Эволюция рекомендаций по оценке сна и ассоциированных с ним событий

Таблица 1. Наиболее важные изменения в правилах регистрации и оценки сна в версиях рекомендаций AASM

Таблица 2. Критерии определения стадий и событий сна в разных версиях рекомендаций AASM

Таблица 3. Датчики, необходимые для регистрации событий сна в разных версиях рекомендаций AASM

История вопроса

Впервые электрическая активность головного мозга человека с поверхности скальпа была зарегистрирована в 1924 г. в Германии Г. Бергером [1]. В 1937 г. предложили первую классификацию стадий сна на основании данных полисомнографии (ПСГ). Однако в то время ПСГ еще не включала в себя обязательного проведения электроокулограммы (ЭОГ), дыхательных показателей, электромиограммы (ЭМГ) и пульсоксиметрии. Тогда не было известно и о существовании быстрого сна (фаза или стадия быстрого сна, БС) [2]. В 1953 г. Н. Клейтман и Ю. Азерински благодаря добавлению к исследованию ЭОГ выделили фазу/стадию сна с быстрыми движениями глаз, что послужило поворотной точкой в вопросе классификации состояния сна [3]. Окончательное признание существования отдельной фазы сна привело к появлению в 1967 г. классификации А. Рехтшаффена и Э. Кейлса (R&K), описывающей основные физиологические параметры во время сна, в том числе двигательные феномены [4]. В 1971 г. были опубликованы рекомендации по проведению и расшифровке сна у новорожденных [5]. На протяжении почти 40 лет рекомендации R&K широко использовались при оценке результатов ПСГ. В 2004 г. была сформирована рабочая группа AASM по составлению нового руководства для проведения ПСГ и оценки сна. Это произошло в результате изменения подхода к проведению и расшифровке исследования: количество необходимых каналов электроэнцефалографии расширилось с двух до шести, а помимо подбородочной электромиографии и электроокулографии возникла потребность в записи и регистрации событий, связанных с дыханием, электрокардиографии (ЭКГ) и более детальной оценке двигательной активности во сне. В итоге рабочая группа предложила первую версию руководства AASM по оценке сна и ассоциированных с ним событий, опубликованную в 2007 г. [6].

Эта и последующие версии руководства AASM 2.0 [7] и AASM 3.0 [8] включают рекомендации по оценке физиологических параметров при проведении ПСГ, техническому сопровождению ПСГ, правила определения стадий сна для взрослых и детей, правила подсчета событий сна (пробуждения, активации, движения во сне, кардиальные события, дыхательные события).

Наиболее важные изменения правил регистрации и оценки сна в различных версиях рекомендаций AASM представлены в табл. 1.

Нейрофизиологические параметры, регистрируемые при ПСГ

При записи ЭЭГ для ПСГ рекомендуется использовать международную систему установки электродов 10–20 [9].

Возвращаясь к рекомендациям по оценке сна и ассоциированных с ним событий R&K, следует отметить, что, согласно этой классификации, требовалось учитывать только данные двухканальной ЭЭГ с регистрацией активности мозга от центральных электродов (С3 или С4) с референтными электродами, расположенными на сосцевидных отростках. Для оценки стадий сна в этой классификации предусматривалась запись подбородочной ЭМГ с двумя активными и одним референтным электродом (ЭМГ) и ЭОГ. В руководстве AASM 1.0 было определено уже восемь параметров, которые следовало регистрировать при записи ПСГ: ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ мышц подбородка, ЭМГ мышц ног, поток воздуха через верхние дыхательные пути, дыхательные усилия, сатурация и положение тела. Дело в том, что к моменту публикации AASM 1.0 накопились данные в пользу значимости дыхательных и двигательных параметров для клинической практики. В свою очередь начиная с AASM 2.0 список регистрируемых показателей расширился до девяти благодаря рекомендации о записи электрокардиограммы – появились доказательства связи аритмий с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и важности диагностики синдрома слабости синусового узла в ночное время. В AASM 3.0 этот список состоит уже из десяти пунктов: их регистрация должна сопровождаться обязательной видеозаписью во время исследования.

Далее следуют рекомендации по событиям, которые необходимо учитывать при расшифровке ПСГ. В классификации R&K данный раздел состоит всего из восьми параметров: стадии сна – первая, вторая, третья и четвертая стадии медленного сна (N1, N2, N3 и N4), стадия медленного сна (комбинация N1, N2, N3 и N4), бодрствование (W), время движений (movement time, MT) и фаза быстрого сна (R). В AASM 1.0 перечень таких событий включает уже 16 пунктов (табл. 2), а в AASM 2.0 – 25 пунктов: данный раздел пополнился обязательным отчетом о количестве и индексе обструктивных и центральных апноэ сна по отдельности, обязательным отчетом о наличии или отсутствии гиповентиляции по показателям капнографии у детей. При этом у взрослых отчет о гиповентиляции является опциональным. Это связано с тем, что показатели сатурации у детей мало информативны, а капнографический датчик, регистрирующий уровень углекислоты, более чувствителен к выявлению гиповентиляции [10]. В указанный список включен отчет о периодическом дыхании у детей. Обязателен также отчет о наличии и индексе храпа. Среди наиболее значимых отличий версии AASM 3.0 – добавление рекомендации о подсчете времени, проведенном пациентом в ночное время с сатурацией ниже порогового значения, которое определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента. Отличий в отчете о двигательных событиях между AASM 1.0 и AASM 2.0 нет. В AASM 3.0 этот перечень расширился за счет количества времени и индекса БС без атонии.

Следует отметить, что в AASM 3.0 в отличие от AASM 1.0 и AASM 2.0 был добавлен раздел с рекомендациями по представлению результатов множественного теста латенции сна и теста поддержания бодрствования.

В отношении параметров цифровой обработки ПСГ значительных изменений не произошло: в AASM 2.0 и AASM 3.0 появились требования к фильтрам, применяемые к ороназальным датчикам и сигналу, исходящему от прибора вентиляции положительным давлением (ПАП-прибор). Одним из наиболее существенных считается требование о проведении калибровки перед началом исследования. Оно фигурировало уже в AASM 2.0, в AASM 3.0 изменений в данном аспекте не произошло.

Классификация стадий сна

В руководстве R&K предусматривалось разделение сна на пять стадий (в отечественной практике выделяют две фазы сна – фазу БС и фазу медленного сна (МС)): N1, N2, N3 и N4 и БС, отличающихся друг от друга электрофизиологическими характеристиками. В AASM 1.0 N3 и N4 были объединены в стадию N3. В последующих рекомендациях это разделение на четыре стадии сохранялось.

В AASM 2.2 появилось четкое разграничение возраста и правил обработки записи ПСГ у детей. Предусмотрены разные правила для возраста до двух месяцев и более двух месяцев. Кроме того, в AASM 2.2 и AASM 3.0 добавлена таблица с описанием сроков возникновения  различных ритмов ЭЭГ. Для детей в возрасте до двух месяцев применяется иное правило стадирования: выделяют БС, МС, бодрствование (W) и транзиторную фазу (T). Последняя устанавливается, если на эпохе присутствуют признаки сразу всех стадий сна (БС и МС).

События во время сна

В классификации R&K предусматривался только подсчет активаций и времени движений. При этом для записи полноценной ПСГ достаточно было регистрировать двухканальную ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ мышц подбородка. В отличие от этой классификации в AASM 1.0 были сформулированы требования к подсчету следующих событий, возникающих во время сна: кардиальные события (по данным ЭКГ), двигательные события (ЭМГ скелетных мышц) и дыхательные события для взрослых и детей (на основании информации, получаемой с дыхательных датчиков).

Раздел о подсчете событий начинается с рекомендаций об установке датчиков ЭКГ и событий, связанных с сердечной деятельностью. Если AASM 1.0 и AASM 2.0 в этом отношении не отличаются, то в AASM 3.0 появилась рекомендация об опциональной установке датчиков ЭКГ в случае, если при стандартном расположении не удалось получить качественный сигнал. Среди значительных изменений следует отметить расширение показаний, которые необходимо учитывать при расшифровке ЭКГ: в соответствии с AASM 3.0, врач должен определять атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) и распознавать локализацию эктопического очага аритмии (при наличии). Эти требования обусловлены высокой коморбидностью СОАС с нарушениями ритма [8].

В AASM 1.0 впервые появились рекомендации о подсчете периодических движений конечностей во сне, для чего необходимо регистрировать данные с датчиков ЭМГ, размещенных на передней группе мышц голени. Поводом для возникновения подобных рекомендаций послужили доказательства клинической значимости периодических движений конечностей во сне [11]. В этом же разделе впервые были указаны электрофизиологические критерии определения эпизодов бруксизма – фазическое или тоническое нарастание активности подбородочной ЭМГ с временными рамками 0,25–3 секунды не менее трех раз подряд либо стабильное повышение тонуса мышц подбородка в течение трех секунд. Для более точного подсчета эпизодов бруксизма также стало возможно устанавливать датчик непосредственно на область жевательных мышц. В версиях AASM 2.0 и AASM 3.0 появилось пояснение, определяющее расположение датчиков ЭМГ на нижних и при необходимости на верхних конечностях. Даны пояснения по расположению датчиков на поверхностном сгибателе большого пальца руки либо общем разгибателе пальцев (необходимы для определения фазической и тонической активности мышц при БС без атонии). Установка датчиков на жевательных мышцах для определения бруксизма стала обязательной. Для подтверждения расстройства с ритмичными движениями во время сна рекомендуется устанавливать датчики в области паравертебральных мышц шеи. Что касается правил подсчета движений конечностей во сне, периодических движений конечностей, чередующейся активации мышц ног, гипнагогического тремора ног, фрагментарного миоклонуса и бруксизма, изменений по сравнению с предыдущей версией рекомендаций не произошло. В AASM 3.0 несколько изменили определения: БС без атонии заменил термин «электрофизиологические характеристики при расстройстве поведения в быстром сне». Определение БС без атонии претерпело некоторые изменения: повышение амплитуды ЭМГ в AASM 3.0 учитывает двукратное увеличение по сравнению с минимальным уровнем в фазе медленного сна. В то же время в AASM 1.0 и AASM 2.0 любое повышение амплитуды рассматривалось как эпизод БС без атонии.

Указания по установке датчиков, регистрирующих дыхательные события, а также рекомендации о подсчете этих событий у взрослых впервые появились в AASM 1.0. В качестве основного датчика, рекомендованного к использованию для определения апноэ, фигурировал ороназальный термистор, а в качестве альтернативного источника сигнала – назальный датчик потока воздуха. Для регистрации гипопноэ в AASM 1.0 рекомендовалось использовать назальный датчик потока воздуха, а в качестве альтернативного источника – ороназальный термистор. Для регистрации дыхательных усилий использовали метод индуктивной плетизмографии (RIP), в качестве опционального датчика выступали ремни из поливинилденфторида (PVDF). В AASM 2.0 список альтернативных возможностей по определению апноэ и гипопноэ расширился за счет каналов RIP flow (теоретическая модель, определяющая поток воздуха через верхние дыхательные пути, рассчитывающийся на основании данных с грудного и брюшного плетизмографических датчиков) и RIP sum (оценка торакоабдоминального парадокса – несинхронных сокращений грудной и брюшной стенок во время дыхательных усилий). В AASM 2.0 этот раздел расширился – появились рекомендации о регистрации потока воздуха через верхние дыхательные пути при использовании ПАП-приборов и способов размещения датчиков храпа. AASM 3.0 были дополнены в свою очередь возможностью установки датчиков ЭМГ межреберных мышц, нацеленных на измерение дыхательных усилий. ЭМГ может использоваться вместо плетизмографических датчиков или датчика из PVDF.

В версии AASM 1.0 активации, ассоциированные с дыхательными событиями (RERA), определялись как последовательность вздохов продолжительностью не менее десяти секунд, сопровождающихся усилением дыхательных усилий или уплощением кривой назального потока воздуха, приводящего к активации в том случае, если не выполняются критерии для классификации событий как апноэ или гипопноэ. Наиболее точным методом определения RERA считалась оценка внутриэзофагеального давления. Изменения коснулись правил подсчета дыхательных событий. В правилах подсчета гипопноэ в AASM 2.0 и AASM 3.0 появились два подраздела, детально описывающих дифференцировку между гипопноэ обструктивного и центрального характера. Несколько скорректировано и определение гипопноэ по дыхательным показателям: в AASM 1.0 гипопноэ определялось при десатурации ≥ 4%, а в AASM 2.0 и AASM 3.0 этот показатель такой же, как и при апноэ (≥ 3%).

Самые значительные изменения затронули правила подсчета дыхания Чейна – Стокса (ДЧС): в AASM 1.0 ДЧС определялось как три циклических эпизода расстройства дыхания по типу центральных апноэ/гипопноэ, сопровождающихся крещендо-декрещендо паттерном, а также как сочетание этих эпизодов с пятью и более эпизодами центральных апноэ/гипопноэ в час либо когда продолжительность этих эпизодов ≥ 10 минут. В AASM 2.0 и AASM 3.0 для определения ДЧС должно случиться как минимум три цикла центральных апноэ/гипопноэ, сопровождающихся крещедо-декрещендо паттерном. При этом длительность цикла должна составлять ≥ 40 секунд, а само явление – сочетаться с пятью и более эпизодами центральных апноэ/гипопноэ в час на протяжении как минимум двух часов записи.

В отношении рекомендаций о проведении исследования и подсчете дыхательных показателей у детей начиная с AASM 1.0 определен возраст, когда подсчет дыхательных событий следует проводить по критериям для взрослых, – 13 лет и более. В данном разделе изменения коснулись технической стороны диагностического исследования: в AASM 2.6 и AASM 3.0 добавлены пункты об измерении респираторных усилий методом RIP, рекомендации об измерении дыхательного потока при использовании ПАП-приборов, установке обязательного датчика храпа. Начиная с AASM 2.0 рекомендации по определению центральных апноэ у детей расширились за счет пункта, описывающего как дополнительный критерий определения этого феномена падение частоты сердечных сокращений до 50 ударов на протяжении как минимум пяти секунд либо до 60 ударов на протяжении как минимум 15 секунд (правило действует для детей в возрасте до одного года). Ранее этот перечень состоял только из двух пунктов: эпизод центрального апноэ длится либо как минимум 20 секунд, либо равен по длине двум предшествующим циклам «вдох – выдох» и сопровождается десатурацией  ≥ 3% (в AASM 1.0 эпизод центрального апноэ мог сопровождаться пробуждением, а в AASM 2.6 данный критерий был исключен). Изменения затронули и правила подсчета гипопноэ: в AASM 1.0 гипопноэ рассматривалось как падение амплитуды на 50% или больше по сравнению с базовым уровнем, а в AASM 2.6 и AASM 3.0 этот показатель составил 30%, как у взрослых. Определения гиповентиляции и периодического дыхания у детей остались без изменений.

AASM 2.2 и последующие версии вплоть до AASM 3.0 дополнены рекомендациями о проведении домашнего исследования ПСГ и кардиореспираторного мониторинга. Их подробное описание выходит за рамки данной статьи, а различия между версиями AASM 2.2 и AASM 3.0 незначительны. Основные отличия рекомендаций о подсчете событий представлены в табл. 2, а технические требования к проведению ПСГ – в табл. 3.