняя спазм ее гладкомышечных элементов и нормализуя иммунные реакции [8].

Не менее актуальное заболевание предстательной железы – доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) [2], распространенность которой увеличивается с возрастом: с 11,3% среди мужчин 40–49 лет, 10–15% среди мужчин после 50 лет до 81,4% среди мужчин в возрасте 80 лет [3].

ДГПЖ имеет прогрессирующий характер течения [10], что обусловливает необходимость своевременного лечения [11]. Медикаментозная терапия ДГПЖ включает применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы, блокаторов альфа-1-адренергических рецепторов, фитопрепаратов. Несмотря на то что консервативные методы воздействия приводят к снижению выраженности некоторых симптомов и подавляют прогрессирование заболевания, единственным кардинальным способом лечения остается хирургическое вмешательство [12]. Золотым стандартом оперативного лечения по поводу ДГПЖ в настоящее время признана трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы [13]. ТУР позволяет снизить выраженность как объективных, так и субъективных симптомов заболевания в короткий промежуток времени и значительно улучшить качество жизни пациентов.

Несмотря на огромный опыт выполнения данных операций, частота различных осложнений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде составляет 12,5–23% [14], в их число входит развитие инфекционно-воспалительных осложнений после ТУР. Антибактериальная профилактика в предоперационном периоде позволяет снизить частоту развития данных осложнений. Антибактериальный препарат должен покрывать спектр наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции, в том числе Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aure­us. Рекомендуется применять такие классы антибактериальных препаратов, как цефалоспорины второго поколения, фторхинолоны, защищенные бета-лактамы. Антибиотикопрофилактика – ведущее звено в предотвращении инфекционно-воспалительных осложнений, однако она не всегда позволяет их избежать. Профилактика после­операционных осложнений воспалительного характера требует комплексного подхода [12].

Витапрост® Плюс

Витапрост® Плюс – лекарственное средство в виде ректальных суппозиториев, содержит 100 мг экстракта простаты (субстанцию Сампрост) (20 мг в пересчете на водорастворимые пептиды) и 400 мг ломефлоксацина гидрохлорида, а также вспомогательное вещество – основу для суппозиториев твердый жир (витепсол) в достаточном количестве для получения суппозитория массой 2,25 г. 

Водорастворимые пептиды, содержащиеся в экстракте простаты, – пептидные биорегуляторы оказывают органотропное действие на предстательную железу, обладают антиагрегант­ной активностью и снижают риск тромбообразования. Это способствует уменьшению отека, а также улучшению микроциркуляции в предстательной железе и детрузоре [11]. Водорастворимые пептиды экстракта простаты, воздействуя на ткань предстательной железы, приводят к уменьшению лейкоцитарной инфильтрации предстательной железы, нормализуют секреторную функцию эпителиальных клеток, увеличивают число лецитиновых зерен в секрете ацинусов, стимулируют мышечный тонус мочевого пузыря. В результате снижается активность воспалительных процессов при заболеваниях предстательной железы.

Другой компонент препарата Витапрост® Плюс – ломефлоксацин – бактерицидное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Активен в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов. Воздействуя на бактериальный фермент ДНК-гиразу, обеспечивающую сверхспирализацию, ломефлоксацин образует комплекс с ее тетрамером (субъединицы гиразы А2В2) и нарушает транскрипцию и репликацию ДНК, приводя к гибели микробной клетки. В опубликованном в 2013 г. Кокрановском систематическом обзоре существенных различий в клинической и микробиологической эффективности или частоте развития побочных эффектов между фторхинолонами не выявлено. Препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин) могут использоваться в качестве лекарственных средств первой линии выбора при ХБП [15]. По мнению С.В. Яковлева, эффективность респираторных фторхинолонов превосходит таковую ломефлоксацина в отношении основных возбудителей ХБП [16].

Ввиду анатомической близости прямой кишки и предстательной железы, а также особенностей ее кровоснабжения и лимфооттока ректальный способ введения имеет преимущества. При введении препарата через прямую кишку действующее вещество не только попадает в кровяное русло, но и эффективно переносится через лимфатические пути, обходя гематопростатический барьер. Очень важно, что препарат проникает в лимфатическую систему, поскольку лимфатические узлы могут быть резервуаром инфекции при ХБП. В исследовании, проведенном в 2005 г. в Научно-исследовательском институте фармакологии им. В.В. Закусова, сравнивалась биодоступность ломефлоксацина из препаратов Витапрост® Плюс (суппозитории ректальные) и Максавин® (таблетки). Был показан сопоставимый уровень максимальных концентраций и скорости всасывания ломефлоксацина в плазме крови после орального и ректального способов введения [17].

Таким образом, комбинация антибактериального вещества и пептидного биорегулятора обеспечивает антимикробные и противовоспалительные свойства препарата Витапрост® Плюс. Эффективность препарата изучена во многих исследованиях, результаты которых свидетельствуют о терапевтическом действии препарата [6, 8, 12, 18].

Применение препарата Витапрост® Плюс при хроническом бактериальном простатите

Преимуществом препарата Витапрост® Плюс при ХБП является его комплексное воздействие на различные звенья патогенеза заболевания: инфекционный агент, а также отек и активность воспалительного процесса. Еще одно достоинство препарата, учитывая длительность терапии, – альтернативный путь введения, что снижает риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

В 2006 г. на базе двух центров г. Москвы А.В. Камаловым и Е.Б. Мазо было выполнено сравнение терапевтической активности препарата Витапрост® Плюс с препаратом Ломфлокс у 74 пациентов с ХБП. Пациенты были рандомизированы на две одинаковые группы. Одна группа получала исследуемый препарат (по одному суппозиторию один раз в день), другая – препарат сравнения (по одной таблетке 400 мг один раз в день). Длительность лечения в обеих группах составила 30 дней. Как в основной, так и в контрольной группе было достигнуто значительное снижение выраженности воспалительного процесса на фоне терапии. У 27 из 37 (72,97%) пациентов обеих групп была достигнута эрадикация чувствительных к ломефлоксацину микроорганизмов. Однако количество пациентов с персистирующей инфекцией было меньше в группе лечения комбинированным препаратом Витапрост® Плюс по сравнению с контрольной группой: четыре (10,81%) против семи (18,92%). Данные анкетирования свидетельствуют о достоверном уменьшении выраженности болевого синдрома, характерного для хронического простатита, в обеих группах. В основной группе снижение было нагляднее – с 12,6 до 5,46 балла, в контрольной группе эти показатели составили 13 и 6,77 балла соответственно. К концу исследования достоверно улучшились параметры качества жизни у пациентов основной группы: исходно 9,06 ± 2,03, после лечения 4,09 ± 2,84 балла (p = 0,002). В контрольной группе эти показатели составили 8,67 ± 1,72 и 5,03 ± 2,05 балла (p = 0,002) соответственно. Дизайн исследования предполагал независимую оценку эффективности лечения пациентами и лечащими врачами. При этом больные, принимавшие Витапрост® Плюс, характеризовали результаты терапии как хорошие или очень хорошие в 67,57% наблюдений, а среди больных, получавших Ломфлокс, подобное мнение высказали 45,95% респондентов. Врачи оценили аналогичный показатель в исследуемой и контрольной группах в 37,84 и 29,73% соответственно. За время исследования нежелательных явлений и аллергических реакций выявлено не было. Это позволило сделать вывод о высокой эффективности и безопасности препарата Витапрост® Плюс у описанной категории пациентов [8].

Показательны результаты сходного по дизайну исследования, проведенного Х.С. Ибишевым в 2013 г. 50 мужчин, страдающих ХБП, на протяжении одного месяца получали комбинированный препарат Витапрост® Плюс по одному суппозиторию один раз в сутки или антибактериальный препарат ломефлоксацин 400 мг по одной таблетке один раз в сутки. В группе препарата Витапрост® Плюс средний балл по шкале NIH-CPSI снизился с 23,2 до 3,3, в группе контроля – с 26,4 до 4,92. Микроскопическое исследование показало уменьшение среднего значения числа лейкоцитов в секрете предстательной железы: у пациентов, принимавших Витапрост® Плюс, с 41 до 11,7 в п/зр, у пациентов, получавших ломефлоксацин, – с 48,8 до 8,8 в п/зр. Никто из врачей и пациентов как в группе исследуемого препарата, так и в группе контроля не назвал результат терапии неудовлетворительным. 24% пациентов основной группы и 4% пациентов контрольной группы оценили эффект от терапии как выраженный. Аллергических реакций и других нежелательных явлений у пациентов обеих групп за все время исследования отмечено не было [6].

Применение препарата Витапрост® Плюс в профилактике осложнений после трансуретральной резекции у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Положительный опыт использования препарата Витапрост® Плюс в качестве антибиотикопрофилактики инфекционно-воспалительных осложнений после ТУР подтверждают результаты исследования, проведенного Н.А. Ноздрачевым в 2011 г. в Барнауле, включавшего 55 пациентов, страдающих ДГПЖ и нуждающихся в оперативном лечении. В исследование не были включены пациенты с ранее выполненными вмешательствами на предстательной железе. Пациенты методом рандомизации были поделены на две группы. Первая группа (n = 35) в пред- и послеоперационном периоде получала Витапрост® Плюс по одному суппозиторию до операции и в течение восьми дней с момента операции, вторая (n = 20) препарат не принимала. После оперативного вмешательства воспалительные изменения в анализах мочи и крови чаще встречались у пациентов, не получавших терапию препаратом. Так, уровень показателя лейкоцитов у данной группы после операции вырос с 8,1 ± 0,6 до 11,5 ± 0,7 в п/зр и снизился в группе лечения препаратом Витапрост® Плюс с 8,9 ± 0,8 до 8,7 ± 0,4 в п/зр. В группе без терапии достоверно повысилась доля больных с инфицированной мочой с 30 до 70%, увеличилась частота высеваемых до операции микроорганизмов. При исследовании состояния микроциркуляции почек у больных второй группы отмечены значительные изменения по сравнению с контрольными величинами, а у пациентов, получавших препарат Витапрост® Плюс, нарушения микроциркуляции были незначительными. У больных, которым проводили профилактику с применением препарата Витапрост® Плюс, инфекционно-воспалительные осложнения развивались достоверно реже, чем в контрольной группе, – в 8,6% случаев [12].

Интересны результаты исследования, проведенного А.Г. Мартовым в 2011 г. на базе ГКБ № 57. Изучалась эффективность препарата Витапрост® Плюс при участии 73 больных ДГПЖ, имеющих показания для оперативного лечения. Пациенты с сопутствующей урологической патологией в исследование не включались. Случайным образом пациенты были распределены на две группы. В основной группе в качестве антибиотикопрофилактики до и после операции назначались ректальные суппозитории Витапрост® Плюс один раз в день. В контрольной средством антибиотикопрофилактики служил пефлоксацин (препарат Абактал LEK D.D.) 400 мг два раза в день. Пациенты обеих групп начинали прием препарата утром перед операцией. Продолжительность антибактериальной терапии составила в обеих группах десять дней. По ее окончании все больные принимали уроантисептические препараты (пипемидовую кислоту, фуразидин, нитроксолин) в течение месяца. В основной группе гипертермия выше 37,5 ^oС в первые сутки после операции была отмечена у 13 (43%) пациентов, в контрольной – у 16 (53%). Четыре (13%) пациента в основной группе и 11 (37%) в контрольной группе прекратили лечение (р < 0,05). Ни в одном наблюдении препарат не отменялся из-за нежелательных реакций. У всех пациентов отмена препарата была вызвана развитием фебрильной гипертермии при клинической необходимости в оставлении уретрального катетера, что потребовало смены антибактериальной терапии. Достоверных различий объективных показателей (максимальная скорость потока мочи, количество остаточной мочи, объем простаты) зарегистрировано не было. Однако было отмечено статистически значимое снижение субъективных показателей по шкалам IPSS (11,5 ± 1,2 и 15,5 ± 1,4 в основной и контрольной группе соответственно) и QoL (2,6 ± 0,3 и 3,8 ± 0,5 балла соответственно). Авторы пришли к выводу, что суппозитории ректальные Витапрост® Плюс можно рекомендовать в качестве препарата выбора для антибиотикопрофилактики у больных ДГПЖ как перед планируемым оперативным лечением, так и в послеоперационном периоде для быстрейшей ликвидации ирритативных расстройств после ТУР [18].

Заключение

В настоящий момент результаты проведенных в нашей стране исследований показывают эффективность использования препарата Витапрост® Плюс в терапии хронического бактериального простатита и в пред- и послеоперационной профилактике осложнений после ТУР предстательной железы [6, 8, 12, 18]. Благодаря тому что Витапрост® Плюс влияет на различные компоненты патологического процесса, он оказывает выраженное действие у пациентов с хроническим бактериальным простатитом, а также может быть эффективным инструментом профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов после эндоскопического оперативного вмешательства при ДГПЖ. Из описанных выше данных следует, что лекарственный препарат Витапрост® Плюс может быть рекомендован в качестве препарата выбора для лечения больных ХБП, а также в качестве препарата периоперационной профилактики до и после ТУР предстательной железы.