Клинические аспекты классификации меланомы кожи

Ключевые мутации при меланоме кожи и точки приложения таргетных препаратов

Таблица 1. Частота встречаемости активирующих мутаций при меланоме, % [29]

Таблица 2. Характер мутаций в гене BRAF, % [29, 31 и собственные данные)

Таблица 3. Клинические аспекты генетической классификации меланомы кожи [39]

Меланома – злокачественная опухоль, возникающая из трансформированных меланоцитов. Эти пигментпродуцирующие клетки имеют нейроэктодермальное происхождение и в процессе эмбриогенеза мигрируют из нервного гребешка в эпидермис и другие сайты, включая менингеальные, слизистые оболочки и сетчатку глаза.

Несмотря на то что меланома может развиваться в любой ткани, где в норме присутствуют меланоциты,  кожная локализация остается наиболее распространенной – до 90% всех случаев заболевания [1].

Уровень заболеваемости в мире варьируется от 37 на 100 000 в Австралии до 0,2 на 100 000 в Южной и Центральной Азии. Это напрямую связано с уровнем инсоляции как ведущим фактором развития меланомы. Кроме того, имеет значение фототип кожи по Фитцпатрику, преобладающий среди населения [1].

К сожалению, в отличие от многих солидных опухолей заболеваемость меланомой растет. Так, в США, Великобритании, Швеции и Норвегии число случаев меланомы увеличилось более чем на 3% за последние несколько лет. По оценкам ряда авторов, такая тенденция сохранится по крайней мере до 2022 г. [2].

Прогноз заболевания зависит главным образом от стадии на момент постановки диагноза. При увеличении толщины опухоли по Бреслоу возрастает риск регионарных и отдаленных метастазов.

До недавнего времени приемлемо эффективной терапии для пациентов с метастатической меланомой не существовало. Фундаментальные открытия в области изучения генетических нарушений при меланоме привели к значительному увеличению продолжительности жизни больных с продвинутыми стадиями. Это делает молекулярную классификацию меланомы не только интересной с точки зрения научных изысканий, но и практически значимой при выборе индивидуализированной терапии.

Морфологическая классификация

Согласно морфологической классификации Всемирной организации здравоохранения, выделяют следующие гистологические типы первичной меланомы кожи: поверхностно распространяющуюся, узловую, меланому типа злокачественного лентиго, акрально-лентигинозную, невоидную, меланому у детей, десмопластическую, меланому, возникающую на фоне гигантского врожденного невуса, меланому, развивающуюся на фоне голубого невуса, персистирующую [3]. Среди всех подтипов наиболее распространены узловая и поверхностно распространяющаяся – до 85% всех случаев меланомы. В целом прогностической значимости между гистологическими подгруппами не отмечается, значение имеет скорее присущая каждой из них толщина опухоли [4]. Так, показатель по Бреслоу узловой меланомы выше такового поверхностно распространяющейся меланомы. В то же время прогноз злокачественного лентиго не лучше, чем у других гистотипов при их стратификации по толщине. Интересна связь морфологических особенностей строения меланомы и драйверной мутации [5]. Десмопластической меланоме присущи особенности морфологической и иммуногистохимической диагностики. Способность опухолевых клеток к пери- и интраневральному распространению обусловливает частые местные рецидивы после хирургического лечения [6].

Меланома детского возраста крайне редка, частота ее возникновения в возрасте до 15 лет около 1/1 000 000, или 1,2% всех случаев злокачественных опухолей в этой группе [7].

К акральным относят меланомы, развивающиеся на ладонях, подошвах, и подногтевые меланомы. На их долю приходится около 3% общего числа меланом. Этот тип наиболее выражен у чернокожих пациентов. Считается, что акральная локализация связана с неудовлетворительным прогнозом. Однако это скорее обусловлено не столько морфофенотипическими особенностями, сколько поздней диагностикой [8].

Злокачественное лентиго и злокачественная лентиго-меланома развиваются на коже, подвергающейся хроническому солнечному облучению, что предопределяет их преимущественную локализацию на лице, шее, голове. Кроме того, заболевания чаще наблюдаются у пациентов старшей возрастной группы [9].

Факторы, влияющие на стадию заболевания

Толщина по Бреслоу

Толщина первичной опухоли была введена как прогностический фактор Александром Бреслоу еще в 1970 г. Впоследствии ее значение было подтверждено в исследованиях [10].

Увеличение толщины означает рост метастатического риска и коррелирует со снижением выживаемости.

Установлено, что с увеличением толщины опухоли значительно уменьшается пяти- и десятилетняя выживаемость [4].

Толщину опухоли измеряют только при микроскопическом исследовании, с использованием микрометра. Измерение проводят от вершины рогового слоя или основания язвенного дефекта до самой глубокой точки инвазии опухолевых клеток. При этом не учитываются распространение вдоль придатков кожи, участки регресса и сателлиты. В тех случаях, когда проведена панч- или поверхностная шейв-биопсия, разрешается суммирование двух максимальных размеров в биопсийном и операционном материале с обязательным указанием в морфологическом заключении. Если иссечение проведено не на всю толщу образования, рекомендуется указывать толщину по Бреслоу с формулировкой «не менее».

Изъязвление

Изъязвление – второй крайне важный параметр, на основании которого Т-критерий разделяют на подгруппы «а» и «б». При многофакторном анализе установлено, что наличие изъязвления соотносится с более высоким риском развития метастазов и значительно худшим прогнозом [4]. Отмечается положительная корреляция между изъязвлением и толщиной опухоли [11].

Истинное изъязвление подразумевает комбинацию признаков: полнослойное повреждение эпидермиса (включая шиповатый слой и базальную мембрану), реактивные изменения (отложения фибрина, инфильтрация нейтрофилами, истончение или реактивная гиперплазия окружающего эпидермиса).

При оценке этого параметра важно учитывать анамнестические данные о наличии травмы или предшествующей биопсии образования.

Некоторые авторы рекомендуют указывать степень изъязвления в виде диаметра в миллиметрах или процентах к общему объему поражения. По данным C.M. Balch и соавт., пятилетняя выживаемость у пациентов с поверхностью изъязвления менее 6 мм составляет 44% (5% в группе с диаметром более 6 мм) (p < 0,001) [12].

Митотическая активность

Пролиферативная активность первичной меланомы, определяемая по митотическому индексу, – сильный и независимый прогностический фактор выживаемости [13]. Не случайно в 7-м издании Международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM (tumor, nodus, metastasis) митотический индекс первичной опухоли вошел в число обязательно определяемых показателей. Статистической проверке подверглось множество пограничных значений митотического индекса. Наибольшая корреляция с выживаемостью установлена для пограничного значения 1/мм².

Согласно базе данных по меланоме (Melanoma Staging Database) Американского объединенного онкологического комитета (American Joint Committee on Cancer, AJCC), существует выраженная корреляция между увеличением митотического индекса и снижением выживаемости (p < 0,0001). При многофакторном анализе у 10 233 пациентов с клинически локализованной меланомой митотический индекс был вторым наиболее сильным прогностическим фактором выживаемости после толщины опухоли (p < 0,0001).

Хотя меланомы толщиной до 1 мм относят к группе с хорошим прогнозом, в зависимости от вторичных характеристик (митотический индекс и изъязвление опухоли) десятилетняя выживаемость колеблется от 85 до 99%. При многофакторном анализе 4861 случая T1-меланом толщина опухоли, митотический индекс и изъязвление были наиболее сильными прогностическими факторами выживаемости. При включении в анализ этих показателей уровень инвазии по Кларку больше не имел статистической значимости. В 7-й редакции TNM показатель митотической активности используется наряду с изъязвлением для разделения тонких меланом Т1 на подгруппы «а» и «б» [14].

Митотическая активность определяется как число митозов на 1 мм², что составляет примерно четыре поля зрения при большом увеличении микроскопа. Подсчет начинают с поиска «горячего пятна», то есть участка дермы с максимальным количеством митозов. Далее последовательно доводят площадь измерения до 1 мм. Если «горячее пятно» не обнаружено, подсчет начинают с любого репрезентативного участка.

Сателлиты, транзитные метастазы

Сателлиты и транзитные метастазы представляют собой скопления в лимфатических сосудах опухолевых клеток меланомы диаметром более 0,05 мм, четко отграниченные от основного инвазивного компонента меланомы нормальной дермой или клетчаткой и расположенные на расстоянии не менее 0,3 мм от первичной опухоли. Структуры, удовлетворяющие названным критериям, расположенные на расстоянии до 2 см от опухолевого узла, относят к сателлитам, более 2 см, но расположенные до регионарных лимфатических узлов, – к транзитным метастазам. Сателлиты и/или транзитные метастазы служат фактором неблагоприятного прогноза, прежде всего за счет риска локорегионарного рецидива, и стадируются как N2c или N3 в зависимости от наличия или отсутствия поражения регионарных лимфатических узлов.

Все остальные кожные метастазы, не подпадающие под указанные критерии, относятся к отдаленным и стадируются как М1.

Факторы, влияющие на прогноз

Согласно данным AJCC, прогностические параметры обязательно отражаются в гистологическом заключении.

Уровень инвазии по Кларку

Выделяют пять анатомических уровней инвазии по Кларку в соответствии с наибольшей степенью инвазии опухолевых клеток.

Согласно AJCC7, митотическая активность по сути заменяет уровень Кларка в качестве параметра, влияющего на стадию Т1 в отсутствие изъязвления [4].

Исключение составляют случаи, когда изъязвление отсутствует и пролиферативная активность не может быть измерена. Уровень инвазии по Кларку 4 или 5 в такой ситуации позволяет отнести меланому к Т1b.

Фаза роста

Радиальная фаза роста может иметь in situ, или инвазивный компонент (так называемая микроинвазивная меланома). Основными признаками перехода в вертикальную фазу роста являются уровень инвазии по Кларку 3 и более, преобладание гнезд в дерме по сравнению с эпидермисом, отсутствие признаков «созревания», редукция лимфоцитарной инфильтрации по сравнению с фазой радиального роста, меньшая пигментация и больший атипизм клеток. Вертикальная фаза роста всегда инвазивная и имеет более высокий потенциал метастазирования [15].

Узловые меланомы не имеют фазы радиального роста [16].

Лимфоцитарная инфильтрация

По данным многочисленных исследований, наличие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов связано с более благоприятным прогнозом [17, 18]. Кроме того, выраженная лимфоцитарная инфильтрация ассоциирована с менее частым обнаружением позитивных сигнальных лимфатических узлов [19]. По степени и расположению лимфоцитарного инфильтрата в опухоли выделяют:

• brisk – лимфоциты диффузно инфильтрируют всю опухоль, разбивая ее на группы или отдельные клетки (непрерывная инфильтрация всего периферического края);
• non-brisk – лимфоциты инфильтрируют опухоль только фокально (прерывистая/неполная инфильтрация периферического края);
• absent – лимфоциты присутствуют, но не инфильтрируют опухоль (отсутствие лимфоцитарной инфильтрации).

Регрессия

При меланомах феномен регрессии встречается в шесть раз чаще, чем при других солидных опухолях [20]. Точка в споре о прогностическом значении этого параметра до сих пор не поставлена. Одни авторы регрессию в тонких меланомах связывают, как правило, с метастазированием [21], другие подобной корреляции не обнаруживают [22].

Данные последних исследований показывают, что в основе регрессии лежит активация иммунных механизмов защиты. Кроме того, наличие регрессии обусловлено уменьшением риска поражения позитивных лимфатических узлов [23].

Морфологически регрессия проявляется в виде вариабельного разрушения клеток меланомы с частичным или почти полным отсутствием опухолевых клеток в дерме, вариабельного лимфогистиоцитарного инфильтрата, фиброза в дерме, меланофагоцитоза, отека и вертикально ориентированных эктатических кровеносных сосудов [24].

Полный регресс опухоли стадируется как T0.

Лимфоваскулярная инфильтрация и нейротропизм

Лимфоваскулярная инвазия определяется наличием клеток меланомы в просвете лимфатических или кровеносных сосудов. В первичной меланоме она связана с более высоким риском метастазов в лимфатических узлах, а также сателлитов и транзитных метастазов [25], хотя это подтверждается не всеми авторами. В исследовании F. Tas и K. Erturk с участием 705 пациентов показано влияние лимфоваскулярной инвазии на безрецидивную и общую выживаемость [26].

Определение нейротропизма включает наличие клеток меланомы вокруг нервных волокон (периневральная инвазия) или внутри волокон (интраневральная инвазия). Периневральная инвазия/нейротропизм коррелирует с более высокой частотой рецидивов [27].

Изменения в 8-й редакции TNM

С 2018 г. вступит в силу 8-я редакция TNM [28].

Т (tumor)

Основные изменения коснулись разделения категории Т1 на подгруппы «а» и «б». В настоящей классификации митотическая активность больше не влияет на стадирование, однако остается важным прогностическим параметром и указывается для всех инвазивных меланом. Вместо данного параметра, наряду с изъязвлением, введен показатель по Бреслоу с пороговым значением 0,8 мм. К T1a относятся меланомы с толщиной по Бреслоу менее 0,8 мм без изъязвления, к T1b – с толщиной от 0,8 мм до 1 мм и изъязвлением независимо от толщины меланомы.

Изменения коснулись и непосредственно порядка измерения. Значение толщины рекомендовано указывать с точностью до 0,1 знака после запятой. Измерение до 0,01 мм имеет низкую воспроизводимость. Исключением может быть меланома толщиной менее 1 мм.

N (nodus)

Термины «макрометастазы» и «микрометастазы», характеризующие состояние зон регионарного лимфооттока, в новой редакции заменены на «клинически выявляемые» и «клинически недетектируемые и обнаруженные при биопсии сигнального лимфатического узла».

Метастазы, определяемые только по результатам биопсии сигнального лимфатического узла, стадируются на N1a, N2a, N3a в зависимости от количества пораженных узлов. Клинически определяемые метастазы стадируются на N1b, N2b, N3b также в зависимости от количества пораженных узлов. Особое внимание уделено сателлитам и транзитным метастазам. При их наличии имеют место стадии N1с, N2с, N3с в зависимости от статуса регионарных лимфатических узлов.

При подгрупповом анализе выживаемости пациентов со стадией III заболевания с учетом одновременно категорий Т и N выделена новая подгруппа IIID (T4bN3a/b/cM0) с самым неблагоприятным прогнозом.

M (metastasis)

При определении М-критерия значение имеют локализация отдаленных метастазов и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

M1a – поражение кожи и мягких тканей, включая мышцы, M1b – поражение легких, M1c – поражение других висцеральных органов, кроме центральной нервной системы (ЦНС).

В новой редакции в отдельную группу M1d выделены пациенты с метастатическим поражением ЦНС как самую прогностически неблагоприятную. Уровень ЛДГ указывается и влияет на субкатегории при любом анатомическом сайте метастатического поражения M1a/b/c/d (0/I).

Молекулярно-генетическая классификация меланомы кожи

Современный уровень знаний в области молекулярной биологии меланомы и связанные с этим успехи таргетной терапии диктуют необходимость разделения меланомы кожи на молекулярно-генетические подтипы.

С практической точки зрения целесообразно выделять меланому кожи с мутациями BRAF V600, RAS и KIT. Данные мутации определяют активацию MAP-киназного каскада, отвечающего за пролиферацию и прогрессию клеточного цикла, и лежат в основе современной таргетной терапии (рисунок). Частота встречаемости различных мутаций зависит от локализации меланомы и характера ультрафиолетового воздействия (табл. 1) [29].

Мутации в гене BRAF являются наиболее частыми активирующими мутациями у пациентов с меланомой кожи (более 50%) и могут обнаруживаться как в первичном очаге, так и в метастазах [29, 30]. По данным Российской скрининговой программы, мутация BRAF встречается с частотой 60,6% (627 мутаций из 1035 исследований), чаще у молодых пациентов (до 50 лет – 72,9%, старше 50 лет – 57,1%; p = 0,00003). В возрастной группе 30–39 лет частота мутации BRAF достигает 81% [31]. Подавляющее большинство мутаций в гене BRAF определяются в кодоне V600 (табл. 2) [29]. Это, с одной стороны, существенно облегчает диагностику, с другой – предопределяет сходные конформационные изменения белка, приводящие к активации сигнального каскада, и позволяет разработать единый подход к таргетной терапии. В исследовании BRIM3 отмечалась сопоставимая эффективность таргетной терапии при мутациях BRAF V600E/K [32]. Эффективность ингибиторов BRAF при других типах мутаций требует дальнейшего изучения ввиду незначительного числа наблюдений. Оптимальной стратегией таргетной терапии меланомы кожи при наличии мутаций BRAF V600E/K на сегодняшний день считается комбинация ингибиторов BRAF и MEK (дабрафениб + траметиниб или вемурафениб + кобиметиниб) [33, 34].

Мутация в гене NRAS является второй по частоте у пациентов с меланомой кожи и составляет от 10 до 20% в зависимости от локализации и уровня инсоляции (табл. 1) [29]. Данная мутация также характеризуется наличием «горячих точек» (hot-spot) (85% мутаций локализуются в 61-м кодоне, еще 15% – в 12-м и 13-м кодонах) и сопряжена с агрессивным течением и неудовлетворительным прогнозом [35]. Основными стратегиями таргетной терапии при мутациях NRAS являются использование ингибиторов MEK (биниметиниб, NEMO trial) [36] и комбинаций ингибиторов MEK и CDK4 (биниметиниб + рибоциклиб) [37], однако эти подходы нуждаются в дальнейшем изучении.

Мутация в гене рецепторной тирозинкиназы c-KIT может играть ключевую роль в патогенезе до 20% меланом слизистой локализации и до 15% – акральной [29]. До 73% мутаций составляют пять hot-spot-мутаций в кодонах 6, 11, 13, 17 и 18, и частота объективного ответа на ингибиторы с-KIT (иматиниб, нилотиниб) может достигать 16–29% [38].

Наиболее фундаментальной является генетическая классификация меланомы кожи, разработанная коллективом авторов в рамках Cancer Genom Atlas Network (TCGA) [39]. На основании полногеномного изучения ДНК и экспрессионного анализа РНК, микро-РНК и протеинов 333 опухолевых образцов меланомы от 331 пациента (67 первичных и 266 метастатических меланом) было выделено четыре генетических подтипа в зависимости от ведущих повреждений генома: BRAF-мутированная, RAS-мутированная, NF1-мутированная и трижды негативная (triple-wild-type) меланома. Интересно, что мутационная нагрузка при меланоме выше, чем при других типах опухолей, изученных ранее по программе TCGA. До 76% мутаций в первичных меланомах и 84% мутаций в метастатических меланомах связаны с ультрафиолетовым воздействием.

BRAF-подтип считается самым распространенным (52%) и характеризуется hot-spot-мутациями в гене BRAF (V600E, V600K, V600R, K601) и более молодым возрастом пациентов.

Второй по распространенности RAS-подтип (28%) характеризуется hot-spot-мутациями (Q61, G12, G13) и гиперэкспрессией AKT3-сигналинга.

Для NF1-подтипа (14%) свойственны мутации в гене нейрофиброматоза 1-го типа и альтернативные (not-hot-spot) мутации в гене BRAF. Большая часть мутаций NF1 относится к  мутациям «потери функции» (loss-of-function) и приводит к альтернативной активации MAP-киназного каскада. Для данного подтипа характерны более старший возраст пациентов и большая мутационная нагрузка.

Triple-wild-type – самый редкий подтип (6%). При таком подтипе имеют место мутации и амплификации гена KIT, PDGFRa, VEGFR1, GNA11 и GNAQ. Данный подтип имеет низкие показатели сигнатур, ассоциированных с ультрафиолетовой компонентой (30% против > 90% для остальных трех типов), и высокую частоту изменения копийности генов и сложных комплексных перестроек.

Следует отметить, что частота гиперэкспрессии иммунных сигнатур и лимфоидной инфильтрации сопоставима при всех генетических подтипах и служит основным благоприятным прогностическим фактором.

Клиническое значение генетической классификации меланомы кожи отражено в табл. 3 [39].