Клинические варианты течения урогенитального хламидиоза у девочек в препубертатном периоде

Рисунок. Алгоритм лечения урогенитального хламидиоза у девочек-virgo, используемый в практике детского гинеколога

Важность рассматриваемой проблемы определяется частым нарушением репродуктивной функции в виде трубного бесплодия, эктопической беременности, невынашивания беременности у женщин, инфицированных хламидиями. Своевременная диагностика и адекватное лечение хламидийной инфекции в детстве являются мерами профилактики репродуктивных потерь в будущем.

Цель исследования – уточнить клиническое течение урогенитального хламидиоза у девочек в препубертатном периоде и оценить эффективность проводимой антихламидийной терапии.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 190 девочек-virgo в возрасте от 8 до 12 лет, не имевших менархе. В зависимости от клинических проявлений хламидийной инфекции наблюдаемые были разделены на три группы: группа 1 – 47 человек, 2 – 103 ребенка, 3 – 40 детей. Кроме этого, были обследованы 170 ближайших родственников юных пациенток.

Санация больных, инфицированных урогенитальным хламидиозом, складывалась из специфического антихламидийного лечения, терапии соматической патологии, нормализации дисбактериоза кишечника.

Несмотря на широкий спектр противохламидийных препаратов, в своей работе в качестве базисного этиотропного средства мы избрали препарат, содержащий азитромицин (Зитролид или Хемомицин). Указанное лекарственное вещество имеет уникальные фармакокинетические характеристики: продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления и достигать высокой концентрации в тканях, а также возможность свободно проникать внутрь клеток.

Детям всех групп Зитролид или Хемомицин назначали по следующей схеме: в 1-й день по 10 мг/кг, со 2 по 5-й дни – 5 мг/кг, 1 раз в день за 1 час до или через 2 часа после еды.

Пациентки группы 1 одновременно с противохламидийным антибиотиком получали препарат Виферон, который состоит из рекомбинантного интерферона альфа-2b, токоферола ацетата, аскорбиновой кислоты и обладает интерферонстабилизирующим, иммуномодулирующим и антиоксидантным действием. Виферон назначали по 500 000 МЕ per rectum 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом в течение 10 дней. Далее по 2 свечи в сутки 3 дня в неделю через день в течение 1 месяца.

Местное лечение для детей групп 1 и 2 включало применение Гексикон геля, обладающего антихламидийной активностью для обработки наружных половых органов (2 раза в день, 10 дней), а также проведение ультрафиолетового облучения (УФО) области наружных половых органов по 0,5-1,0 биодозе в количестве 5-6 процедур.

На фоне антибиотикотерапии считаем необходимым назначение гепатопротекторов растительного происхождения. В проведенном исследовании для этой цели использовался препарат Хофитол, который назначался по 1 табл. 3 раза в день в течение 2 недель. В состав этого препарата входит вытяжка из водного экстракта сока свежих листьев артишока. Биологически активными компонентами Хофитола являются кофеоловая, хинная и аскорбиновая кислоты, флавоноиды, секвитерпенлатон, инулин, витамины группы В и ряд важных микроэлементов. Хофитол обладает антиоксидантным действием, защищает печеночные клетки, стабилизирует мембраны гепатоцитов, стимулирует антиоксидантную функцию печени, улучшает углеводный и жировой обмен (Vidal, 2007).

После приема антибиотика проводилась профилактика развития дисбактериоза кишечника препаратами Бифидумбактерин, Бификол или Ацилакт в течение 10 дней.

Верификация инфекционного агента во всех наблюдениях проводилась с помощью полимеразноцепной реакции (ПЦР). В некоторых случаях, помимо ПЦР-диагностики, осуществляли прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ), т.е. проводили обнаружение хламидийных антигенов с помощью реагирующих с ними моноклональных антител, которые окрашивали иммунофлюоресцирующими красителями. Материалом исследования для обнаружения хламидий являлся соскоб из уретры и цервикального канала. Для исключения трихомониаза, гонореи, кандидоза проводилось бактериоскопическое исследование влагалищного мазка, а с помощью ПЦР-диагностики исключалась микоплазменная инфекция. У всех юных пациенток выполнялись ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и вагиноскопия.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с помощью прикладных программ Statgraphics 3.0, Microsoft Excel 5.0.

Результаты исследования и их обсуждение

По нашим наблюдениям, общая распространенность данной моноинфекции в структуре вульвовагинитов у девочек препубертатного возраста, не живущих половой жизнью, составляет 10,3%.

Ввиду того, что хламидии персистируют среди взрослого и детского населения, мы провели исследование по выявлению возможности и частоты поражения данным микроорганизмом ближайшего окружения ребенка.

Для этого в 100 семьях болеющих детей были обследованы другие члены семьи. Из них, кроме девочки, хламидийную инфекцию находили в 18 семьях у родителей, в 11 наблюдениях – у братьев и сестер и в 44 семьях одновременно болели все члены семьи. В целом распространенность данной инфекции в семьях составила 73%.

При изучении эпидемиологии инфекционных заболеваний у детей некоторыми авторами указывается, что частота и распространенность рассматриваемой инфекции находится в прямой зависимости от материального благополучия, образовательного и культурного уровней, жилищно-бытовых условий юной пациентки. Нами установлено, что детей из неполных семей (мать + ребенок) было 15%, семей с повторным браком – 22%, девочек из социально неблагополучных семей было 11%. Доход ниже прожиточного уровня на одного члена семьи отмечался в 89% наблюдениях. Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия выявлены у 23% девочек. Тем не менее их родители имели высшее образование в 52% наблюдений.

Неблагоприятные факторы в акушерском анамнезе матерей (преждевременный разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток, послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания) и ранних периодах жизни девочки (недоношенность, развитие конъюнктивита) встречались в 56,8% случаях.

Наши наблюдения показали, что урогенитальная хламидийная инфекция у девочек-virgo препубертатного периода клинически может выражаться в виде:

• вульвовагинита, протекающего на фоне выраженных общесоматических симптомов заболевания;
• манифестного вульвовагинита без явных соматических проявлений;
• латентно протекающего вульвовагинита без соматических проявлений и с минимальной местной симптоматикой.

Дети (47 человек – группа 1) с первой формой проявления хламидийной инфекции имели ярко выраженный вульвовагинит в сочетании с экстрагенитальной локализацией процесса (конъюнктивит, цистит). При вагиноскопии определялась выраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, в некоторых наблюдениях отмечались слизистые выделения из цервикального канала.

Вторая форма (вялотекущего хламидийного вульвовагинита) была наиболее многочисленной и наблюдалась у 103 детей (группа 2). В клинической картине отмечались изменения только со стороны наружных половых органов (гиперемия вульвы, выделения из влагалища, у некоторых обследованных зуд вульвы). При вагиноскопии определялась умеренная гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Третья клиническая форма – латентно протекающий генитальный хламидиоз (40 детей – группа 3). Девочки обследовались по поводу семейного хламидиоза у матери и/или отца (31ребенок), или братьев и сестер (9 детей). Несмотря на отсутствие жалоб, у них отмечались незначительные местные проявления в виде легкой гиперемии вульвы.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проведено детям всех групп. Размеры внутренних половых органов соответствовали возрастным нормам, патологических изменений в органах малого таза не наблюдалось.

У детей из группы 1 в процессе проводимой терапии отмечено полное исчезновение клинической картины заболевания в первые 3-5 дней. Проведенное исследование на хламидии всех детей через 1 месяц показало отрицательный результат в 95,7% наблюдений. Остальные продолжили применение Виферона, и через 1,5 месяца мы констатировали негативные реакции ПЦР и ПИФ.

Следует отметить, что до назначения противохламидийной терапии при бактериологическом исследовании у 8 детей этой группы были выявлены нарушения микробиоценоза кишечника. Выявленные изменения потребовали применения пробиотиков в течение более продолжительного периода времени, в среднем в течение 1 месяца. Исчезновение дисбактериоза произошло у всех детей.

Положительная динамика клинических изменений у детей группы 2 с местными, без общесоматических, симптомами заболевания под влиянием проводимой терапии также была быстрой (на 4-5 день). В контрольных исследованиях, проводимых через месяц после лечения, хламидии не обнаруживались у 91,3% детей, а у остальных находили длительное время единичные измененные хламидии (L-формы), которые исчезали только к концу 2-3 месяца на фоне иммунотерапии, в качестве которой использовали Виферон по 2 свечи (по 500 000 МЕ) в сутки 3 дня в неделю через день в течение 1-2 месяцев.

Дети группы 3 (с латентным течением хламидиоза) принимали только Зитролид или Хемомицин 5 дней в вышеуказанных суточных дозах. Оказалось, что через 1-1,5 месяца после контрольного исследования материала у всех девочек хламидии отсутствовали.

Амбулаторное лечение урогенитального хламидиоза нами осуществлялось при диспансерном наблюдении за инфицированными детьми с учетом семейного фактора. Для исключения реинфицирования ребенка хламидийной инфекцией мы проводили рекомендательные беседы о необходимости одновременного обследования и лечения хламидиоза в отношении всех больных членов семьи в поликлинических условиях, а также о строгом соблюдении правил личной гигиены.

Безусловно, что при наличии других интеркуррентных заболеваний, очагов инфекции, энтеробиоза дети обследовались и дополнительно лечились у врачей других специальностей.

Лабораторный контроль за качеством лечения нами осуществлялся ежемесячно первые 3 месяца, затем при диспансерном наблюдении через 6 и 12 месяцев.

Заключение

Проведенное исследование позволило сформулировать следующие выводы.

1. Частота урогенитального хламидиоза у девочек при воспалительных поражениях наружных половых органов составляет 10,3%.
2. Клинические проявления урогенитального хламидиоза у девочек-virgo препубертатного возраста могут выражаться в виде:  вульвовагинита, протекающего на фоне выраженных общесоматических симптомов заболевания;  манифестного вульвовагинита без соматических проявлений;  латентно протекающего вульвовагинита без соматических проявлений и с минимальной местной симптоматикой.
3. Комплексное лечение урогенитального хламидиоза у детей с использованием препарата, содержащего азитромицин (Зитролид, Хемомицин), Виферона и местной противохламидийной терапии обеспечивают высокую эффективность в эрадикации возбудителя.
4. При диспансерном наблюдении за детьми с урогенитальным хламидиозом необходимо обследовать членов их семей и в случае выявления хламидий осуществлять одновременное их лечение.

Таким образом, своевременная диагностика урогенитального хламидиоза у девочек, рекомендуемый метод лечения (см. рисунок) и диспансерное наблюдение позволяют эффективно санировать детей и реально предупреждать у них нарушения репродуктивной функции.